中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南培訓(xùn)課件

中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南9/18/20242中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南主要內(nèi)容CAP的定義和診斷1CAP病原學(xué)診斷3CAP抗感染治療4CAP輔助治療5CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)6CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)和重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)29/18/20243中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南適用范圍：年齡18周歲及以上非免疫缺陷的患者

中華醫(yī)學(xué)會中華結(jié)核和呼吸雜志2016，39（4）：1-279/18/20244中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南9/18/20245中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南

CAP定義和診斷定義：CAP是指在醫(yī)院外患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。9/18/20246中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南成人CAP發(fā)病率和病死率我國目前僅有CAP年齡構(gòu)成比的研究，尚缺乏成人CAP發(fā)病率和病死率的數(shù)據(jù)。2013年一項(xiàng)國內(nèi)研究結(jié)果顯示：16585例住院的CAP患者中≦5歲（37.3%）和＞65歲（28.7%）人群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于26-45歲青壯年（9.2%）。劉慧、肖新才、陸劍云等，2009-2012年廣州市社區(qū)獲得性肺炎流行特征和病原學(xué)研究.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2013,47（12）1089-10949/18/20247中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南CAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1、社區(qū)發(fā)病。2、肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血；（2）發(fā)熱；（3）肺實(shí)變體征和/或聞及濕性啰音；（4）外周血白細(xì)胞＞10×109/L或＜4×109/L,伴或不伴細(xì)胞核左移。3、胸部影像學(xué)檢查提示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實(shí)變影、磨玻璃樣影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液?！靶?、熱、實(shí)、白、斑”符合1、3及2中任何一項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤，非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。9/18/20248中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南成人CAP的病原學(xué)特點(diǎn)1、肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP的重要致病原2、高齡或有基礎(chǔ)疾病患者，肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等G-更加常見。3、其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯桿菌及金黃色葡萄球菌。4、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌少見。5、我國社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎僅有兒童和青少年的少量病例報道。6、我國成人CAP病毒檢出率為15%-34.9%9/18/20249中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南成人CAP耐藥情況1、肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率高（2003-2005年兩項(xiàng)多中心調(diào)查結(jié)果：我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率為63.2%-75.4%）2、肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率高（對紅霉素的耐藥率達(dá)58.9%-71.7%；阿奇霉素為54.9-60.4））但對多西環(huán)素/米諾環(huán)素、喹諾酮類敏感與歐美國家相比有兩大特點(diǎn)：9/18/202410中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南9/18/202411中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南CAP的診治思路1、判斷CAP診斷是否成立2、評估CAP病情的嚴(yán)重程度，選擇治療場所3、

推斷CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險4、合理安排病原學(xué)檢查，及時啟動經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療5、動態(tài)評估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的效果，初始治療失敗時查找原因并及時調(diào)整治療方案6、治療后隨訪，并進(jìn)行健康宣教。9/18/202412中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南CAP病情嚴(yán)重程度評價CAP嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)各具特點(diǎn)（表3），可作為輔助評價工具，為臨床診治提供幫助，但醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)做出作出判斷，動態(tài)觀察病情變化（ⅡA）。CURB-65、CRB-65（C：意識障礙，U：尿素氮，R：呼吸，B：血壓，65：年齡）；肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumoniaseverityIndex,PSI）評分低估流感病毒肺炎的死亡風(fēng)險和嚴(yán)重程度，而氧合指數(shù)結(jié)合外周血淋巴細(xì)胞絕對值減低預(yù)測流感病毒肺炎死亡風(fēng)險優(yōu)于CURB-65和PSI（ⅡB）。9/18/202413中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南成人CAP的病原學(xué)特點(diǎn)??9/18/202414中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南CAP住院標(biāo)準(zhǔn)建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)，評分0~1分：原則上門診治療即可；2分：建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療；3~5分：應(yīng)住院治療（ⅠA）。但任何評分系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能及治療依從性等綜合判斷（ⅡB）。9/18/202415中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；（2）膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸頻率≥30次／min;（2）氧合指數(shù)≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（3）多肺葉浸潤；（4）意識障礙和（或）定向障礙；（5）血尿素氮≥7.14mmol/L；（6）收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。

9/18/202416中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時收住ICU治療（ⅡA）。9/18/202417中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南CAP病原學(xué)診斷1.除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查（ⅢB）。

2．住院CAP患者（包括需要急診留觀的患者）通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查，病原學(xué)檢查項(xiàng)目的選擇應(yīng)綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、臨床特點(diǎn)、病情嚴(yán)重程度以及先期的抗感染治療情況等。當(dāng)經(jīng)驗(yàn)抗性感染療效不佳需要進(jìn)行調(diào)整時，合理的病原學(xué)檢查尤其重要（ⅠA）。

9/18/202418中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性地適用于以下患者

（1）肺炎合并胸腔積液，尤其是與肺部感染病灶同側(cè)的胸腔積液，可通過胸腔穿刺抽液行胸水病原學(xué)檢查；

（2）接受機(jī)械通氣治療的患者，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本（包括ETA、BALF、PSB等）進(jìn)行病原學(xué)檢查；

（3）經(jīng)驗(yàn)性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者，采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本（包括ETA、BALF、PSB等）或通過經(jīng)皮肺穿刺活檢留取組織學(xué)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查；

（4）積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變（如腫瘤、血管炎、間質(zhì)病等）鑒別診斷者（ⅢB）。9/18/202420中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療1．首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用，以改善療效，降低病死率，縮短住院時間。但需要注意的是，正確診斷是前提，不能為了追求“早”而忽略必要的鑒別診斷（ⅡB）。2．對于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物治療。建議口服阿莫西林或阿莫西林／克拉維酸治療（ⅠB）；青年無基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素／米諾環(huán)素（ⅢB）；我國肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酚類藥物耐藥率高，在耐藥率較低地區(qū)可用于經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（ⅡB）；呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率較高地區(qū)或藥物過敏／不耐受患者的替代治療（ⅡB）。9/18/202421中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南成人CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療3．對于需要住院的CAP患者，推薦單用β-內(nèi)酞胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素／大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類（ⅡB）。但與聯(lián)合用藥相比，呼吸喹諾酮類單藥治療不良反應(yīng)少，且不需要皮試。

4．對于需要入住ICU的無基礎(chǔ)病青壯年重癥CAP患者，推薦青霉素類／酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酷類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，而老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦聯(lián)合用藥（ⅡB）。9/18/202422中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南成人CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療5．對有誤吸風(fēng)險的CAP患者應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等（ⅡA）。6．年齡≥65歲或有基礎(chǔ)疾?。ㄈ绯溲孕牧λソ?、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）的住院CAP患者，要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能。此類患者應(yīng)進(jìn)一步評估產(chǎn)ESBL（超廣譜β-內(nèi)酞胺酶）菌感染風(fēng)險（有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復(fù)或長期住院史、留置植入物以及腎臟替代治療等），高風(fēng)險患者經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等（ⅡB）。9/18/202423中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南成人CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療7．在流感流行季節(jié)，對懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進(jìn)行流感病毒抗原或者核酸檢查，并應(yīng)積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑抗病毒治療，不必等待流感病原檢查結(jié)果，即使發(fā)病時間超過48h也推薦應(yīng)用（ⅠA）流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細(xì)菌感染的可能，其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見（ⅡA）。

9/18/202424中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南抗感染治療的療程1、抗感染治療一般可于熱退2~3d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。2、通常輕、中度CAP患者療程5~7d，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長抗感染療程。3、非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程延長至10~14d。4、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長至14-21d（ⅠB）。9/18/202425中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南成人CAP目標(biāo)性抗感染治療一旦獲得CAP病原學(xué)結(jié)果，就可以參考體外藥敏結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)性治療。9/18/202426中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南CAP的輔助治療CAP是感染性疾病的最主要死因，除了針對病原體的抗感染治療外，在中、重癥患者補(bǔ)液、保持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持以及物理治療等輔助治療對CAP患者也是必要的（IIB）；合并低血壓的CAP患者早期液體復(fù)蘇是降低嚴(yán)重CAP病死率的重要措施（IIB）；低氧血癥患者的氧療和輔助通氣也是改善患者預(yù)后的重要治療手段，此外，霧化、體位引流、胸部物理治療等也被用于CAP的治療（IIB)；重癥CAP的輔助藥物還包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射丙種球蛋白（IVIG)、他汀類藥物，但到目前為止無確切證據(jù)證明其有效性（IIB)。9/18/202427中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南CAP治療后評價和處理、出院大多數(shù)CAP患者在初始治療后72小時臨床癥狀改善，但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀。應(yīng)在初始治療后72小時對病情進(jìn)行評價，部分患者對治療的反應(yīng)相對較慢，只要臨床表現(xiàn)無惡化，可繼續(xù)觀察，不必急于更換抗感染藥物（IA)。9/18/202428中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南初始治療后評價的內(nèi)容1、臨床表現(xiàn)：包括呼吸道及全身癥狀、體征（IIIA);2、生命體征：一般情況，意識，體溫、呼吸、心率、血壓等3、一般實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、C反應(yīng)蛋白、PCT等指標(biāo)。建議住院患者72小時后重復(fù)C反應(yīng)蛋白、PCT和血常規(guī)檢查，有助于區(qū)分治療失敗和治療反應(yīng)慢的患者，重癥患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測（（IIB)4、微生物學(xué)指標(biāo)：可重復(fù)進(jìn)行常規(guī)微生物學(xué)檢查，積極獲取病原學(xué)證據(jù)（IIB）5、胸部影像學(xué)：臨床癥狀明顯改善的患者不推薦常規(guī)復(fù)查胸部影像；癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時，應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT確定肺部病灶變化（IA）。9/18/202429中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南初始治療有效的定義及處理定義：經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定，可以認(rèn)定為初始治療有效。臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：（符合以下所有5條)1、體溫≤37.8℃；2、心率≤100次/分；3、呼吸頻率≤24次/分；4、舒張壓≥90mmHg;5、氧飽和度≥90%（或者動脈氧分壓≥60mmHg,吸空氣條件下）9/18/202430中國成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南初始治療有效的處理1、經(jīng)初始治療后，癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療（IA);2、對達(dá)