顱腦外傷護(hù)理查房 2

顱腦外傷護(hù)理查房1病例介紹2顱腦外傷知識(shí)3護(hù)理診斷及措施4相關(guān)知識(shí)提升目錄ONENTS目錄

感謝您下載模板網(wǎng)提供的PPT模板。病例介紹asedesription01查房目的：通過(guò)本次查房了解顱腦外傷的相關(guān)知識(shí)能運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理患者查房時(shí)間：2018-09-27查房地點(diǎn)：IU示教室參加人員：IU護(hù)理人員，護(hù)生及邀請(qǐng)人員前言Introdution患者詳情

6床患者薛伯琴，女，73歲，于2018-06-15因“頭部外傷伴意識(shí)喪失一小時(shí)余”入院，急診在全麻下行的右側(cè)開(kāi)顱血腫+去骨瓣減壓術(shù),術(shù)中見(jiàn)右額顳頂硬膜下血腫70ml,額顳頂廣泛腦挫裂傷。術(shù)畢保留經(jīng)口氣管插管入我病房監(jiān)護(hù)，患者昏迷，GS7(E1V1M5),雙瞳2.0mm，光反應(yīng)均消失，硬膜外引流管一根接負(fù)壓袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液體。骨窗壓力不高，暫不予甘露醇脫水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善腦代謝等治療?；颊咦箧i骨骨折，予左肩部制動(dòng)?；颊邥簾o(wú)家屬急性重型顱腦損傷腦疝右側(cè)額顳枕頂部急性硬膜下血腫右側(cè)額顳葉腦挫裂傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血右側(cè)顳骨骨折顱底骨折左側(cè)第六肋骨骨折，左側(cè)鎖骨骨折入院診斷病例介紹06-15~06-22患者有發(fā)熱，38.5以內(nèi)，予物理降溫；06-15、06-18患者Hb低，凝血功能差，予輸血和血漿；106-18患者家屬已聯(lián)系到，今予鼻飼流質(zhì)；患者再?gòu)?fù)查頭顱T示顱內(nèi)血腫較前增加，家屬不同意手術(shù)治療，繼續(xù)予脫水、止血、抗感染及腦保護(hù)治療；306-16患者雙瞳由2變3，頭顱T示：顱內(nèi)血腫有增加，可考慮手術(shù)治療，加強(qiáng)脫水、止血、抗感染；206-22、06-23

患者出現(xiàn)腹瀉，予減慢腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入患者住院期間，血壓高，予間斷硝普鈉控制血壓，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平降壓。4病例介紹四史五方面六心里社會(huì)既往史：不祥過(guò)敏史：不詳家族史：不詳（包括飲食、休息與睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）因患者暫無(wú)語(yǔ)言能力，無(wú)法評(píng)估包括精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、性格及交往能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況）因患者暫無(wú)語(yǔ)言能力，無(wú)法評(píng)估現(xiàn)病史：患者在全麻下行的右側(cè)開(kāi)顱血腫+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后昏迷，GS7分，口鼻腔及雙側(cè)外耳道無(wú)活動(dòng)性出血，雙眼腫脹明顯，給予止血、抑酸、抗炎、改善腦代謝及相關(guān)對(duì)癥支持治療?，F(xiàn)術(shù)后兩周，神志模糊，深淺反射減弱，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，予腦保護(hù)、抗感染、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等補(bǔ)液支持治療。護(hù)理評(píng)估T37.20,P84次/分，R19次/分，BP128/78mmHg,發(fā)育正常，面色黃，骶尾部皮膚有破損，有敷料覆蓋體格檢查頭顱無(wú)畸形，意識(shí)模糊，GS評(píng)分10分（E4V1M5),無(wú)語(yǔ)言，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,光反應(yīng)均消失，骨窗壓力不高，四肢肌張力不高，肌力、感覺(jué)檢查不配合，腹壁反射、肱二和肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查護(hù)理查體顱腦外傷知識(shí)asedesription02常見(jiàn)的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷等；

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3受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及、思維、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙；顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷

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5顱腦外傷病情復(fù)雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術(shù)治療。按損傷后腦組織是否與外界相通分為開(kāi)放性和閉合性損傷；顱腦外傷解釋護(hù)理診斷1清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)護(hù)理診斷2潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理診斷3潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護(hù)理診斷4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護(hù)理診斷5有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理診斷6自理缺陷與意識(shí)障礙有關(guān)護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷及措施asedesription03保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。氣管插管者，注意無(wú)菌操作，做好氣管插管護(hù)理。給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。[

護(hù)理措施]護(hù)理措施12345護(hù)理診斷與措施體位：抬高床頭30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；觀察有無(wú)腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的T掃描結(jié)果；密切觀察及記錄病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生；遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水，過(guò)度換氣，冬眠低溫治療01020304護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理診斷與措施加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，夾閉導(dǎo)尿管并定時(shí)放尿以訓(xùn)練膀胱儲(chǔ)尿功能，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；護(hù)理診斷體溫居高不降時(shí)，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷。定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化；保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，包括呼吸機(jī)管道的護(hù)理護(hù)理診斷與措施72%5%12%35%如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質(zhì)等，以便及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素的供給量和配方；患者15號(hào)、18號(hào)血紅蛋白低，均予輸血；15號(hào)鈉鈣鉀偏低，予補(bǔ)液，補(bǔ)相關(guān)電解質(zhì)；評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況早期腸外營(yíng)養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐步過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（患者18號(hào)予鼻飼流質(zhì)），遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無(wú)腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。當(dāng)患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)壓瘡的預(yù)防：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；廢用綜合征：患者左側(cè)肢體予制動(dòng)，故應(yīng)將此側(cè)肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內(nèi)收畸形。每日做四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。定時(shí)松綁約束帶，讓患者能活動(dòng)的肢體做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。123護(hù)理診斷與措施患者日常生活得到護(hù)理協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次大小便后隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、擦浴等隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢自理缺陷與意識(shí)障礙有關(guān)嚴(yán)格掌握冰袋使用指征，防止凍傷。意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)護(hù)理診斷與措施2341患者意識(shí)瞳孔未發(fā)生明顯變化，沒(méi)有出現(xiàn)腦疝征象患者痰液被及時(shí)吸除，嗆咳反射好，氣管插管一周后有氣切指證，家屬未同意患者體溫正常，血象內(nèi)毒素均正?；颊哐獫{蛋白，血糖，電解質(zhì)在正常范圍，體重?zé)o法稱重，是否有更好的方法評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況？護(hù)理診斷與措施asedesription04相關(guān)知識(shí)提升傷后早期傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，可出現(xiàn)中等程度發(fā)熱；若損傷累及間腦或腦干，可出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥傷后表現(xiàn)傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn)。血壓升高血壓升高、脈搏慢而有力、呼吸淺慢(二慢一高)常提示顱內(nèi)壓升高。123相關(guān)知識(shí)提升腦外傷后血糖升高與腦損害程度和預(yù)后呈正相關(guān)，即傷后血糖值越高，腦組織損傷重，預(yù)后越差。顱腦損傷后血糖升高是應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果。通常應(yīng)將血糖控制在8.1mmol/L以下，傷后應(yīng)盡量減少糖水的輸入以往診斷外傷性顱內(nèi)血腫常依賴于進(jìn)行性意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，一側(cè)肢體的癱瘓和生命體征的顯著改變，其實(shí)，這已是顱內(nèi)血腫的晚期表現(xiàn)。

現(xiàn)在大多認(rèn)為顱內(nèi)血腫的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是：1、顱腦損傷后處于中間意識(shí)好轉(zhuǎn)期或傷后障礙不深者；2、兩則瞳孔等大對(duì)光反應(yīng)靈敏；3、可出現(xiàn)某些病灶體征，但并非腦疝引起；4、生命體征無(wú)變化或僅有輕微變化。表現(xiàn)一表現(xiàn)二相關(guān)知識(shí)提升THANKYOU顱腦外傷護(hù)理查房1病例介紹2顱腦外傷知識(shí)3護(hù)理診斷及措施4相關(guān)知識(shí)提升目錄ONENTS目錄

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6床患者薛伯琴，女，73歲，于2018-06-15因“頭部外傷伴意識(shí)喪失一小時(shí)余”入院，急診在全麻下行的右側(cè)開(kāi)顱血腫+去骨瓣減壓術(shù),術(shù)中見(jiàn)右額顳頂硬膜下血腫70ml,額顳頂廣泛腦挫裂傷。術(shù)畢保留經(jīng)口氣管插管入我病房監(jiān)護(hù)，患者昏迷，GS7(E1V1M5),雙瞳2.0mm，光反應(yīng)均消失，硬膜外引流管一根接負(fù)壓袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液體。骨窗壓力不高，暫不予甘露醇脫水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善腦代謝等治療?；颊咦箧i骨骨折，予左肩部制動(dòng)?；颊邥簾o(wú)家屬急性重型顱腦損傷腦疝右側(cè)額顳枕頂部急性硬膜下血腫右側(cè)額顳葉腦挫裂傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血右側(cè)顳骨骨折顱底骨折左側(cè)第六肋骨骨折，左側(cè)鎖骨骨折入院診斷病例介紹06-15~06-22患者有發(fā)熱，38.5以內(nèi)，予物理降溫；06-15、06-18患者Hb低，凝血功能差，予輸血和血漿；106-18患者家屬已聯(lián)系到，今予鼻飼流質(zhì)；患者再?gòu)?fù)查頭顱T示顱內(nèi)血腫較前增加，家屬不同意手術(shù)治療，繼續(xù)予脫水、止血、抗感染及腦保護(hù)治療；306-16患者雙瞳由2變3，頭顱T示：顱內(nèi)血腫有增加，可考慮手術(shù)治療，加強(qiáng)脫水、止血、抗感染；206-22、06-23

患者出現(xiàn)腹瀉，予減慢腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入患者住院期間，血壓高，予間斷硝普鈉控制血壓，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平降壓。4病例介紹四史五方面六心里社會(huì)既往史：不祥過(guò)敏史：不詳家族史：不詳（包括飲食、休息與睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）因患者暫無(wú)語(yǔ)言能力，無(wú)法評(píng)估包括精神狀態(tài)、心理狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、性格及交往能力、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況）因患者暫無(wú)語(yǔ)言能力，無(wú)法評(píng)估現(xiàn)病史：患者在全麻下行的右側(cè)開(kāi)顱血腫+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后昏迷，GS7分，口鼻腔及雙側(cè)外耳道無(wú)活動(dòng)性出血，雙眼腫脹明顯，給予止血、抑酸、抗炎、改善腦代謝及相關(guān)對(duì)癥支持治療?，F(xiàn)術(shù)后兩周，神志模糊，深淺反射減弱，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，予腦保護(hù)、抗感染、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等補(bǔ)液支持治療。護(hù)理評(píng)估T37.20,P84次/分，R19次/分，BP128/78mmHg,發(fā)育正常，面色黃，骶尾部皮膚有破損，有敷料覆蓋體格檢查頭顱無(wú)畸形，意識(shí)模糊，GS評(píng)分10分（E4V1M5),無(wú)語(yǔ)言，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,光反應(yīng)均消失，骨窗壓力不高，四肢肌張力不高，肌力、感覺(jué)檢查不配合，腹壁反射、肱二和肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射、跟腱反射均弱，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查護(hù)理查體顱腦外傷知識(shí)asedesription02常見(jiàn)的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷等；

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3受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及、思維、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙；顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷

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5顱腦外傷病情復(fù)雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術(shù)治療。按損傷后腦組織是否與外界相通分為開(kāi)放性和閉合性損傷；顱腦外傷解釋護(hù)理診斷1清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)護(hù)理診斷2潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理診斷3潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護(hù)理診斷4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護(hù)理診斷5有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理診斷6自理缺陷與意識(shí)障礙有關(guān)護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷及措施asedesription03保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。氣管插管者，注意無(wú)菌操作，做好氣管插管護(hù)理。給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。[

護(hù)理措施]護(hù)理措施12345護(hù)理診斷與措施體位：抬高床頭30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；觀察有無(wú)腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的T掃描結(jié)果；密切觀察及記錄病人的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征。若出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，應(yīng)警惕腦疝發(fā)生；遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水，過(guò)度換氣，冬眠低溫治療01020304護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理診斷與措施加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，夾閉導(dǎo)尿管并定時(shí)放尿以訓(xùn)練膀胱儲(chǔ)尿功能，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；護(hù)理診斷體溫居高不降時(shí)，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷。定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化；保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，包括呼吸機(jī)管道的護(hù)理護(hù)理診斷與措施72%5%12%35%如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質(zhì)等，以便及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素的供給量和配方；患者15號(hào)、18號(hào)血紅蛋白低，均予輸血；15號(hào)鈉鈣鉀偏低，予補(bǔ)液，補(bǔ)相關(guān)電解質(zhì)；評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況早期腸外營(yíng)養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，逐步過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（患者18號(hào)予鼻飼流質(zhì)），遵醫(yī)囑予抑酸藥，觀察患者有無(wú)腹脹，胃潴留，胃液和大便的顏色。當(dāng)患者肌張力增高或癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)液返流所致嘔吐、誤吸。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理診斷與措施護(hù)理診斷有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)壓瘡的預(yù)防：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；廢用綜合征：患者左側(cè)肢體予制動(dòng)，故應(yīng)將此側(cè)肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內(nèi)收畸形。每日做四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。定時(shí)松綁約束帶，讓患者能活動(dòng)的肢體做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。123護(hù)理診斷與措施患者日常生活得到護(hù)理協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次大小便后隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、擦浴等隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢自理缺陷與意識(shí)障礙有關(guān)嚴(yán)格掌握冰袋使用指征，