個人劑量監(jiān)測委托協(xié)議書

個人劑量監(jiān)測委托書委托方：承檢方：南昌市疾病預防控制中心通訊地址：通訊地址：南昌市紅谷灘麗景路833號郵編：郵編：330038聯(lián)系人：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：6362506傳真：傳真：6363837郵箱：郵箱：zfk@根據(jù)衛(wèi)生部第46號令《放射診療管理規(guī)定》第四章第二十二條放射診療工作人員應當按照有關規(guī)定配戴個人劑量計的要求。承檢方受委托方委托，承擔委托方共計位放射工作人員的個人劑量監(jiān)測，監(jiān)測周期壹年，自年月日起至年月日止。為規(guī)范監(jiān)測工作，確保監(jiān)測質量，維護放射工作人員安全，雙方特約定如下：監(jiān)測開始前委托方應按照附件要求，向承檢方提供放射工作人員信息。監(jiān)測過程中如果出現(xiàn)被監(jiān)測人員工作崗位變動，委托方應及時將相關信息以書面形式報告承檢方。監(jiān)測類型：本監(jiān)測為常規(guī)Hp(10)個人劑量當量監(jiān)測。佩帶要求：受檢者應將劑量計佩帶在左胸前，并確保個人劑量計的完好無損。送檢方式：全年共分四個監(jiān)測周期，每個周期為3個月，一年為一評價周期。由受檢單位自行送檢，逾期未能送檢者我單位將不予以出具該周期的監(jiān)測報告。報告方式：每一監(jiān)測周期結束后，我單位將出具《職業(yè)外照射個人監(jiān)測結果通知單》，全年監(jiān)測結束后，我單位將根據(jù)每一周期監(jiān)測結果編制年度監(jiān)測報告。通知單及年度監(jiān)測報告由受檢單位自行領取，并由受檢單位及時將受檢者的劑量監(jiān)測情況告知受檢者本人。檢測費用：200元/年·人。委托方只對委托項目中所檢測樣本的檢測結果負責，并保證檢測結果的真實性。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。委托方：（蓋章）承檢方：（蓋章）委托方代表：承檢方代表：日期：日期：附表：（參照用表）放射工作人員信息表單位：（蓋章）序號個人劑量盒編號姓名性別職業(yè)照射種類代碼在崗位工種從事放射工作時間身份證號碼雇傭性質123456789101112131415職業(yè)照射種類代碼：照射源職業(yè)分類及其代號1核燃料循環(huán)鈾礦開采1A鈾礦水冶1B鈾的濃縮和轉化1C燃料制造1D反應堆運行1E燃料后處理1F核燃料循環(huán)研究1G2醫(yī)學應用診斷放射學2A牙科放射學2B核醫(yī)學2C放射治療2D介入放射學2E其它2F3工業(yè)應用工業(yè)輻照3A工業(yè)探傷3B發(fā)光涂料工業(yè)3C放射性同位素生產3D測井3E加速器運行3F其它3G4天然源民用航空4A煤礦開采4B其它礦藏開采4C石油和天然氣工業(yè)4D礦物和礦石處理4E其它4F5其它教育5A獸醫(yī)學5B科學研究5C其它5D填表須知：1、職業(yè)照射種類代碼按上表中的內容選項2、在崗位工種：根據(jù)代碼中的工種選項，如診斷放射學2A（X射線診斷、X-CT、乳腺攝影）放射治療2D（籽粒植入、遠距治療、近距治療