醫(yī)學(xué)課件腦血管CTA

全身血管CT學(xué)習(xí)匯報頭顱CT血管成像1整理版ppt掃描技術(shù)

基本原理是經(jīng)靜脈注射對比劑，利用螺旋CT在靶血管對比劑充盈高峰期進(jìn)行連續(xù)的容積采集，然后利用計算機的后處理功能，最終以二維或三維，甚至四維的方式重組靶血管影像的血管成像技術(shù)。2整理版ppt對比劑注射技術(shù)1、注射部位：肘前靜脈（個別患者可選擇下肢靜脈注射）。2、注射速率：推薦5ml/s，可根據(jù)患者具體情況適度調(diào)整。3、注射對比劑的總量：60-100ml。4、CTA掃描啟動時間：使用對比劑團(tuán)注示蹤法（掃描層面-----頸動脈分叉平面（舌骨水平）；興趣區(qū)-----頸內(nèi)動脈中央）。5、對比劑注射完成后，以相同速率注射生理鹽水30-40ml（有助于提高靶血管的強化和顯示）3整理版ppt圖像后處理技術(shù)多平面重組技術(shù)*最大密度投影技術(shù)*容積再現(xiàn)技術(shù)4整理版ppt顱內(nèi)動脈血管系統(tǒng)的解剖和變異由頸內(nèi)動脈和椎動脈及其分支構(gòu)成。頸內(nèi)動脈供應(yīng)大腦半球的前2/3，間腦前側(cè)2/3；椎動脈一般供應(yīng)大腦半球的后1/3(包括顳葉的一部分、枕葉)、間腦尾側(cè)1/3、小腦及腦干。兩個動脈系統(tǒng)在腦底面以動脈環(huán)相交通（Wills環(huán)）。5整理版ppt（一）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈在甲狀軟骨上緣平面起于頸總動脈，在視交叉外側(cè)分出大腦前動脈和大腦中動脈。分段：

C1=頸段；C2=巖段；C3=破裂孔段；C4=海綿竇段；C5=床突段；C6=眼段；C7=交通段。6整理版ppt解剖變異C1頸段：主要為起源異常；正常于3-5頸椎平面起至頸總動脈，此段無分支；起源異常者包括：高位、低位、起源于頸外動脈或直接起源于主動脈弓。C4海綿竇段：a.過度迂曲。b.旁正中（接吻式）頸內(nèi)動脈，雙側(cè)頸內(nèi)動脈在蝶安內(nèi)走向正中線，而不是延頸動脈溝向外走。此變異在垂體瘤鼻腔鏡切除術(shù)時存在危險，應(yīng)在CT報告中明確提示。C6巖段：眼動脈起源于頸外動脈系統(tǒng)（腦膜中動脈）。C2巖段、C3破裂孔段、C5前床突段及C7交通段：無變異。7整理版ppt大腦前動脈常用三段分發(fā)：1、水平段（A1）大腦前動脈起點水平延伸至前交通動脈匯合點。2、垂直段（A2）前交通匯合點至膝部。3、遠(yuǎn)側(cè)段（A3）自膝部開始延胼胝體溝后行。8整理版ppt解剖變異1、有孔畸形2、數(shù)目變異3、單側(cè)大腦前動脈4、大腦前動脈A1段發(fā)育纖細(xì)或缺如9整理版ppt大腦中動脈分段：1、水平段（M1）2、島葉段（M2）3、側(cè)裂段（M3）4、遠(yuǎn)段（皮層支）（M4-M5）10整理版ppt解剖變異1、大腦中動脈分叉變異，多近島葉處分支，雙支者占50%，三支者占25%。2、重復(fù)大腦中動脈畸形。3、有孔大腦中動脈畸形，主要位于大腦中動脈水平段近段。11整理版ppt（二）椎基底動脈系統(tǒng)椎動脈分段：1、骨外端（V1）2、頸椎橫突孔段（V2）3、脊椎外段（V3）4、硬膜內(nèi)段（V4）12整理版ppt解剖變異1、血管粗細(xì)變化較大，絕大部分左側(cè)較右側(cè)粗。2、小腦后下動脈及小腦前下動脈共干。3、小腦后下動脈起源于顱外椎動脈。4、重復(fù)小腦后下動脈。5、有孔型椎動脈。13整理版ppt大腦后動脈1、水平段（交通前段）2、縱行段（四疊體段）3、P2段向外發(fā)出的顳支4、P2段向上發(fā)出的頂枕動脈和距狀溝動脈14整理版ppt解剖變異1、大腦后動脈與同側(cè)小腦上動脈共干，無臨床意義。2、有孔型大腦后動脈畸形。15整理版ppt腦底動脈環(huán)WILLIS環(huán)Ⅰ型（對稱型）：組成Willis環(huán)的兩側(cè)動脈發(fā)育良好，兩側(cè)對稱。Ⅱ型（前循環(huán)發(fā)育不良型）：前交通動脈和或大腦前動脈發(fā)育不良或缺如，后循環(huán)發(fā)育相對正常。Ⅲ型（后循環(huán)發(fā)育不良型）：后交通動脈和或大腦后動脈發(fā)育不良或缺如，前循環(huán)發(fā)育相對正常。Ⅳ型（混合發(fā)育不良型）：同時存在前、后循環(huán)多支動脈發(fā)育不良或缺如。16整理版ppt解剖變異大腦前動脈水平段發(fā)育不良或缺如前交通動脈多血管通道前交通動脈缺如后交通動脈發(fā)育不良或缺如漏斗狀后交通動脈大腦后動脈胚胎起源大腦后動脈交通前段發(fā)育不良或缺如。17整理版ppt顱腦CTA的臨床應(yīng)用一、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞所致腦卒中。腦動脈粥樣硬化CTA表現(xiàn)為：腦動脈管壁多發(fā)鈣化斑，使管壁凹凸不平、官腔粗細(xì)不均、狹窄，甚至閉塞；血管走形僵硬、分支稀疏；嚴(yán)重的動脈粥樣硬化引起動脈嚴(yán)重梭形擴張，形成動脈瘤。血管閉塞時周圍有時可見側(cè)支循環(huán)形成。18整理版ppt鑒別診斷1、動脈痙攣；蛛網(wǎng)膜下腔出血時可引起動脈痙攣，表現(xiàn)為動脈狹窄，輪廓顯示不清，動脈受累范圍較大，根據(jù)病史和CT表現(xiàn)不難鑒別。2、動脈炎；各種動脈炎都可引起動脈管腔狹窄，也可有側(cè)枝循環(huán)血管顯示，需結(jié)合臨床病史鑒別。3、煙霧??；發(fā)病年齡較輕，臨床表現(xiàn)為頭痛、抽搐，或有腦缺血、腦出血癥狀。煙霧病表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈末端及大腦前動脈、中動脈起始部狹窄或閉塞，伴有異常血管網(wǎng)。4、梭形動脈瘤；椎-基底動脈硬化表現(xiàn)為嚴(yán)重迂曲、擴張時，酷似梭形動脈瘤，但椎-基底動脈硬化血管增粗為全程自然的擴張，而不是局限性擴張。19整理版ppt二、顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁的異常膨出，多位于動脈側(cè)壁、動脈分叉處或動脈頂端。主要病理原因是瘤壁內(nèi)膜、中膜彈力纖維、膠原蛋白的降解和消失，中層平滑肌的凋亡，瘤壁內(nèi)炎性細(xì)胞侵潤和動脈粥樣硬化等。由于動脈瘤頂壁為最薄弱的位置，98%的動脈瘤會出現(xiàn)瘤頂壁破裂出血，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下間隙；出血也可引起蛛網(wǎng)膜粘連，阻礙腦脊液循環(huán)引起腦積水。發(fā)病高峰年齡40-60歲。好發(fā)部位：Willis環(huán)或大腦中動脈的分叉部，約90%位于前循環(huán)。20整理版ppt分型形態(tài)學(xué)：1、囊狀動脈瘤2、梭形動脈瘤3、圓柱狀動脈瘤4、舟狀動脈瘤5、蜿蜒狀動脈瘤大小：巨大動脈瘤（>25mm）；大動脈瘤(10-25mm)；中等動脈瘤(5-10mm)；小動脈瘤(3-5mm)；微小動脈瘤(<3mm)。21整理版pptCTA表現(xiàn)較小的動脈瘤CT平掃難以顯示；較大的動脈瘤根據(jù)有無血栓CT表現(xiàn)也不相同。非血栓性動脈瘤CT平掃呈圓形會橢圓形稍高密度影，增強掃描明顯均勻強化；部分血栓性動脈瘤CT平掃血液部分呈高密度，而血栓部分呈等密度，增強后呈新月形或半圓形（偏心性血栓）或靶型強化（血栓位于血管周邊），血栓不強化。完全血栓性動脈瘤CT平掃呈等密度，瘤壁可有鈣化，增強后僅瘤壁環(huán)狀強化，血栓不強化。22整理版ppt非血栓性動脈瘤23整理版ppt部分血栓性動脈瘤24整理版ppt鑒別診斷1、正常血管結(jié)構(gòu)較小的動脈瘤應(yīng)該與一些正常結(jié)構(gòu)相鑒別，如血管袢、動脈圓錐。血管袢可以通過CTA多角度觀察加以鑒別；動脈圓錐是是一種發(fā)育異常，指動脈分支起始部局限性小突起，呈光滑漏斗狀，其尖端發(fā)出血管，漏斗方向與分支走形一致。2、占位病變一些良性占位性病變，如鞍區(qū)及其附近的垂體瘤、腦膜瘤及其他腫瘤，由于腫瘤出血可類似血栓性動脈瘤表現(xiàn)；動脈走形區(qū)的極富血供腫瘤也可與動脈瘤相似的表現(xiàn)。鑒別要點：動脈瘤位于蛛網(wǎng)膜下腔間隙，其占位效應(yīng)及周圍腦組織水腫均不明顯；仔細(xì)觀察薄層可發(fā)現(xiàn)其載瘤動脈。3、動脈閉塞動脈瘤破裂出血時，可引起動脈痙攣，使動脈瘤及其遠(yuǎn)端都不顯影，酷似動脈閉塞。25整理版ppt4、椎基底動脈嚴(yán)重粥樣硬化椎基底動脈硬化表現(xiàn)為嚴(yán)重的迂曲擴張時，類似梭形動脈瘤，但椎基底動脈硬化是全程自然擴張，而不是局限性擴張。5、顱內(nèi)靜脈血管與腦動脈關(guān)系緊密的腦靜脈，有時酷似動脈瘤；需仔細(xì)進(jìn)行鑒別。6、少見部位動脈瘤如小腦后下動脈瘤、腦動脈遠(yuǎn)端動脈瘤易漏診；如果遇到明確蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，但難以確定動脈瘤有無時，應(yīng)該提醒患者進(jìn)一步檢查，如DSA。26整理版ppt三、腦血管畸形腦實質(zhì)血管畸形是胚胎期腦血管先天性發(fā)育異常，分類：動靜脈畸形海綿狀血管瘤毛細(xì)血管擴張癥靜脈畸形CTA對診斷動靜脈畸形和靜脈畸形有重要價值，但是對海綿狀血管瘤和毛細(xì)血管擴張癥的診斷價值有限。27整理版ppt腦實質(zhì)動靜脈畸形腦實質(zhì)動靜脈畸形是最常見的有癥狀先天性腦血管畸形；是一個異常血管的復(fù)雜網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，由供血動脈、異常動靜脈血管團(tuán)和引流靜脈三部分組成。90%發(fā)生于幕上，多位于腦實質(zhì)內(nèi)，較少發(fā)生于顱后窩。無性別差異，發(fā)病高峰在20-60歲。主要臨床表現(xiàn)：腦出血、癲癇、頑固性頭疼。28整理版pptCTA表現(xiàn)平掃時：呈稍高或等密度的不規(guī)則病灶，占位和水腫不明顯，常伴鈣化（條狀多見）和鄰近腦萎縮。增強時：a、畸形血管巢：多位于皮質(zhì)下區(qū)，病變可成團(tuán)塊狀、蚯蚓狀及密集呈球的血竇狀，部分病灶呈楔形，基底部位于皮質(zhì)，尖端指向腦室。b、供血動脈：畸形血管團(tuán)顯示時，可見增大迂曲的供血動脈，圍繞病變，并進(jìn)入病灶內(nèi)部。c、引流靜脈：由于短路病灶通過阻力降低，血流量大，回流靜脈的壓力相應(yīng)增加，血管擴張，管壁增厚，即所謂的“靜脈動脈化”。29整理版ppt右頂葉大腦鐮旁動靜脈畸形30整理版ppt鑒別診斷1、腦腫瘤：有些腦腫瘤CT平掃時可見條狀鈣化，和周圍異常密度改變，增強后有強化。鑒別要點：動靜脈畸形CTA可見到粗大的供血動脈、瘤巢和引流血管而腦腫瘤沒有。2、腦內(nèi)其他出血性病灶：動靜脈畸形伴出血時?？膳c其他類型的腦出血相混淆，有時出血可壓迫動靜脈畸形，使其難以顯示。CTA發(fā)現(xiàn)畸形血管時可鑒別。3、顱內(nèi)動脈瘤：動脈瘤CTA無畸形血管、供血動脈及引流血管。31整理版ppt靜脈畸形又稱發(fā)育型靜脈畸形或腦靜脈血管瘤，是腦靜脈系統(tǒng)的一種發(fā)育異常，組織學(xué)上完全由發(fā)育畸形的靜脈血管組成。臨床癥狀：大多數(shù)患者無臨床癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)。部分患者可有頭疼、抽搐或局限性神經(jīng)功能障礙。32整理版pptCTV表現(xiàn)平掃：最常見圓形高密度影，為擴張的髓靜脈。CTV表現(xiàn)：病灶密度要比CTA高，表現(xiàn)為腦白質(zhì)圓形強化影或穿行的線性強化影，CTV后處理以最大密度投影最好，表現(xiàn)為“海蛇頭樣”的深部髓靜脈匯集到單根粗大的引流靜脈，然后匯到表前皮層靜脈、深靜脈或靜脈竇等。33整理版ppt34整理版ppt硬膜動靜脈瘺是一種少見的顱內(nèi)血管疾病，發(fā)生率為10%-15%，是由硬腦膜靜脈竇壁內(nèi)的大量呈簇的動靜脈短路構(gòu)成。以橫竇-乙狀竇區(qū)發(fā)病率最高，其次為海綿竇區(qū)及上矢狀竇區(qū)。多為后天性，與手術(shù)、外傷關(guān)系密切。35整理版pptCTA表現(xiàn)典型病變平掃可發(fā)現(xiàn)靜脈竇擴大，增強掃描可以進(jìn)一步顯示腦表面，特別是靜脈瘺周圍的擴張血管，并顯示靜脈竇擴大。CTA可以顯示多支供血動脈、畸形血管團(tuán)、動靜脈瘺口、迂曲的皮質(zhì)靜脈和擴張的引流靜脈。36整理版ppt鑒別診斷1、腦實質(zhì)血管畸形：鑒別要點：腦實質(zhì)血管畸形供血動脈主要是大腦前、中、后動脈的分支；而本病主要來源于頸外動脈系統(tǒng)，且畸形血管團(tuán)不如腦實質(zhì)血管畸形明顯。2、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺：本病發(fā)生在海綿竇時，需與外傷性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺相鑒別。后者發(fā)生在外傷后，單純以海綿竇及眼上靜脈擴大。前者發(fā)生在海綿竇是供血動脈有多支，甚至海綿竇呈簇狀表現(xiàn)。3、靜脈竇血栓形成：臨床表現(xiàn)為靜脈壓升高。靜脈淤血表現(xiàn)，靜脈竇擴大，CT橫斷位增強檢查靜脈竇有無血栓是診斷的關(guān)鍵。37整理版ppt四、煙霧病又稱腦底異常血管網(wǎng)癥，是一種病因未明的慢性進(jìn)行性顱底動脈血管閉塞性疾病。主要表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動脈分叉部及大腦前、中動脈近端管腔狹窄或閉塞。無性別及年齡差異。臨床表現(xiàn)為缺血性和出血性兩組癥狀。38整理版pptCTA表現(xiàn)1、CT平掃可顯示腦萎縮、腦梗死、腦出血等繼發(fā)征象。2、頸內(nèi)動脈末端及大腦前、中動脈近段狹窄或閉塞，病變動脈管腔粗細(xì)不均，管壁不光整。3、腦底部不規(guī)則煙霧狀毛細(xì)血管網(wǎng)，可來源于豆紋動脈、交通動脈的深支、丘腦動脈及軟腦膜血管。4、側(cè)支循環(huán)及代償血管的形成。多來源于后循環(huán)及軟腦膜動脈。5、可并發(fā)動脈瘤。39整理版ppt40整理版ppt鑒別診斷1、動脈炎：各種動脈炎均可引起頸內(nèi)動脈狹窄，也可有側(cè)支循環(huán)血管顯示，但動脈炎所致的血管狹窄不限于虹吸部，常多發(fā)，結(jié)合病史不難鑒別。2、腦動脈粥樣硬化：多見于老男人；而煙霧病多見于兒童和青壯年。3、腦血管痙攣：蛛網(wǎng)膜下腔出血時可引起血管痙攣。41整理版ppt五、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺是指頸內(nèi)動脈海綿竇段或其分支破裂，與海綿竇直接形成異常的動靜脈血管溝通，是一種常見的神經(jīng)眼科綜合征。多由外傷引起75%-85%。主要臨床癥狀：顱內(nèi)雜音、波動性眼突、球結(jié)膜充血水腫、視力減退及神經(jīng)功能缺失。42整理版pptCTA表現(xiàn)1、CT平掃提示海綿竇擴大，眶后脂肪間隙密度增高，眼外肌可有增粗、模糊。2、海綿竇擴大并提前顯影，海綿竇呈典型多結(jié)節(jié)樣改變，可伴有異常增粗、迂曲或瘤樣擴張的血管團(tuán)。3、瘺口：可顯示海綿竇與擴張的眼上靜脈之間的瘺口。4、引流靜脈：眼上靜脈增粗、擴張，可伴有內(nèi)眥靜脈和面靜脈擴張。5、頸內(nèi)動脈海綿竇段輕度增粗，前床突段血管變細(xì)，遠(yuǎn)側(cè)大腦中動脈較對側(cè)纖細(xì)?？娠@示頸內(nèi)外動脈及其分支和海綿竇額關(guān)系及其他供血動脈。43整理版ppt44整理版ppt鑒別診斷1、海綿竇區(qū)硬腦膜動靜脈瘺。2、眼眶靜脈曲張：多無外傷史。3、海