急診科晉升主任（副主任）護師下肢開放性骨折傷院前急救護理專題報告

急診科晉升主任（副主任）護師下肢開放性骨折傷院前急救護理6例

目的分析下肢開放性骨折傷院前急救體會，提高傷員的搶救轉(zhuǎn)運成功率。方法對某化工區(qū)發(fā)生的6例下肢開放性骨折傷患者搶救資料作回顧性分析總結(jié)。結(jié)果院前處理過程中，采取正確的現(xiàn)場和院前急救措施，積極的骨折固定、搬運，并配合心理疏導及安全轉(zhuǎn)運。本組6例下肢開放性骨折傷患者的現(xiàn)場急救與轉(zhuǎn)運成功率100％。結(jié)論快速有效的院前急救和科學安全轉(zhuǎn)運護理，對防止減少搬運引發(fā)的傷肢疼痛與并發(fā)癥的二次傷害發(fā)生率，對傷者健康體格改善和休養(yǎng)期康復有良好的意義。

下肢開放性骨折傷；院前急救；心理疏導下肢開放性骨折傷是指人們?nèi)粘９ぷ骰蛏钪?，下肢局部或全身受到外力撞擊，下肢骨骼無法承受外力的沖擊力出現(xiàn)生理性的斷裂，以生理的病理狀態(tài)化吸收外力，從而使個體組織和器官遭到一定程度破壞而引起的損傷。下肢開放性骨折傷處理：止血、包扎、固定、搬運。下肢開放性骨折傷病情多較為嚴重，合并出血量大于600毫升，可因失血過多而休克，患者開放性骨折傷加有閉合性骨折傷，院前急救團隊在現(xiàn)場檢查時，一定要高度重視隱蔽傷情，以防漏診、誤診等。閉合性損傷癥狀往往較為隱蔽，容易漏診、貽誤診療時機[1]。下肢開放性骨折傷引起的出血，必須得以積極止血，否則當出血量的增加而未達到止血效果時，傷者病情嚴重表現(xiàn)有昏迷等癥狀；有基礎疾病的傷者，會引發(fā)基礎病，無既往史的傷者也可能會引發(fā)其它器官功能的損害。急救團隊還要注意固定搬運時，動作輕巧、手法嫻熟；固定搬運操作規(guī)范，不要因搬運不當引起痛疼、出血、神經(jīng)及肌肉損傷等。急救團隊到達現(xiàn)場，確認現(xiàn)場安全，再開展搶救工作，如果不安全的現(xiàn)場，由佩戴專業(yè)防護套裝的團隊把受傷人員帶離不安全現(xiàn)場。突發(fā)性事故時如是多人受傷時，此時，要一名或幾名有優(yōu)秀經(jīng)驗的主治醫(yī)生做好現(xiàn)場指揮，最迅速的檢傷分類，然后做到：先救命后治傷；在緊急情況下可只救命不治傷。迅速判斷是否有大出血，頭、胸、腹部的致命傷。保持呼吸道暢通，維持循環(huán)穩(wěn)定，從重到輕搶救。2015年1月至2017年12月，上海某工業(yè)區(qū)醫(yī)療中心，成功轉(zhuǎn)運了6例下肢開放性骨折傷患者，現(xiàn)將事故及救治經(jīng)過報告如下。1.病例資料2015年1月至2017年12月，上海某工業(yè)區(qū)醫(yī)療中心接警六例傷者，其中，1例有嚴重組缺陷，住院期間有皮瓣移植術，術后康復良好；4例是下肢開放性粉碎性骨折傷。受傷原因分別為：四例是鏟車引發(fā)生事故，四個不同的廠區(qū)發(fā)生4例鏟車撞人事故，3傷者站在鏟車正后位，被倒行的鏟車撞倒在地，1例是鏟車前行撞到右下肢；1例高空墜落傷，從三米高左右平臺墜落右脛腓骨受傷；一例大修現(xiàn)場操作違規(guī)，機械倒下砸傷的下肢，引起的左脛腓骨開放性骨折傷。

2.急救護理

2.1快速反應上海某中心急救團隊急救反應時間平均7分鐘。接到報警電話后，接警護士問明事因、傷情、人數(shù)、地點和聯(lián)系人信息，120車前往現(xiàn)場；去現(xiàn)場途中，護士打開監(jiān)護儀，準備搶救器械等，醫(yī)生戴手套做好自我防護，因為報警電話明確表達是下肢外傷，可以看到傷口流血。電話指導：現(xiàn)場人員給傷者進行初步救治，在傷側(cè)大腿中段上止血帶，動作簡單、準確，不要挪動傷腿。

2.2急救處置急救團隊達現(xiàn)場，初步檢查后，開始急救處置。解開大腿上的止血帶，6例傷者使用的止血帶都是利用了現(xiàn)場資源，比如毛巾剪成條狀，系于大腿中段。其中有1例止血帶選擇錯誤，第一目擊者選擇了現(xiàn)場倉庫的包裝用的紅色尼龍絲。外傷搶救原則：輕、快、準、牢；先蓋后包；不要：觸摸、上藥、拔除、回納、沖洗；材料：就地取材，鐵絲、電線、繩索不能做止血帶。40—50分鐘放松一次，每次3-5分鐘，結(jié)扎止血帶的時間一般不應超過1小時。止血泵止血，直至傷口出血速度減慢可以清創(chuàng)為佳。對癥處置的包扎方法有：填塞、加壓后反折螺旋包扎。最佳包扎是敷料外面可以不滲血或少許滲血為目的。開通靜脈通道，輸平衡液500ML，積極準備抗休克治療；止血藥用立芷雪1.0KU肌注。雙夾板超關節(jié)固定。此時，患者是由站位因受傷被動成坐地位，健側(cè)下肢自由平放在地，但傷側(cè)下肢是無法自行平放，呈足底和臀部作為支點被動屈膝位。此時，傷者一側(cè)屈膝坐地下肢因張力使得畸型更明顯。清創(chuàng)、包扎、固定、搬運需要受傷下肢平直位。醫(yī)生雙膝跪于傷側(cè)，一手握緊近膝關節(jié)端，一手握緊近踝關節(jié)端，在骨折兩端對傷肢行反向牽引，近似揣直傷肢后交于一助、二助，他們分別跪于傷者的平腰位及足底位，各自雙握持大腿根部及踝部，四支手同時用力呈反向牽引式。醫(yī)生迅速傷口止血、包扎，把兩條放有軟墊的夾板向傷肢靠攏，用系帶依次綁扎骨折處近心端、骨折遠心端、大腿及足踝部，在健側(cè)打結(jié)。打結(jié)完畢醫(yī)生提示一助、二助松手準備搬運。處理傷肢時，注意患者生命體征的變化，要求要與傷者有溝通，達到互相配合。處理完成后，觸摸傷側(cè)足背動脈存在，有一人保護傷肢下，完成把傷者從地面轉(zhuǎn)移到擔架車上操作，傷者平躺后，系實車載擔架四根安全帶后，推上120車廂。要求一助平穩(wěn)適速駕駛，盡量減少顛簸。

2.3車上護理在“120”車上，持續(xù)觀察意識及生命體征變化，全程心電監(jiān)護，持續(xù)觀察患者呼吸變化，以防肺栓塞。每十五分鐘觀察一次傷肢末梢循環(huán)?，F(xiàn)場及運送途中要有心理疏導，醫(yī)護心理護理很重要，患者對突發(fā)性損傷毫無思想準備，表現(xiàn)為焦慮，恐懼，護理人員誠懇地心理疏導患者，給予他們必要的傷情分析，讓其對受傷獲得更多的了解，減少其對病情的恐懼感。使其配合相關的治療和護理，可用眼神、手勢等給予患者以鼓勵和支持[2]。

2.4急救護理效果送達最近三甲醫(yī)院骨科，6名患者傷情穩(wěn)定，生命體征在正常范圍。后期隨訪收悉，6人住院期間都不曾輸血，無并發(fā)癥。6人復位內(nèi)固定手術后，平均住院22天，出院后家庭護理、靜養(yǎng)康復，除2例傷者術后時間未到1年，余下4例皆拆除內(nèi)固定，平均時間為術后14個月。要求傷者早期恢復功能鍛煉，拆除后拄拐跛行，他們基礎生理功能略受影響，但回滿意度100%。科學的院前急救操作為院內(nèi)治療下肢開放性骨折傷提高療效，減少軟組織壞死發(fā)生率，縮短患者康復和住院時間。

3.討論下肢開放性骨折傷是突發(fā)事件，傷者院前急救科學處置措施是必須，如院前急救時處置經(jīng)驗不足，可能會給傷者帶來傷痛或更大的創(chuàng)傷，比如失血過多等。急救團隊到達前，第一目擊者救治很有必要，急救團隊行進途中對現(xiàn)場電話指導救治，既能減少傷者的痛苦達到創(chuàng)傷后的心理安慰，也能使團隊到達現(xiàn)場后能夠迅速處置。急救團隊要經(jīng)驗豐富，損傷技術嫻熟，操作方法規(guī)范，嚴格按照急救流程進行，不能簡單粗暴，以“急”為中心，簡化“救”的操作。損傷和處置不嚴謹，在搬移傷者時可能會二次損傷，如刺破血管、神經(jīng)等，給后續(xù)院內(nèi)治療帶來負擔。杜絕二次傷害的操作，提高搶救效率，降低傷殘率。在120車運送過程中，在行進中的車廂內(nèi)無法做到理想止血，有可能出現(xiàn)傷肢血流過多，污染了擔架床及車廂地板，給傷者生命健康增加了風險，給團隊后期車廂衛(wèi)生、醫(yī)療垃圾帶來麻煩。急團隊自身要思維清晰、根據(jù)“先救命后救傷”的原則，先止血后搬運。團隊配合要默契，隨時觀察傷者的生命體征變化。去現(xiàn)場時，藥、械準備準確，現(xiàn)場急救操作時放置位置合理，不許因準備不充分而現(xiàn)場車廂來回拿取。在確認患者沒有生命危險后，減少漏診與并發(fā)癥的發(fā)生。年齡、高血壓病、糖尿病、血脂異常是開放性長骨骨折并發(fā)肺血栓栓塞的危險因