社區(qū)常見婦科疾病診治策略

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院陳行社區(qū)常見婦科疾病的診斷與治療婦科疾病的診斷要素年齡婚育情況合并疾病癥狀體征/婦科檢查輔助檢查溝通婦科疾病的分類炎癥腫瘤內(nèi)分泌疾病/月經(jīng)失調(diào)妊娠相關(guān)疾病不孕遺傳與發(fā)育異常盆底功能障礙/婦科泌尿外傷婦科炎癥陰道炎癥外陰瘙癢分泌物性狀白帶常規(guī)，支原體、衣原體培養(yǎng)，淋菌培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)類型細(xì)菌性陰道病外陰陰道假絲酵母菌病滴蟲性陰道炎萎縮性陰道炎治療策略對因治療，對癥治療恢復(fù)內(nèi)環(huán)境去除誘發(fā)/復(fù)發(fā)因素頑固性真菌感染的治療一年內(nèi)VVC發(fā)作4次以上為RVVC初始（局部）治療延長至7-14日；口服氟康唑150mg，D1、4、7維持治療每周一次連續(xù)6月：克霉唑500mg；氟康唑150mg妊娠期陰道炎癥宮頸炎癥狀：陰道分泌物增多病原體檢查宮頸細(xì)胞學(xué)檢查治療：抗生素宮頸糜爛需要治療嗎？盆腔炎（PID）病原體：外源性，內(nèi)源性臨床表現(xiàn)腹痛，發(fā)熱，陰道分泌物增多，盆腔包塊體征PID診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006年美國CDC）最低標(biāo)準(zhǔn)宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛附加標(biāo)準(zhǔn)體溫超過38.3℃（口表）宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物陰道分泌物0.9％氯化鈉溶液涂片見到大量白細(xì)胞紅細(xì)胞沉降率升高血C反應(yīng)蛋白升高實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性特異標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜活檢組織學(xué)證實(shí)子宮內(nèi)膜炎陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊，以及腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)PID征象鑒別診斷急性闌尾炎輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂治療—門診氧氟沙星400mg口服，每日2次左氧氟沙星500mg口服，每日1次同時加服甲硝唑400mg，每日2～3次，連用14日頭孢曲松250mg單次肌注或頭孢西丁2g單次肌注，同時口服丙磺舒1g，然后改為多西環(huán)素100mg，每日2次，連用14日可同時口服甲硝唑400mg，每日2次，連用14日或選用其它第三代頭孢菌素，如頭孢噻肟1g單次肌注或頭孢甲肟1g單次肌注，并聯(lián)合多西環(huán)素100mg每日2次、甲硝唑400mg每日2次，口服14日治療—住院支持治療休息半臥位物理降溫補(bǔ)充液體并糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡治療—住院第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案喹諾酮類藥物與甲硝唑聯(lián)合方案青霉素類與四環(huán)素類藥物聯(lián)合方案治療—手術(shù)手術(shù)指征藥物治療無效膿腫持續(xù)存在膿腫破裂手術(shù)范圍保留卵巢功能全子宮雙附件切除切開引流慢性盆腔痛臍水平以下，任何內(nèi)臟器官功能障礙引起的疼痛，時間超過6個月病因不明常見婦科疾病子宮內(nèi)膜異位癥盆腔炎盆腔靜脈淤血綜合征其它：間質(zhì)性膀胱炎，腸易激綜合征，骨骼肌肉疼痛，心理因素治療其它外陰瘙癢性傳播疾?。好范荆懿?，尖銳濕疣結(jié)核支原體婦科內(nèi)分泌疾病異常陰道流血的病因診斷排除妊娠相關(guān)性疾病是否存在外源性因素器質(zhì)性病變功能性子宮出血不明原因異常子宮出血的PALM-COEIN分類青春期患者特點(diǎn)下丘腦-垂體-卵巢功能軸尚未穩(wěn)定建立學(xué)習(xí)壓力節(jié)食/超重育齡期患者特點(diǎn)無排卵功血有排卵功血圍絕經(jīng)期患者的特點(diǎn)卵巢功能逐漸衰退同時合并有其它疾病/因素有指證者須行診刮/宮腔鏡治療方案藥物種類：雌激素，孕激素配比：聯(lián)合，序貫，單獨(dú)周期：全周期，半周期治療原則：止血，調(diào)整周期，促排卵聯(lián)合周期結(jié)束時出血序貫雌激素孕激素雌激素孕激素周期結(jié)束時出血病例1女性患者，14歲2011年10月初潮，2013年2月門診月經(jīng)周期不規(guī)則，間隔21-60天不等，量時多時少，經(jīng)期5-7天，腹痛輕微超聲檢查無異常病例2女性患者，18歲2007年初潮。月經(jīng)反復(fù)延遲，周期40-90天，經(jīng)期5-7天，量中。2013年4月門診外院內(nèi)分泌檢查：FSH8.3，LH15.9，E232，T0.87；超聲：雙側(cè)卵巢見多個2-8mm小卵泡BMI26.7病例3女性患者，43歲停經(jīng)3月就診，此前月經(jīng)不規(guī)則查FSH57.1，E2

16經(jīng)陰道超聲：子宮左側(cè)壁肌層內(nèi)33*28*26mm肌瘤可能病例4女性患者，47歲因“月經(jīng)不規(guī)則、陰道流血持續(xù)不凈”門診經(jīng)陰道超聲：內(nèi)膜10mm診刮提示“子宮內(nèi)膜簡單型增生過長”病例5女性患者，49歲因“反復(fù)月經(jīng)量多伴經(jīng)期腹痛”就診經(jīng)陰道超聲：子宮69*66*65mm，子宮腺肌癥可能病例6女性患者，45歲因“月經(jīng)量多”2年前與外院診刮，病理“子宮內(nèi)膜簡單型增生過長”，給予婦康片止血+周期治療因“不規(guī)則陰道流血”1年前本院診刮，病理“子宮內(nèi)膜呈增生反應(yīng)”現(xiàn)“陰道流血14天”門診，經(jīng)陰道超聲：子宮內(nèi)膜7mm，宮底肌層19*17*15mm肌瘤可能病例7女性患者，43歲因“月經(jīng)量多伴經(jīng)期腹痛”門診經(jīng)陰道超聲：子宮65*67*60mm，內(nèi)膜4mm病例8女性患者，48歲因“經(jīng)量增多8個月，陰道流血一周”急診近8月來周期不規(guī)則，5-6/14-60天，量多；lmp2013.5.27，pmp2013.4.55月前浙大第一附屬醫(yī)院診刮病理：子宮內(nèi)膜不規(guī)則增生，未繼續(xù)治療急診查Hb63g/L，經(jīng)陰道超聲：子宮62*58*53mm，內(nèi)膜14mm，尿HCG陰性其它子宮內(nèi)膜異位癥多囊卵巢綜合征圍絕經(jīng)期綜合征婦科腫瘤子宮肌瘤鑒別診斷：子宮肉瘤，卵巢腫瘤，盆腔腫瘤特殊類型的子宮肌瘤富于細(xì)胞性平滑肌瘤核分裂活躍的平滑肌瘤奇異性子宮平滑肌瘤靜脈內(nèi)平滑肌瘤不能確定惡性潛能的子宮平滑肌腫瘤（STUMP）治療：觀察，藥物，手術(shù)子宮肌瘤合并妊娠宮頸病變宮頸疾病的診斷程序CIN與鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變（LSIL，HSIL）分期與治療隨訪子宮內(nèi)膜癌雌激素依賴型，非雌激素依賴型經(jīng)陰道超聲，分段診刮，宮腔鏡核磁共振，CT分期與治療隨訪卵巢腫瘤組織學(xué)分類核磁共振，CT，PET-CT腫瘤標(biāo)志物分期與手術(shù)化療隨訪有關(guān)交界性腫瘤妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病葡萄胎妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤隨訪：避孕：避孕套或口服避孕藥第一年，每月一次第二年，每三月一次三年后，每年一次其它異位妊娠停經(jīng)，腹痛，陰道流血血β-HCG，經(jīng)陰道超聲治療