醫(yī)療質(zhì)量評估與改進(jìn)管理制度

醫(yī)療質(zhì)量評估與改進(jìn)管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)為了提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，不絕改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)院的實(shí)際情況，訂立本《醫(yī)療質(zhì)量評估與改進(jìn)管理制度》（以下簡稱本制度）。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部醫(yī)療服務(wù)單元及相關(guān)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、技術(shù)人員、行政人員、患者及其家屬等。第二章醫(yī)療質(zhì)量評估體系第三條醫(yī)療質(zhì)量評估目標(biāo)醫(yī)院每年訂立醫(yī)療質(zhì)量評估目標(biāo)，并將其納入醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃中。評估目標(biāo)旨在衡量醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平，包含但不限于患者滿意度、醫(yī)療事故率、感染率等指標(biāo)。第四條醫(yī)療質(zhì)量評估內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量評估內(nèi)容應(yīng)綜合考慮醫(yī)院內(nèi)部和外部的因素，包含但不限于以下幾個(gè)方面：臨床治療質(zhì)量評估：包含手術(shù)質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性、藥物使用合理性等?；颊邼M意度評估：通過患者滿意度調(diào)查、投訴處理等方式，了解患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意程度。醫(yī)療安全評估：包含醫(yī)療事故發(fā)生率、感染掌控等。醫(yī)療資源利用評估：評估醫(yī)院資源的利用效率，包含床位利用率、手術(shù)室利用率等。第五條醫(yī)療質(zhì)量評估方法醫(yī)院應(yīng)依據(jù)評估目標(biāo)和內(nèi)容訂立相應(yīng)的評估方法，采用定量和定性相結(jié)合的方式進(jìn)行評估，可以包含但不限于以下方法：統(tǒng)計(jì)分析法：通過統(tǒng)計(jì)醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)，訂立指標(biāo)體系，并依照統(tǒng)計(jì)規(guī)定進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和比較。問卷調(diào)查法：采用隨機(jī)抽樣的方式，向患者發(fā)送問卷，了解其對醫(yī)療服務(wù)的看法和滿意度。專家評估法：組織專家對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評估，包含第三方專家和內(nèi)部專家。第六條醫(yī)療質(zhì)量評估結(jié)果反饋醫(yī)院應(yīng)定期向相關(guān)人員和單位反饋醫(yī)療質(zhì)量評估結(jié)果，包含評估得分、問題及改進(jìn)建議等。醫(yī)院應(yīng)及時(shí)召開會議，對評估結(jié)果進(jìn)行分析、討論和決策，并訂立相應(yīng)的改進(jìn)措施。第七條醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃醫(yī)院應(yīng)依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量評估結(jié)果，訂立醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃。改進(jìn)計(jì)劃應(yīng)明確具體的目標(biāo)、措施、責(zé)任人和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，并將其納入醫(yī)院的年度工作計(jì)劃中。第三章質(zhì)量管理措施第八條建立醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量評估與改進(jìn)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)應(yīng)包含專職或兼職的負(fù)責(zé)人和相應(yīng)的人員配備，人員需具備相關(guān)的專業(yè)知識和技能。第九條建立醫(yī)療質(zhì)量檔案醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量檔案，記錄醫(yī)療質(zhì)量評估和改進(jìn)的相關(guān)信息。包含但不限于醫(yī)療質(zhì)量評估報(bào)告、改進(jìn)計(jì)劃、改進(jìn)效果等。第十條建立醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)機(jī)制醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)機(jī)制，包含定期督導(dǎo)和不定期督導(dǎo)。定期督導(dǎo)由醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，不定期督導(dǎo)可以由內(nèi)部或外部專家進(jìn)行。醫(yī)院應(yīng)及時(shí)整改督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題，并及時(shí)向督導(dǎo)人員反饋整改情況。第十一條加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識和專業(yè)水平。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含但不限于醫(yī)療質(zhì)量理論知識、操作規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面。第十二條提倡科學(xué)合理的醫(yī)療行為醫(yī)院應(yīng)提倡醫(yī)務(wù)人員遵從科學(xué)合理的醫(yī)療行為，嚴(yán)格依照診療指南和規(guī)范進(jìn)行醫(yī)療操作，避開醫(yī)療糾紛的發(fā)生。第十三條組織醫(yī)療質(zhì)量評估與改進(jìn)活動(dòng)醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)療質(zhì)量評估與改進(jìn)活動(dòng)，包含但不限于學(xué)術(shù)講座、經(jīng)驗(yàn)溝通會、評估結(jié)果發(fā)布會等。醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)活動(dòng)情況及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。第四章法律責(zé)任及附則第十四條違反規(guī)定的懲罰對違反本制度規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依照相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度進(jìn)行處理，包含但不限于批判教育、記過、降職、解雇等。第十五條本制度的解釋權(quán)本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)全部，并負(fù)責(zé)訂立相應(yīng)的配套管理方法和操作規(guī)范。第十六條本制度的備案和修訂本制度的修訂和備案程序，依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，并在醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)渠道發(fā)布。第十七條本制度的