醫(yī)學(xué)課件擴(kuò)張型心肌病7

擴(kuò)張型心肌病

概念病因臨床表現(xiàn)相關(guān)檢查治療原則護(hù)理出院指導(dǎo)目錄概念類型收縮性和舒張性心力衰竭繼發(fā)性心肌病是指病因已明確的心肌病，又稱為特異性心肌病心肌病心肌病心肌病指伴有心肌功能障礙的心肌疾病，包括原發(fā)性、繼發(fā)性兩大類原發(fā)性心肌病指原因未明的心肌病，可分為擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病和致心律失常型右室心肌病擴(kuò)張型心肌?。褐饕卣魇菃蝹?cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大，心肌收縮功能減退，伴或不伴有充血性心力衰竭。常伴有心律失常，病死率高，男多于女（2.5：1），我國(guó)發(fā)病率13/10萬(wàn)--84/10萬(wàn)不等。占心血管病的0.6%--4.3%。概念5

三原種發(fā)形性態(tài)心類肌型病比

較

感染與免疫病毒性心肌炎遺傳因素其他病因癥狀起病隱匿，心臟增大，早期無(wú)自覺癥狀出現(xiàn)左心衰竭，后發(fā)展為全心衰竭各種類型心律失?？砂l(fā)生腦、心、腎、肢體或肺栓塞猝死體征脈搏較弱，可出現(xiàn)交替脈收縮壓偏低，脈壓差小心濁音向左下或兩側(cè)擴(kuò)大，心臟體積可隨心衰的消長(zhǎng)而變化臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)右心衰竭繼發(fā)于左心衰竭而形成全心衰竭臨床表現(xiàn)左心衰竭臨床上最常見，主要表現(xiàn)為肺循環(huán)靜脈淤血和心排血量降低癥狀：?不同程度的呼吸困難：勞力性呼吸困難（早期癥狀）端坐呼吸（反應(yīng)心衰程度）夜間陣發(fā)性呼吸困難（典型表現(xiàn)）

急性肺水腫（最嚴(yán)重）?咳嗽、咳痰、咳血（常于夜間發(fā)生）?疲倦、乏力、頭暈、心悸?少尿及腎功能損害癥狀體征：?肺部濕性啰音

?舒張期奔馬律右心衰竭單純右心衰較少見，主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血臨床表現(xiàn)右心衰竭單純右心衰較少見，主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血癥狀：?消化道癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐（最常見）?勞力性呼吸困難體征：?水腫：下肢對(duì)稱性凹陷性水腫、胸腔積液

?頸靜脈征陽(yáng)性

?肝臟腫大?心臟體征心臟擴(kuò)大，室壁多變薄，纖維瘢痕。心肌纖維明顯變粗、變性、壞死及纖維化心臟收縮功能障礙，產(chǎn)生頑固性心力衰竭；病變累及起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)致各種心律失常；心腔附壁血栓脫落可致栓塞病理病理（一）肉眼觀心腔變大，室壁變薄，可見纖維化斑痕，冠狀動(dòng)脈和瓣膜常無(wú)異常，經(jīng)常有附壁血栓形成。（二）鏡下觀心肌細(xì)胞的變性壞死特別是纖維化等不同程度的病變混合出現(xiàn)為主實(shí)驗(yàn)室檢查（一）超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)（是主要診斷標(biāo)準(zhǔn)）：“一大”心室腔明顯擴(kuò)大“二小”二尖瓣開放幅度小，二尖瓣與擴(kuò)大的心室腔相比相對(duì)較小“三薄”室間隔及左室后壁多變薄“四弱”室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)減弱的特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查（二）X線檢查示心影擴(kuò)大，晚期外觀如球狀。透視下見心臟搏動(dòng)較正常為弱（三）心電圖心律失常常見，后期尤然，以異位心律和傳導(dǎo)阻滯為主（四）心導(dǎo)管檢查（五）核素心室造影可顯示心腔擴(kuò)大與室壁運(yùn)動(dòng)減弱，右室射血分?jǐn)?shù)減少，運(yùn)動(dòng)后更為明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查射血分?jǐn)?shù)的正常值及變異范圍：成人正常的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為60％±7.0%，右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）為48％±6.0%。通常認(rèn)為，靜態(tài)LVEF<50%；RVEF<40％即為心室功能降低。（1）保持正常休息，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，心衰時(shí)低鹽飲食（2）防治心律失常和心功能不全（3）有栓塞史者作抗凝治療（4）有多量胸腔積液者，作胸腔穿刺抽液（5）嚴(yán)重患者可考慮人工心臟輔助裝置或心臟移植，可以行心臟再同步治療（CRT）(6)對(duì)癥、支持治療治療原則CRT：又稱雙心室起搏，是在傳統(tǒng)起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏，通過(guò)雙心室起搏的方式，治療心室收縮不同步的心力衰竭患者。適應(yīng)癥：1.缺血性或非缺血性心肌病。2.充分抗心力衰竭藥物治療后，心力衰竭心功能分級(jí)仍在Ⅲ級(jí)或不必臥床的Ⅳ級(jí)3.竇性心律。4.左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%。5.QRS波群時(shí)限≥120ms。并發(fā)癥：1.冠狀靜脈竇夾層和穿孔2.左心室導(dǎo)線脫位3.穿刺出血、神經(jīng)損傷4.感染5.膈神經(jīng)刺激心臟再同步化治療置入的并發(fā)癥高于普通起搏器，除與常規(guī)起搏器置入類似的并發(fā)癥，心臟再同步化治療的并發(fā)癥主要與左心室起搏導(dǎo)線和冠狀靜脈竇有關(guān)。

護(hù)理1、護(hù)理診斷2、護(hù)理目標(biāo)3、護(hù)理措施4、潛在并發(fā)癥及護(hù)理護(hù)理診斷疲乏、軟弱無(wú)力與心排血量下降有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力胸悶氣短與肺循環(huán)淤血及肺部感染有關(guān)氣體交換受損猝死、心律失常、栓塞潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷知識(shí)缺乏對(duì)疾病及治療掌握不全與年齡、文化程度等有關(guān)水腫體液過(guò)多與靜脈系統(tǒng)淤血致毛細(xì)血管壓增高有關(guān)控制心力衰竭和心律失常預(yù)防栓塞和猝死提高病人生活質(zhì)量護(hù)理目標(biāo)1、基礎(chǔ)護(hù)理吸氧：給予氧氣吸入，根據(jù)缺氧的程度調(diào)節(jié)流量保持大便通暢：多食新鮮蔬菜和水果、少量多餐及增加粗纖維食物，必要時(shí)給予緩瀉劑，囑病人勿用力排便，以免加重心力衰竭或引起心臟驟停及腦血管意外等。休息與活動(dòng)：心肌病病人限制體力活動(dòng)甚為重要，可使心率減慢，減輕心臟負(fù)荷，增加心肌收縮力，改善心功能。有心衰癥狀者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷，從而改善心功能，注意照顧其飲食起居。當(dāng)心力衰竭控制后仍應(yīng)限制活動(dòng)量，促使擴(kuò)大的心臟得到恢復(fù)。飲食：給予低脂、高蛋白、高維生素的清淡易消化飲食，以促進(jìn)心肌代謝，增加機(jī)體抵抗力。避免刺激性食物。每餐不宜過(guò)飽，以免增加心臟負(fù)荷及心肌耗氧量。心衰時(shí)低鹽飲食，限制水分?jǐn)z入。對(duì)心功能不全者應(yīng)予低鹽飲食，每日攝鹽量2~3g對(duì)不易接受者可選用無(wú)鹽醬油及食鹽代用品，同時(shí)耐心向病人解釋飲食的重要性，以取得病人配合。護(hù)理措施：2、病情觀察密切觀察病人的生命體征，觀察有無(wú)乏力、頸靜脈怒張、肝臟腫大、水腫等心力衰竭表現(xiàn)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的先兆，防止發(fā)生猝死。心臟附壁血栓脫落則致動(dòng)脈栓塞，需隨時(shí)觀察有無(wú)偏癱、失語(yǔ)、血尿、胸痛、咳血等癥狀，以便及時(shí)處理。肥厚型心肌病應(yīng)注意暈厥發(fā)生。本病猝死機(jī)會(huì)多，應(yīng)備好搶救用物和藥品，以及電復(fù)律等急救措施。護(hù)理措施：護(hù)理措施：3、用藥護(hù)理利尿劑正性肌力藥擴(kuò)血管藥物抗心力衰竭藥物治療進(jìn)展RAAS抑制劑Β受體拮抗劑監(jiān)測(cè)血鉀，警惕電解質(zhì)紊亂警惕洋地黃中毒、血管活性藥物觀察警惕低血壓和腎功能損害伴有心絞痛或高血壓時(shí)考慮聯(lián)合治療人重組腦鈉肽、左西孟旦、伊伐布雷定等避免突然停藥，注意禁忌癥護(hù)理措施：4、心理護(hù)理1、安靜的環(huán)境，減少影響病人情緒的因素。2、解釋要做的診斷檢查及治療措施，減輕病人的焦慮、不安。3、協(xié)助病人合理安排生活，保持活動(dòng)與休息平衡，保持生活規(guī)律，身心得到放松。

4、必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。并發(fā)癥多樣易變的心律失常及高發(fā)生率為其突出的特點(diǎn)。室早房早和傳導(dǎo)阻滯為最多見的心律失常、心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心動(dòng)過(guò)緩常見，嚴(yán)重者可發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速，甚至室顫或停搏，可引起死亡。擴(kuò)張型心肌病患者由于心肌病變心臟擴(kuò)大、左心室擴(kuò)張或雙心室擴(kuò)張引起左心室收縮功能障礙出現(xiàn)收縮性心力衰竭。隨著病程進(jìn)展，發(fā)生右心衰或全心衰。心力衰竭心律失常心臟型猝死是擴(kuò)張型心肌病最嚴(yán)重的并發(fā)癥也是擴(kuò)張型心肌病主要死亡原因心臟性猝死的發(fā)生率可多達(dá)30%以上。動(dòng)脈栓塞擴(kuò)張型心肌病形成血栓的主要部位是左心室心尖部和兩心耳血栓的脫落形成栓子造成栓塞，栓塞并發(fā)癥以肺腦、脾和腎栓塞多見。1、指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合。出院指