老年人支氣管哮喘診斷與管理中國(guó)專家共識(shí)2020

老年人支氣管哮喘診斷與管理中國(guó)專家共識(shí)2020制作——醫(yī)學(xué)小菜2021年1月目錄一、概述二、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)三、診斷和鑒別診斷四、常見(jiàn)的合并癥五、ACO六、哮喘的分級(jí)治療七、慢性期藥物治療八、急性期藥物治療九、長(zhǎng)期管理十、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸一、定義哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，具有一定的異質(zhì)性，主要特征為氣道反應(yīng)性增高。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，同時(shí)伴有可變的氣流受限。老年人哮喘特指65歲及以上的哮喘患者，與美國(guó)胸科學(xué)會(huì)等國(guó)外學(xué)會(huì)定義是一致的。二、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)與其他年齡段哮喘患者相比，老年人哮喘患者具有以下臨床特點(diǎn)：1.合并癥多：老年人哮喘患者多伴有心血管疾病、消化道疾病和神經(jīng)精神性疾病等，也容易合并慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺、COPD）。約超過(guò)半數(shù)的老年人哮喘患者可同時(shí)患有兩種或兩種以上疾病。2.病情嚴(yán)重：老年人哮喘患者傾向于常年發(fā)病且病情較重，自行緩解者較少，常需要急診或住院治療。有證據(jù)顯示，病程長(zhǎng)的老年人哮喘患者更易發(fā)生急性加重。由于老年患者全身及呼吸系統(tǒng)功能減退，加之呼吸中樞對(duì)缺氧和高二氧化碳反應(yīng)降低致使患者對(duì)疾病的嚴(yán)重程度感知不足，一旦發(fā)病容易引起重癥哮喘甚至呼吸衰竭的發(fā)生。臨床表型針對(duì)老年人哮喘的臨床表型研究相對(duì)較少，基于有限證據(jù)大致可區(qū)分為以下幾種：1.根據(jù)哮喘發(fā)病時(shí)間：分為晚發(fā)型哮喘和長(zhǎng)期哮喘（始于兒童時(shí)期的哮喘）。LSA常與過(guò)敏性誘因相關(guān)；LOA則具有明顯的異質(zhì)性，重癥哮喘多見(jiàn)，其病因或誘因、潛在炎癥機(jī)制以及對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）的治療反應(yīng)均與LSA不同。2.根據(jù)患者臨床特征：分為哮喘占優(yōu)勢(shì)型和哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊（ACO）。后者又可細(xì)分為合并、不合并肺氣腫。值得注意的是，ACO在老年人哮喘中相對(duì)多見(jiàn)，因此部分學(xué)者也將其視為老年人哮喘的一種特殊臨床表型。但由于ACO的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不夠明確，臨床鑒別具有一定難度。臨床特征三、診斷和鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然按照我國(guó)《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》50]，主要有：（1）典型的反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等哮喘的臨床癥狀和發(fā)作時(shí)雙肺可聞及哮鳴音的體征；（2）可變的氣流受限的客觀檢查依據(jù)。≥65歲患者只要符合上述癥狀和體征，同時(shí)具備可變的氣流受限的檢查依據(jù)，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，即可以診斷為老年人哮喘。老年人哮喘的診斷應(yīng)根據(jù)患者的病史、癥狀、肺功能檢查、血或痰液嗜酸性細(xì)胞檢查、血清免疫球蛋白E（IgE）測(cè)定、過(guò)敏原檢測(cè)、呼出氣一氧化氮測(cè)定等綜合判斷。鑒別診斷對(duì)老年患者進(jìn)行哮喘診斷時(shí)，應(yīng)注意與下列疾病鑒別診斷，如聲帶功能異常、慢阻肺、間質(zhì)性肺病、職業(yè)性肺病、心臟病、胸部腫瘤等。老年人出現(xiàn)喘息、呼吸困難和咳嗽癥狀，較常見(jiàn)的是由左心室功能衰竭引起的肺水腫所致，以往稱為心源性哮喘，要仔細(xì)詢問(wèn)患者病史，并進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，結(jié)合心電圖、X線胸片等檢查，有助于診斷。此外，檢測(cè)血漿B型鈉尿肽（BNP）和超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟功能有助于診斷心功能不全。慢阻肺患者有喘息、氣急、咳嗽等癥狀，癥狀特點(diǎn)是呈慢性進(jìn)行性，活動(dòng)后加重，冬春季節(jié)加重等。也有一些患者具有慢阻肺和哮喘的共同特點(diǎn)，稱之為ACO。有關(guān)ACO的診斷在本文中另作敘述。四、常見(jiàn)的合并癥與其他年齡段哮喘患者相比，老年人哮喘患者合并癥更多見(jiàn)。常見(jiàn)合并癥包括：慢阻肺、慢性支氣管炎、肺氣腫、過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、肺動(dòng)脈高壓、冠狀動(dòng)脈疾病、充血性心力衰竭、高血壓病、糖尿病、肥胖癥、甲狀腺功能減退、血脂異常、惡性腫瘤、抑郁焦慮等。合并癥對(duì)疾病和治療的影響1.支氣管擴(kuò)張癥的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，與哮喘共同存在時(shí)會(huì)加重哮喘嚴(yán)重程度、增加住院和慢性呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。2.肥胖在老年人中較常見(jiàn)，往往與哮喘控制不佳和急性加重有關(guān)。3.胃食管反流病隨著年齡的增長(zhǎng)而增，可能與年齡相關(guān)的食管下括約肌張力降低有關(guān)，可能導(dǎo)致哮喘加重。4.認(rèn)知障礙和情緒變化[抑郁和（或）焦慮]在老年患者中很常見(jiàn)，不僅降低了患者的生命質(zhì)量，而且降低了哮喘治療的依從性。5.睡眠障礙在老年人哮喘患者中更為普遍，并且與低生命質(zhì)量相關(guān)五、ACOACO既是老年人哮喘的特殊表型，也是一種老年人哮喘合并癥，考慮其在老年患者中的普遍性及重要的臨床意義，故單獨(dú)闡述。GINA2019對(duì)ACO描述為部分老年患者具有哮喘和慢阻肺的特征，并存在持續(xù)性氣流受限（使用支氣管舒張劑后，氣流受限不完全可逆）。ACO并不是一種病名，是臨床上對(duì)同時(shí)具有哮喘和慢阻肺特征的一種描述性用語(yǔ)ACO臨床特征與診斷目前ACO尚無(wú)可普遍接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如下標(biāo)準(zhǔn)的老年患者需考慮ACO診斷。1.已診斷慢阻肺的患者，如存在可逆的氣流受限（吸入支氣管舒張劑后FEV，改善率>12%，且絕對(duì)值增加>200ml）、FeNO增高、誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞增高、既往有哮喘病史，需考慮ACO診斷。2017年西班牙慢阻肺管理指南（GesEPOC）和西班牙哮喘管理指南（GEMA）提出：慢阻肺患者同時(shí)滿足指南規(guī)定的哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或臨床癥狀符合哮喘特征，如支氣管舒張?jiān)囼?yàn)強(qiáng)陽(yáng)性[FEV，增加>400ml，且改善率>15%，和（或）外周血嗜酸性粒細(xì)胞>300/mm2，即可診斷為ACO。ACO臨床特征與診斷2.已診斷哮喘的患者，經(jīng)過(guò)3~6個(gè)月規(guī)范治療后，仍然存在持續(xù)氣流受限（吸入支氣管舒張劑后FEV，/FVC<70%），存在有害氣體或物質(zhì)暴露史（吸煙或既往吸煙≥10包年），可考慮ACO診斷ACO肺功能特征ACO治療1.避免危險(xiǎn)因素接觸和暴露，包括戒煙。2.ICS/長(zhǎng)效β。受體激動(dòng)劑（LABA）為首選藥物治療。ACO常表現(xiàn)為較明顯的支氣管嗜酸性粒細(xì)胞炎癥，ICS/LABA能夠改善肺功能和呼吸道癥狀，減少急性加重次數(shù)。對(duì)ACO的藥物治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限。ICS/LABA對(duì)ACO患者的FEV，改善效果比單純的慢阻肺患者更好，尤其在輕度到中度氣流受限患者中作用更為明顯。使用ICS/LABA治療，住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)較單獨(dú)使用LABA治療明顯低。ACO治療3.重癥ACO患者可考慮ICS/LABA/長(zhǎng)效抗膽堿藥物（LAMA）三聯(lián)治療。ACO患者在使用ICS/LABA基礎(chǔ)上加用噻托溴銨，可以明顯減少對(duì)按需緩解藥物的需求，肺功能和癥狀也可以得到明顯的改善[]。4.定期隨訪，評(píng)估治療反應(yīng)。與哮喘類似，在ACO患者中嘗試減少ICS劑量，直至最小有效劑量，但不建議撤除ICS。六、哮喘的分級(jí)治療七、慢性期藥物治療1.糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。慢性持續(xù)期哮喘主要通過(guò)吸入和口服途徑給藥，吸入給藥為老年患者首選給藥途徑。對(duì)于ICS/LABA仍不能控制的慢性持續(xù)性哮喘和激素依賴型哮喘，可以疊加小劑量口服激素維持治療，但關(guān)于口服激素維持治療的療程尚缺乏臨床研究證據(jù)。ICS可以有效地控制老年人哮喘患者的氣道炎癥，顯著改善肺功能和哮喘控制，降低住院率和死亡率。由于老年患者對(duì)藥物反應(yīng)較差，ICS使用劑量往往不足。霧化吸入糖皮質(zhì)激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松。慢性期藥物治療2.β2受體激動(dòng)劑：可分為短效β2受體激動(dòng)劑（SABA，維持時(shí)間4~6h）和LABA（維持時(shí)間10~12h）。SABA常用藥物如沙丁胺醇和特布他林，可以通過(guò)吸入方式按需使用，不宜長(zhǎng)期、單一、過(guò)量應(yīng)用，而口服和注射給藥方式不良反應(yīng)明顯。LABA又分為快速起效（例如，福莫特羅）和緩慢起效（例如，沙美特羅）兩型，福莫特羅因起效快，可作為緩解藥物按需使用。通常在吸入ICS的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用LABA。長(zhǎng)期單獨(dú)使用LABA有增加老年人哮喘患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦作為臨床一線藥物單獨(dú)使用。ICS/LABA復(fù)合制劑：ICS和LABA具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于或優(yōu)于加倍劑量ICS的療效，并可增加患者的依從性，減少激素負(fù)荷，尤其適合于中重度持續(xù)哮喘患者的長(zhǎng)期治療。慢性期藥物治療3.抗膽堿藥物：分為短效抗膽堿藥物（SAMA，如異丙托溴銨）和LAMA（如噻托溴銨、格隆溴銨、烏美溴銨）兩種，均具有一定的支氣管舒張作用，對(duì)老年患者具有良好的耐受性，但效果弱于β，受體激動(dòng)劑。該藥物用于老年人哮喘患者，主要不良反應(yīng)為口干、視力模糊，還可能誘發(fā)尿潴留、便秘和青光眼等。目前，一些新型LAMA也并未更好地改善這些藥物的安全性問(wèn)題，因此僅推薦LAMA作為中高劑量ICS/LABA不能控制癥狀的老年人哮喘患者的輔助治療藥物。ICS/LABA/LAMA三聯(lián)制劑：與LAMA、ICS/LABA或LAMA/LABA相比，三聯(lián)制劑可以顯著降低慢阻肺患者病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者肺功能和健康狀況，可作為重癥哮喘患者和ACO患者的治療選擇。老年人哮喘患者合并慢阻肺較常見(jiàn)，目前該類藥物針對(duì)ACO患者的療效正在研究中。慢性期藥物治療4.白三烯受體拮抗劑（LTRA）：服用方便，其抗炎作用不如ICS，GINA2019推薦LTRA作為哮喘治療的二線選擇。5.茶堿：具有舒張支氣管平滑肌及強(qiáng)心、利尿、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，低濃度茶堿具有一定的抗炎作用。國(guó)內(nèi)有研究結(jié)果認(rèn)為，小劑量茶堿聯(lián)合ICS治療哮喘的作用與較高劑量ICS具有同等療效，其對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺的抑制作用則比高劑量ICS弱。由于茶堿的治療窗較狹窄，使用過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度，控制其血藥濃度在5~10mg/L。老年人哮喘患者優(yōu)先推薦緩釋茶堿。慢性期藥物治療6.生物靶向治療：目前主要拮抗的靶點(diǎn)包括IgE、IL-4受體、IL-5及其受體。抗IgE抗體主要用于對(duì)ICS或ICS/LABA和（或）LAMA治療無(wú)反應(yīng)的老年人哮喘，尤其適用于過(guò)敏性哮喘[]。IL-4受體拮抗劑主要用于重度嗜酸性粒細(xì)胞哮喘或高劑量ICS/LABA沒(méi)有控制的哮喘、或需要口服糖皮質(zhì)激素維持治療的2型哮喘患者。IL-5及IL-5受體拮抗劑主要用于重度嗜酸性粒細(xì)胞哮喘或高劑量ICS/LABA沒(méi)有控制的哮喘患者，可改善患者癥狀、肺功能和生命質(zhì)量，同時(shí)降低口服激素的劑量。4.白三烯受體拮抗劑（LTRA）：服用方便，其抗炎作用不如ICS，GINA2019推薦LTRA作為哮喘治療的二線選擇。八、急性發(fā)作期治療1.SABA：用作急性癥狀的首選急救藥物。常用藥物如沙丁胺醇和特布他林等。主要通過(guò)吸入途徑給藥，院內(nèi)建議霧化吸入。這類藥物松弛氣道平滑肌作用迅速，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，且耐受性良好，可降低哮喘患者住院率。由于患者氣道平滑肌β：受體隨年齡增加而減少，對(duì)SABA的應(yīng)答也隨年齡增長(zhǎng)而減弱，對(duì)藥物的有效性可能會(huì)降低。此外，β，受體激動(dòng)劑存在一定心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（例如心律失常、心絞痛等），尤其是合并心血管疾病的患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，并且更加嚴(yán)重。老年人哮喘患者使用過(guò)程中需要注意藥物劑量及監(jiān)測(cè)血鉀濃度。八、急性發(fā)作期治療2.SAMA：異丙托溴銨是目前應(yīng)用最廣泛的SAMA類藥物。SAMA療效弱于β，受體激動(dòng)劑，起效也較慢，一般不作為首選緩解藥物。但與SABA不同，老年人哮喘患者對(duì)異丙托溴銨的應(yīng)答不隨年齡增長(zhǎng)而減弱，因此對(duì)此類藥物應(yīng)答情況良好。中重度發(fā)作的患者建議在使用SABA的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用SAMA。八、急性發(fā)作期治療3.糖皮質(zhì)激素：急性哮喘發(fā)作時(shí)激素可通過(guò)口服、靜脈輸注和霧化吸入給藥?？诜に匾话阌糜谥卸纫陨习l(fā)作和初始治療效果不好的患者，一般在社區(qū)使用?？诜娔崴晌湛?，且生物利用度高，急性發(fā)作時(shí)可首選口服潑尼松（龍）30~50mg或等效的其他口服激素，但需注意藥物副作用。靜脈輸注激素效果更快。聯(lián)用霧化吸入激素與支氣管舒張劑，療效優(yōu)于單用支氣管舒張劑。霧化吸入激素的患者耐受性良好，可減少口服激素劑量、減少全身激素的不良反應(yīng)發(fā)生。大劑量霧化吸入激素可部分替代全身激素。分級(jí)治療推薦一旦哮喘診斷明確，應(yīng)盡早開(kāi)始規(guī)律地控制藥物治療，根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度和對(duì)治療的反應(yīng)選擇最佳的治療方案。起始治療方案應(yīng)按照病情嚴(yán)重程度（間歇狀態(tài)、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)）進(jìn)行分級(jí)，并在治療過(guò)程中不斷反復(fù)評(píng)估哮喘控制水平，根據(jù)控制水平的變化調(diào)整（升級(jí)或降級(jí)）治療方案。整個(gè)哮喘的治療過(guò)程需要對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)性的評(píng)估，觀察療效并適時(shí)調(diào)整治療方案。哮喘癥狀控制及肺功能維持3個(gè)月以上可以考慮降級(jí)治療，但如果患者有哮喘急性發(fā)作的高危因素，則不要輕易降級(jí)治療。治療降級(jí)可以將藥物方案中的ICS逐漸減量。九、長(zhǎng)期管理（一）長(zhǎng)期管理的目標(biāo)通過(guò)有效、持續(xù)的管理，可以使哮喘病情得到理想控制。老年人哮喘長(zhǎng)期管理的目標(biāo)是：（1）達(dá)到良好的癥狀控制，并維持正常活動(dòng)水平；（2）最大程度減少哮喘發(fā)作、肺功能損害和藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。在基于控制水平的哮喘管理策略中，評(píng)估、調(diào)整治療及監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)形成一個(gè)持續(xù)的循環(huán)過(guò)程。在制定老年人哮喘患者長(zhǎng)期管理的目標(biāo)時(shí)，除了需要考慮到藥物的選擇和治療結(jié)果、文化差異和個(gè)人喜好等因素，還需要考慮老年患者合并癥、藥物交叉反應(yīng)和缺乏自我管理技能等因素的影響。九、長(zhǎng)期管理（二）長(zhǎng)期管理的措施1.醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的教育：（1）指導(dǎo)患者正確規(guī)律地使用哮喘藥物；（2）藥物吸入方法不規(guī)范，需要反復(fù)教育、強(qiáng)調(diào)。老年人哮喘患者選擇吸入器時(shí)應(yīng)考慮關(guān)節(jié)炎、肌肉無(wú)力、視力受損和吸氣流量等因素的影響，每次就診時(shí)應(yīng)檢查患者吸入器技術(shù)。如有可能，應(yīng)盡量避免使用多個(gè)吸入器，減少吸入錯(cuò)誤；（3）教育患者需配備緩解藥物。老年患者抵抗力較差，具有多種高危因素，容易誘發(fā)哮喘急性發(fā)作。教育患者急性發(fā)作時(shí)及時(shí)使用急救緩解藥物，減少急性發(fā)作、急診就診及住院風(fēng)險(xiǎn)