醫(yī)學課件偏癱的評定2

偏癱的評定一、概述人類一切有目的性的運動都是受意志支配的，是由大腦皮質通過傳導系統(tǒng)（包括上運動神經(jīng)元及其錐體束，下運動神經(jīng)元及其周圍神經(jīng)），支配肌肉收縮運動來完成的。下運動神經(jīng)元及其發(fā)出的周圍神經(jīng)病變引起的癱瘓稱為下運動神經(jīng)元性（周圍性）癱瘓；上運動神經(jīng)元及其錐體束病變引起的癱瘓稱為上運動神經(jīng)元性（中樞性）癱瘓。周圍性癱瘓又稱遲緩性癱瘓或軟癱，表現(xiàn)為肌張力減低，腱反射減低或消失，無病理反射，肌萎縮出現(xiàn)早而且明顯。其癱瘓的恢復過程是肌力不斷改善的量變過程。隨著肌力的增強，其功能活動也隨之改善。中樞性癱瘓又稱痙攣性癱瘓或硬癱，表現(xiàn)為脊髓休克期過后出現(xiàn)肌張力增高和痙攣，腱反射亢進和病理反射，肌群間協(xié)調(diào)異常，出現(xiàn)聯(lián)合反應、共同運動和異常運動模式等，長時間以后可見失用性肌萎縮。中樞性癱瘓因病灶部位不同（大腦運動皮層、皮層下白質、內(nèi)囊、腦干和脊髓）可表現(xiàn)為偏癱、單肢癱、雙下肢癱和四肢癱等，偏癱是最常見的癱瘓形式。1.上運動神經(jīng)元損傷導致正常姿勢反射機制的紊亂：2.痙攣取代了正常的姿勢張力；3.聯(lián)合反應取代了正常的交互神經(jīng)支配；4.靜態(tài)的、固定的、異常姿勢取代了正常的體位反射、平衡反應和其他保護性反應的協(xié)調(diào)活動等。5.這些表現(xiàn)是上運動神經(jīng)元損傷使低位運動中樞失去其高位中樞的調(diào)節(jié)，使被抑制的、原始的低位中樞的各種反射釋放或正常反射被破壞引起的。與下運動神經(jīng)元損傷所致癱瘓的恢復過程不同，中樞性癱瘓恢復過程是一種肌張力和運動模式不斷衍變的質變過程。單純肌力的改善并不一定伴有相應的功能活動改善，故其評價不宜采用肌力評價法。

聯(lián)合反應（associatedreaction）是指當身體某一部位進行抗阻力運動或主動用力時，誘發(fā)患側肌群不自主的肌張力增高或出現(xiàn)運動反應。主動用力的部位可以在健側或患側，患側被影響的肌群可以處于放松或收縮狀態(tài)。聯(lián)合反應是伴隨患側肌群肌張力的出現(xiàn)而出現(xiàn)的，并且痙攣的程度越高，聯(lián)合反應就越強，越持久，隨著痙攣的減弱，聯(lián)合反應逐漸減弱，但只要痙攣存在，聯(lián)合反應就不會消失；而在軟癱期（BrunnstromⅠ級）不存在聯(lián)合反應。誘發(fā)患側不同部位的肌肉出現(xiàn)聯(lián)合反應所需的刺激強度是不同的，做為誘發(fā)刺激的肌肉和出現(xiàn)聯(lián)合反應的肌肉在腦內(nèi)的功能支配區(qū)距離越近，所需的誘發(fā)刺激強度越小。

聯(lián)合反應基本上按照一種固定的模式出現(xiàn)。聯(lián)合反應是較為原始的運動模式。聯(lián)合反應在上肢幾乎是左右對稱的。在下肢內(nèi)、外旋時同上肢一樣是對稱的，但在屈曲時大多是相反的（屈曲—伸展，伸展—屈曲，這稱為相反性聯(lián)合反應），下肢內(nèi)、外旋時的聯(lián)合反應稱為Raimiste反應。此外，在同側上下肢之間也有聯(lián)合反應，稱為同側性聯(lián)合反應。偏癱病人的許多異常反應、姿勢和現(xiàn)象與聯(lián)合反應有關。由于聯(lián)合反應有種種不良影響，故在進行治療和指導病人活動時，應時刻注意控制其誘因，盡量避免其不利作用。偏癱患者的許多異常反應、姿勢和現(xiàn)象與聯(lián)合反應有關，聯(lián)合反應的不利影響很多，例如：1．聯(lián)合反應強化偏癱患者的異常姿態(tài)，在心理不易為患者所接受。2．聯(lián)合反應強化異常痙攣模式、加重痙攣，使得功能活動更加困難。3．聯(lián)合反應妨礙患肢的平衡反應

使患者不能維持平衡。4．聯(lián)合反應強化異常痙攣模式、加重痙攣，妨礙運動的恢復。

共同運動（synergymovement）是指偏癱病人期望完成某項患肢活動時引發(fā)的一種隨意活動。但其運動的模式是定型的，在同一時間點、以同樣的努力試圖進行某項活動時，參與活動的肌肉及肌肉反應的強度都是相同的、不能選擇的。也就是說，從由意志誘發(fā)這一點來看，其是隨意的，但從運動模式不能隨意改變這一點來看，其又是不隨意的。因此，共同運動可稱為“半隨意運動”。例如，在同一時間點，偏癱病人欲抬上臂或欲用手觸摸嘴時，均會出現(xiàn)屈肌共同運動模式（肩胛骨上提、后縮，肩關節(jié)外展、外旋，肘關節(jié)屈曲，前臂旋后，腕關節(jié)屈曲，拇指屈曲內(nèi)收，指關節(jié)屈曲）中相同的某一關節(jié)運動或幾個關節(jié)運動的組合。

共同運動是脊髓水平的原始粗大運動，是脊髓中支配屈肌的神經(jīng)元和支配伸肌的神經(jīng)元之間的交互抑制（reciprocalinhibition）關系失衡的表現(xiàn)。

低級中樞的控制是不隨意性反射活動和姿勢的基礎。原始的姿勢反射主要包括肌張力及其在各肌群分布的變化，肌張力及其分布的改變影響著姿勢和運動。由于低級中樞的成熟和整合促進了較高級中樞的發(fā)展。而高級中樞對運動的控制主要是抑制性調(diào)節(jié)。因此，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級中樞的控制下，粗大運動被整合成為有目的的定向運動。嬰兒發(fā)育到成人階段，其原始的姿勢反射經(jīng)過高級中樞的調(diào)整已發(fā)生了變化。但是，當中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，這些原始的姿勢反射會以更加夸張的形式重現(xiàn)。由于較高級中樞受損，低級運動中樞失去了高級中樞的抑制作用，使受其控制的反射釋放出來，引起行為活動的異常。偏癱病人的共同運動模式包括屈肌共同運動模式和伸肌共同運動模式，且這兩種共同運動模式在上、下肢均可發(fā)生。

上肢屈肌共同運動見圖（1）上肢伸肌共同運動見圖（2）?肩胛骨內(nèi)收(回縮)、上提?肩關節(jié)外展、外旋?肘關節(jié)屈曲?前臂旋后?腕和手指屈曲–如同手抓同側腋窩前的動作?肩胛骨前伸?肩關節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋?肘關節(jié)伸?前臂旋前?腕和手常為伸腕、屈指如同坐位時手伸向兩膝之間的動作下肢伸肌共同運動圖（3）下肢屈肌共同運動圖（4）?髖關節(jié)后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋?膝關節(jié)伸直?踝跖屈、內(nèi)翻?跖趾關節(jié)跖屈、內(nèi)收?骨盆上提、后縮?髖關節(jié)屈曲、外展、外旋?膝關節(jié)屈曲?踝背屈、外翻?跖趾關節(jié)背伸

痙攣是上運動神經(jīng)元損傷的特征之一，腦卒中偏癱病人的患側諸肌均有不同程度的痙攣，因此病人的姿勢和運動都是僵硬而典型的，上肢表現(xiàn)為典型的屈肌模式（或稱屈肌優(yōu)勢），下肢表現(xiàn)為典型的伸肌模式（或稱伸肌優(yōu)勢）。但下肢長期處于屈曲位的病人可表現(xiàn)為屈肌模式。部位

表

現(xiàn)頭部頭部旋轉，向患側屈曲使面朝健側上肢肩胛骨后縮，肩帶下降；肩關節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋；肘關節(jié)屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）；腕關節(jié)屈曲并向尺側偏斜；手指屈曲、內(nèi)收，拇指屈曲內(nèi)收軀干下肢向患側側屈并旋后患側骨盆旋后、上提，髖關節(jié)伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋，膝關節(jié)伸展，足跖屈、內(nèi)翻足趾

屈曲、內(nèi)收（二）偏癱評定方法

下運動神經(jīng)元損傷所致癱瘓的恢復過程是肌力不斷改善的量變過程。隨著肌力的增強，其功能活動也隨之改善，故其評價可采用肌力評價法。與下運動神經(jīng)元損傷所致癱瘓的恢復過程不同，上運動神經(jīng)元損傷使低位運動中樞失去其高位中樞的調(diào)節(jié)，使被抑制的、原始的低位中樞的各種反射釋放，表現(xiàn)為肌張力增高，肌群間協(xié)調(diào)異常，出現(xiàn)聯(lián)合反應、共同運動和異常運動模式等，其恢復過程是一種肌張力和運動模式不斷衍變的質變過程。單純肌力的改善并不一定伴有相應的功能活動改善，故其評價不宜采用肌力評價法，而推薦采用Brunnstrom評價法、Bobath評價法、MAS、上田敏法及Fugl-Meyer評價法等，目前最常用的是Fugl-Meyer評價法。Brunnstrom偏癱六階段分級法

Brunnstrom對大量的偏癱病人進行了觀察，注意到偏癱的恢復幾乎是一個定型的連續(xù)過程，提出了著名的恢復六階段理論。階段Ⅰ：患側肌肉呈弛緩狀態(tài)，肌張力消失；階段Ⅱ：出現(xiàn)肌張力、痙攣和聯(lián)合反應，病人試圖主動活動時出現(xiàn)不伴有關節(jié)活動的微弱肌收縮；階段Ⅲ：病人可隨意引起不同程度的共同運動或其組成成分，痙攣明顯，達到病程中的極值；階段Ⅳ：共同運動模式開始被打破，出現(xiàn)脫離共同運動模式的分離運動，痙攣減輕；階段Ⅴ：分離運動進一步改善，可以完成較難的功能活動，痙攣明顯減輕；階段Ⅵ：共同運動模式完全消失，痙攣基本消失或輕微可見，協(xié)調(diào)運動、運動速度大致正常。并以此理論為基礎設計了Brunnstrom六級評價法。Brunnstrom偏癱運動功能評價分期特點分級上肢手下肢1(軟癱期)無隨意活動Ⅰ無任何運動無任何運動無任何運動2（聯(lián)合反應期）引出聯(lián)合反應、共同運動Ⅱ僅出現(xiàn)共同運動模式僅有極細微屈伸僅有極少的隨意運動3（共同運動初期）隨意出現(xiàn)的共同運動Ⅲ可隨意發(fā)起共同運動鉤狀抓握，不能伸指坐和站位上，有髖、膝、踝共同性屈曲4（共同運動期）共同運動模式打破，開始出現(xiàn)分離運動Ⅳ出現(xiàn)脫離共同運動的活動：肩0°肘屈90°下前臂旋前旋后；肘伸直肩可屈90°；手背可觸及腰骶部能側捏及松開拇指，手指有半隨意的小范圍伸展活動坐位屈膝小于90o，可使足后滑到椅子下方，在足跟不離地的情況下能使踝背屈5（分離運動初期）肌張力逐漸恢復正常，有分離運動、精細活動Ⅴ出現(xiàn)相對獨立的共同運動活動：肘伸直肩外展90°；肘伸直肩前屈30°~90°時前臂旋前和旋后；肘伸直前臂取中間位，上肢上舉過頭可作球狀和圓柱狀抓握，手指同時伸展，但不能單獨伸展健腿站，患腿可先屈膝后伸髖，在伸膝下作踝背屈（重心落在健腿上）6（協(xié)調(diào)運動期）精細、協(xié)調(diào)、控制運動，接近正常水平Ⅵ運動協(xié)調(diào)接近正常，手指指鼻無明顯辨距不良，但速度比非受累側慢(<5s）所有抓握均能完成，但速度和準確性比非受累側差在站立位可使髖外展到超出抬起該側骨盆所能達到的范圍；坐位下伸直膝可內(nèi)外旋下肢，能完成合并足內(nèi)外翻上田敏評定法

上田敏認為Brunnstrom評價法正確地把握了腦卒中偏癱的恢復過程，判定標準基本明確，但是分級太粗，應將其細分以便增加敏感性。為此，上田敏以Brunnstrom評價法為基礎設計了十二級評價法BrunnstromⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、VI級分別相當于上田敏十二級評價法的0、（1、2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、12級，因此上田敏十二級評價法和Brunnstrom評價法沒有本質上的差別。簡化Fugl-Meyer運動功能評分法

0分1分2分月日月日月日Ⅰ上肢坐位與仰臥位1有無反射活動

（1）肱二頭肌不引起反射活動

能引起反射活動

（2）肱三頭肌同上

同上

2屈肌協(xié)同運動（3）肩上提完全不能進行部分完成無停頓地充分完成

（4）肩后縮同上同上同上

（5）肩外展≥90度同上同上同上

（6）肩外旋同上同上同上

（7）肘屈曲同上同上同上

（8）前臂旋后同上同上同上

3伸肌協(xié)同運動（9）肩內(nèi)收、內(nèi)旋同上同上同上

（10）肘伸展同上同上同上

（11）前臂旋前同上同上同上

4伴有協(xié)同運動的活動（12）手觸腰椎沒有明顯活動手僅可向后越過髂前上棘能順利進行

（13）肩關節(jié)屈曲90度，肘關節(jié)伸直開始時手臂立即外展或肘關節(jié)屈曲在接近規(guī)定位置時肩關節(jié)外展或肘關節(jié)屈曲能順利充分完成

（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正確，基本上能旋前、旋后順利完成

上田敏評定法

上田敏認為Brunnstrom評價法正確地把握了腦卒中偏癱的恢復過程，判定標準基本明確，但是分級太粗，應將其細分以便增加敏感性。為此，上田敏以Brunnstrom評價法為基礎設計了十二級評價法BrunnstromⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、VI級分別相當于上田敏十二級評價法的0、（1、2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、12級，因此上田敏十二級評價法和Brunnstrom評價法沒有本質上的差別。5脫離協(xié)同運動的活動（15）肩關節(jié)外展90度，肘伸直，前臂旋前開始時肘就屈曲，前臂偏離方向，不能旋前可部分完成此動作或在活動時肘關節(jié)屈曲或前臂不能旋前順利完成

（16）肩關節(jié)前屈舉臂過頭，肘伸直，前臂中立位開始時肘關節(jié)屈曲或肩關節(jié)發(fā)生外展肩屈曲中途、肘關節(jié)屈曲、肩關節(jié)外展順利完成

（17）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能進行或肩肘位不正確肩、肘位置正確，基本上能完成旋前旋后順利完成

6反射亢進（18）檢查肱二頭肌、肱三頭肌和指屈肌三種反射至少2－3個反射明顯亢進一個反射明顯亢進或至少二個反射活躍活躍反射≤1個，且無反射亢進

7腕穩(wěn)定性（19）肩0度，肘屈90度時，腕背屈不能背屈腕關節(jié)達15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈

（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關節(jié)范圍內(nèi)主動活動腕關節(jié)能平滑地不停頓地進行

8肘伸直，肩前屈30度時（21）腕背屈不能背屈腕關節(jié)達15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加輕微阻力仍可保持腕背屈

（22）腕屈伸不能隨意屈伸不能在全關節(jié)范圍內(nèi)主動活動腕關節(jié)能平滑地不停頓地進行

（23）腕環(huán)形運動不能進行活動費力或不完全正常完成

9手指（24）集團屈曲不能屈曲能屈曲但不充分能完全主動屈曲

（25）集團伸展不能伸展能放松主動屈曲的手指能完全主動伸展

（26）鉤狀抓握不能保持要求位置握力微弱能夠抵抗相當大的阻力

（27）側捏不能進行能用拇指捏住一張紙，但不能抵抗拉力可牢牢捏住紙

（28）對捏（拇食指可挾住一根鉛筆）完全不能捏力微弱能抵抗相當?shù)淖枇?/p>

（29）圓柱狀抓握同（26）同（26）同（26）

（30）球形抓握同上同上同上

10協(xié)調(diào)能力與速度（手指指鼻試驗連續(xù)5次）（31）震顫明顯震顫輕度震顫無震顫

（32）辨距障礙明顯的或不規(guī)則的辨距障礙輕度的或規(guī)則的辨距障礙無辨距障礙

（33）速度較健側長6秒較健側長2－5秒兩側差別<2秒

Ⅱ下肢仰臥位1有無反射活動（1）跟腱反射無反射活動

有反射活動

（2）膝腱反射同上

同上

2屈肌協(xié)同運動（3）髖關節(jié)屈曲不能進行部分進行充分進行

（4）膝關節(jié)屈曲同上同上同上

（5）踝關節(jié)背屈同上同上同上

3伸肌協(xié)同運動（6）髖關節(jié)伸展沒有運動微弱運動幾乎與對側相同

（7）髖關節(jié)內(nèi)收同上同上同上

（8）膝關節(jié)伸展同上同上同上

（9）踝關節(jié)跖屈同上同上同上

坐位4伴有協(xié)同運動的活動（10）膝關節(jié)屈曲無主動運動膝關節(jié)能從微伸位屈曲，但屈曲<90度屈曲>90度

（11）踝關節(jié)背屈不能主動背屈主動背屈不完全正常背屈

站位5脫離協(xié)同運動的活動（12）膝關節(jié)屈曲在髖關節(jié)伸展位時不能屈膝髖關節(jié)0度時膝關節(jié)能屈曲，但<90度，或進行時髖關節(jié)屈曲能自如運動

（13）踝關節(jié)背屈不能主動活動能部分背屈能充分背屈

仰臥6反射亢進（14）查跟腱、膝和膝屈肌三種反射2－3個明顯亢進1個反射亢進或至少2個反射活躍活躍的反射≤1個且無反射亢進

7協(xié)調(diào)能力和速度（跟-膝-脛試驗，快速連續(xù)作5次）（15）震顫明顯震顫輕度震顫無震顫

（16）辨距障礙明顯不規(guī)則的辨距障礙輕度規(guī)則的辨距障礙無辨距障礙

（17）速度比健側長6秒比健側長2－5秒比健側長2秒

運動積分分級臨床意義<50分Ⅰ級患肢嚴重運動障礙50~84分Ⅱ級患肢明顯運動障礙85~95分Ⅲ級患肢中度運動障礙96~99分Ⅳ級患肢輕度運動障礙運動功能積分的臨床意義實用手、輔助手和廢用手的評定方法實用手（functionalhand）是指雖然上肢和手有功能障礙，但患手單獨或與另一只手配合，保持著實用的功能。輔助手（assistivehand）是指因存在上肢和手的功能障礙，患手的功能不充分，但保持著輔助另一只手的能力。廢用手（nonfunctionalhand）是指因存在上肢和手的功能障礙，使患手喪失了單獨或輔助另一只手的功能。實用手、輔助手和廢用手的評定方法1.偏癱病人實用手、輔助手和廢用手的評定方法之一（1）實用手：①右（利手）：能寫出能讀的字；進餐時能較正常地使用筷、匙、刀、叉。②左：進餐時不集中注意力也能端端正正地拿住飯碗。（2）輔助手：運用上達不到實用手的水平，但靠自身力量能抓東西、固定物品和釋放。（3）不完全殘廢手：達不到上述兩者的水平，但有下述可能：①可用伸不開手的拳頭壓住桌上的物品，如壓住紙讓健手寫字或壓住菜讓健手切等；②能用手將放在腹部前方桌子上的物品撥向腹部，并將之固定在患手和腹部之間；③被動掰開伸不開手指的患手，在其中塞入東西能持住。（4）完全殘廢手：自動、被動動作完全無效。2．偏癱病人實用手、輔助手和廢用手的評定方法之二病人按規(guī)定逐項完成以下5個動作：①健手在患手的幫助下剪開信封；②用患手在空中拿住錢包，健手從錢包中取出硬幣，包括拉開、合上拉鏈；③用患手把傘在空中垂直支撐10秒鐘以上；④患手用未經(jīng)改造的大剪指甲刀（長約10厘米）剪健手指甲；⑤用患手系健側襯衫袖口的鈕扣。根據(jù)動作完成情況進行綜合評價，確定手的能力級別，包括廢用手、輔助手C、輔助手B、輔助手A、實用手B、實用手A六個能力水平。評價注意事項包括：①評價中使用的工具要符合要求。如剪指甲刀大小約10厘米，不得有特殊加工；襯衫袖口必須是男式襯衫袖口、鈕扣不得改造；②動作操作要規(guī)范。如取硬幣要包括打開和關好錢包；傘要打正，不得把傘扛在肩上，并且要持續(xù)10秒鐘等。肩關節(jié)半脫位的評定肩關節(jié)半脫位(glenohumeralsubluxation，簡稱GHS)，在偏癱患者中很常見。表現(xiàn)為肱骨頭在關節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭之間現(xiàn)明顯的凹陷。GHS可能與偏癱患者的肩痛有關，可合并臂叢神經(jīng)損傷，是上肢預后差的標志。（一）肩關節(jié)半脫位的機制偏癱患者肩關節(jié)半脫位的致病原因尚不十分清楚，目前主要考慮有如下幾個方面。1．岡上肌及三角肌后部為主的肩關節(jié)周圍肌肉的功能低下

以三角肌，尤其是岡上肌為主的肩關節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉癱瘓、肌張力低下被認為是肩關節(jié)半脫位最重要的原因。這些肌肉癱瘓后在上肢重量的牽拉下可產(chǎn)生肩關節(jié)半脫位。許多研究顯示肌張力低下的軟癱期患者其肩關節(jié)半脫位的發(fā)生率明顯高于痙攣期患者，隨著肌張力的逐漸提高，半脫位可隨之減輕或消失。2．肩關節(jié)囊及韌帶的松弛、破壞及長期牽拉所致的延