上消化道大出血課件

上消化道出大出血的處理上消化道大出血上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ｍｌ或循環(huán)血容量的２０％，是常見的急癥。

病死率8%~13.7%

嘔血、黑便

急性失血所致的表現(xiàn)

頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低初診確診急診內(nèi)鏡、選擇性腹腔動脈造影和放射性核素,９９ｍ锝（９９ｍＴｃ）腹部掃描，對出血部位和病因一般能迅速作出診斷上消化道大出血1上消化道大量出血的病因常見有：消化性潰瘍急性胃粘膜損害食管胃底靜脈曲張胃癌出血的嚴重程度分級輕度<500基本正常正常無變化無或頭昏中度500~1000下降>10070~100暈厥、口渴、少尿重度>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊失血量(ml)血壓脈搏血紅蛋白癥狀上消化道惡性疾病無病變，

Mallory-Weiss綜合征內(nèi)鏡診斷心力衰竭、缺血性心臟病和其它重要伴發(fā)病無伴發(fā)病低血壓?心動過速?無休克*休克≥8060－79<60年齡3210評分變量上消化道血液潴流，粘附血凝塊，血管顯露或噴血無或有黑斑內(nèi)鏡下出血征象肝衰竭、腎衰竭和腫瘤播散潰瘍等其他病變中華內(nèi)科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）.中華內(nèi)科雜志2005；44急性上消化道出血RockaII評分>5分：高危年齡>60歲收縮壓<90mmHgHb<10g/dl合并其他疾病內(nèi)鏡下有下列發(fā)現(xiàn)

活動性出血血管裸露血凝塊附著出血的高危因素評估Uppergastrointestinalbleeding.Ceciltextbookofmedicine.22rd.2006上消化道出血高危狀態(tài)的處理First

ofthefirst，建立靜脈通路，補充血容量選擇較粗靜脈快速建立靜脈通道根據(jù)失血量在短時間內(nèi)輸入足量液體對高齡伴心肺腎疾病者防止急性肺水腫必要時中心靜脈壓監(jiān)測指導液體輸入量同時進行:

抽血化驗

配血血容量補足的證據(jù)意識恢復四肢末端由濕冷、青紫轉為溫暖、紅潤肛溫與皮溫差減小(1℃)脈搏由快弱轉為正常有力收縮壓接近正常,脈壓差大于30mmHg尿量多于30ml/h中心靜脈壓恢復正常輸血指征收縮壓<90mm/Hg或較基礎收縮壓降低幅度>30mm/Hg血紅蛋白<50~70g/L，Hct<25％心率增快(>120次／分)立即給予抑酸和止血藥物止血藥物(止血敏/止血芳酸)確切效果未能證實維生素K1對有凝血功能障礙者有一定效果冷去甲腎上腺素溶液分次口服或胃管灌注

(去甲腎8mg，加入冰NS100~200m1)出血不明確時可選用生長抑素制酸就是止血PPI的作用

部分恢復血小板聚集功能使凝血反應得以進行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固療效抑制胃酸使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上不同抑酸劑的作用機理丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPH+K+壁細胞PPI上消化道大出血1質子泵抑制劑(PPIs)N

HOCH3OCH2OCH3NNOSN

HOCH3NNOSOCH3OCH2CF3N

HNNOSCH3OCH3OCH3CH3H3CN

HNNOS埃索美拉唑Esomeprazol奧美拉唑Omeprazol

蘭索拉唑 Lansoprazol泮托拉唑Pantoprazol雷貝拉唑Rabeprazol制酸就是止血對中高危（Rockall評分≥3分）上消化道出血推薦使用靜脈大劑量PPI治療（PPI首劑負荷劑量80mg靜脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)72小時）李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治.中華內(nèi)科雜志.2005；44大劑量PPI的作用大劑量PPI減少術后再出血比例JamesLau,JosephSung,SydneyChungNEnglJMed2000;343:310-6PPI80mgbolus+8mg/hrX72hrs(n=120)大劑量PPI的作用JamesLau,JosephSung,SydneyChungNEnglJMed2000;343:310-6大劑量PPI減少手術和死亡理論基礎：止血過程為高度pH敏感性反應pH胃蛋白酶原活性降低胃蛋白酶活性降低抑制纖維蛋白血栓溶解止血血小板聚集率增加抑酸治療上消化道出血的理論基礎

——胃pH對凝血機制的影響

pH1-4之間有兩個最適pH，

可溶解纖維蛋白血栓

pH=4時活性明顯降低

pH>6時活性完全喪失020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pH升高胃內(nèi)pH并維持＞6可抑制胃蛋白酶制酸劑應達到的效果快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持推薦應用PPI，H2RA抑酸不完全多項多中心研究證實：靜脈注射PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率PalmarKR.Guideline.Gut,2002上消化道出血患者內(nèi)鏡止血后應用潘妥洛克i.vpH監(jiān)測vanRensburgetal;1997胃內(nèi)pH值（中位數(shù)）86420時間

(小時)（80mg靜推后

8mg/hour靜脈點滴）081624324048出血停止后的后續(xù)治療PPIpo2次/日無酸無潰瘍無HP無潰瘍制酸就是止血強力抑酸血小板凝集殺菌增效上消化道大出血1PPI藥物相互作用WeidemanRAetal.HospPharm1998;33:835–840.聯(lián)合用藥和年齡:

藥物潛在相互作用的預測因素藥物相互作用的預測因素年齡疾病嚴重程度慢性疾病=聯(lián)合用藥上消化道大出血1藥物相互作用發(fā)生率差異大1-42.2–30%住院患者<5–70%門診患者荷蘭老年科門診患者人群調查544.5%可能存在藥物間相互作用25%藥物間相互作用導致藥物不良反應或療效降低1JankelCA,SpeedieSM.DICP1990;24:982–989.2JankelCA,FittermanLK.DrugSaf1993;9:51–59.3PengCCetal.JManagCarePharm2003;9:513–522.4KohlerGIetal.IntJClinPharmacolTher2000;38:504–513.5TulnerLRetal.DrugsAging2008;25:343–355.上消化道大出血1藥物相互作用的類型藥物動力學受體部位藥物濃度的改變濃度的增加或降低藥物作用的增加，減少或無變化藥效學改變藥物作用而不改變藥物濃度增加藥效降低藥效上消化道大出血1藥物相互作用的共同機制吸收陽離子相互作用結合樹脂pH調節(jié)分布蛋白質結合CNS滲透的改變代謝代謝酶的誘導劑和抑制劑排泄不同藥物管狀分泌的變化Blume,etal,2006潘妥洛克：藥物間相互作用最少PantoOmeLansoRabeEsom硝苯地平n吸收-清除ˉ

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