心房顫動(dòng)診斷和治療中國指南(2023) 解讀

鼓樓醫(yī)院心內(nèi)科中華心血管病雜志2023年6月心房顫動(dòng)診斷和治療中國指南(2023)

解讀Contents①卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估②出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估③口服抗凝藥物④房顫抗凝合并出血的處理卒中預(yù)防房顫的心室率控制①心室率控制目標(biāo)②心室率控制藥物③房室結(jié)消融聯(lián)合置入起搏器房顫的臨床評(píng)估①房顫的病因②房顫的診斷與分類③房顫的臨床表現(xiàn)房顫的節(jié)律控制①節(jié)律控制策略②長期抗心律失常藥物治療③導(dǎo)管消融④房顫的外科治療房顫的流行病學(xué)及危害①流行病學(xué)②危害⑤特殊人群、特殊情況抗凝治療⑤卒中后的抗凝治療⑤

LAAC房顫的急診處理①急診心室率控制②急診節(jié)律控制房顫的綜合管理①房顫綜合管理路徑②合并危險(xiǎn)因素的管理③心臟或非心臟外科術(shù)后房顫④合并腫瘤的房顫患者管理中華心血管病雜志2023年6月01房顫的流行病學(xué)及危害①流行病學(xué)②危害中華心血管病雜志2023年6月根據(jù)2014-2016年這項(xiàng)研究，結(jié)合2020年我國第七次人口普查數(shù)據(jù)，估計(jì)我國約有

1200萬房顫患者。2003年35~85歲人群中房顫患病率為0.61%。2012—2015年35歲以上人群中房顫患病率為0.71%。2014-2016年我國45歲以上人群的房顫患病率為1.8%（男性與女性分別為

1.9%與1.7%）。一.流行病學(xué)中華心血管病雜志2023年6月

二.

房顫的危害

房顫患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是無房顫患者的1.5~1.9倍，其機(jī)制可能與血栓栓塞、心衰風(fēng)險(xiǎn)增加，以及共患疾病的協(xié)同作用有關(guān)。1.

未接受抗凝治療的房顫患者卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及體循環(huán)栓塞的發(fā)生率約34.2/1000人年，是無房顫人群的3~5倍。與非房顫相關(guān)性卒中相比，房顫所致卒中往往病情更嚴(yán)重，致殘、致死率和復(fù)發(fā)率均更高。

20%~30%的房顫患者合并心衰，可能與房顫伴快心室率、房室收縮不同步、心室應(yīng)變不同步，以及房顫相關(guān)心肌病等有關(guān)。房顫患者的癡呆發(fā)病率約4.1%/年，是無房顫人群的1.5倍。60%以上的房顫患者有不同程度的癥狀，16.5%伴有嚴(yán)重或致殘性癥狀。中華心血管病雜志2023年6月02房顫的臨床評(píng)估①房顫的病因②房顫的診斷與分類③房顫的臨床表現(xiàn)中華心血管病雜志2023年6月一.

房顫的病因

房顫發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多方面因素均可增加房顫易感性，促進(jìn)房顫的發(fā)生、維持.01年齡增加02原發(fā)性疾病03呼吸系統(tǒng)疾病04不健康生活方式05中華心血管病雜志2023年6月遺傳二.房顫的診斷和分類診斷單導(dǎo)聯(lián)心電圖（≥30

s）或12導(dǎo)聯(lián)心電圖（≥10

s）顯示P波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均不規(guī)則的顫動(dòng)波（f波）、RR間期絕對(duì)不規(guī)則即可診斷為房顫。分類中華心血管病雜志2023年6月陣發(fā)性房顫房顫持續(xù)時(shí)間短于7d（包括房顫自行終止或干預(yù)終止）持續(xù)性房顫房顫持續(xù)時(shí)間7d及以上持久性房顫房顫持續(xù)時(shí)間超過1年永久性房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律可能性小，房顫持續(xù)10~20年以上，心電圖顯示近乎直線的極細(xì)小f波；或心臟磁共振成像顯示左心房纖維化面積占左心房面積的30%以上.三.房顫的臨床表現(xiàn)癥狀和病史：房顫最常見的癥狀為心悸、活動(dòng)耐力下降和胸部不適，部分患者也可有頭暈、焦慮及尿量增加（心房利鈉肽分泌增多所致）等癥狀。檢查：體格檢查：房顫患者的主要體征包括心律絕對(duì)不齊、第一心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀等。實(shí)驗(yàn)室檢查：初診房顫患者應(yīng)行血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、B型腦鈉肽（BNP）或N端B型腦鈉肽原（NT

proBNP）及合并疾病的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。體表心電圖：房顫典型心電圖表現(xiàn)包括：√P波消失，代之以不規(guī)則的、頻率350~600次/min的顫動(dòng)波（f波）；√R

R間期絕對(duì)不等。判讀房顫患者心電圖時(shí)還應(yīng)注意有無心肌缺血、心肌肥厚、預(yù)激綜合征、電解質(zhì)紊亂、肺栓塞等征象，并評(píng)估心率、QRS波時(shí)限、QT間期等指標(biāo)。中華心血管病雜志2023年6月D.動(dòng)態(tài)心電圖和其他長程心電監(jiān)測(cè)手段：有助于診斷無癥狀房顫、評(píng)估房顫負(fù)荷和了解房顫時(shí)心室率等情況。D.心電貼、心電手表等家庭用可穿戴設(shè)備：具有用于房顫診斷、負(fù)荷評(píng)價(jià)和篩查的廣泛前景。D.胸部X線檢查：用于評(píng)估心臟形態(tài)、大小和肺部疾病等，也可用于監(jiān)測(cè)服用胺碘酮的患者的肺部狀況。D.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖：為房顫常規(guī)檢查，可提供是否存在結(jié)構(gòu)性心臟病、心房大小以及心室和瓣膜的結(jié)構(gòu)、功能等信息。D.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）是檢測(cè)左心房血栓的金標(biāo)準(zhǔn)。但少數(shù)病例左心耳梳狀肌可能被誤診為血栓，結(jié)合三維圖像重建則有助于進(jìn)行鑒別。D.左心房和肺靜脈CT成像：可用于明確左心房、左心耳和肺靜脈解剖特征等，以及房顫導(dǎo)管消融術(shù)前左心房血栓的篩查。D.心臟磁共振成像：可準(zhǔn)確評(píng)估各心腔結(jié)構(gòu)、功能，也可用于診斷左心房血栓。中華心血管病雜志2023年6月3.癥狀與生活質(zhì)量評(píng)估：房顫患者的癥狀和生活質(zhì)量可用多種工具進(jìn)行評(píng)估和量化，包括通用于各種疾病生活質(zhì)量評(píng)估的歐洲五維度健康量表（EQ

5D）和36條目簡(jiǎn)明健康量表（SF

36）、房顫患者生活質(zhì)量評(píng)估的房顫患者生

活質(zhì)量量表（AFEQT），以及用于房顫癥狀評(píng)估的EHRA量表等。房顫篩查：一般人群的房顫篩查：房顫的篩查策略包括機(jī)會(huì)性篩查（指全科醫(yī)師對(duì)因不同原因在社區(qū)就診的患者通過脈搏觸診或心電圖順便進(jìn)行房顫篩查）和系統(tǒng)性篩查（指對(duì)高危人群通過定期或連續(xù)心電監(jiān)測(cè)進(jìn)行系統(tǒng)詳細(xì)的房顫篩查）。心臟置入式電子裝置患者的房顫篩查：具有心房感知功能的心臟置入式電子裝置（CIED）通過連續(xù)監(jiān)測(cè)可檢出房性快速性心律失常，也被稱為心房高頻事件（AHRE），包括房性心動(dòng)過速、房撲和房顫。卒中患者的房顫篩查：房顫是不明原因卒中的重要原因。薈萃分析表明，7.7%的急性缺血性卒中或TIA患者 可通過首次急診心電圖檢查發(fā)現(xiàn)房顫，結(jié)合多種心電監(jiān)測(cè)手段可在23.7%的患者中發(fā)現(xiàn)新診斷房顫。中華心血管病雜志2023年6月一般人群中華心血管病雜志2023年6月年齡≥65歲的人群在就醫(yī)時(shí)，可考慮通過脈搏觸診或心電圖進(jìn)行房顫的機(jī)會(huì)性篩查。ⅡbA年齡≥65歲的人群在就醫(yī)時(shí)，可考慮通過脈搏觸診或心電圖進(jìn)行房顫的機(jī)會(huì)性篩查。ⅡbA具有CIED的人群推薦置入應(yīng)評(píng)估CIED

AHRE的患者常規(guī)程控時(shí)并明確房顫診斷。ⅠC卒中人群未診斷房顫的急性缺血性卒中或TIA患者可考慮在1年內(nèi)完成每3個(gè)月1次，每次至少7

d，累計(jì)超過28

d的心電監(jiān)測(cè)以進(jìn)行房顫篩查。ⅡbC各類人群的房顫篩查推薦見表注：房顫為心房顫動(dòng)；CIED為心臟置入式電子裝置；AHRE為心房高頻事件；TIA為短暫性腦缺血發(fā)作。03卒中預(yù)防①卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估②出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估③口服抗凝藥物④房顫抗凝合并出血的處理中華心血管病雜志2023年6月⑤特殊人群、特殊情況抗凝治療⑤卒中后的抗凝治療⑤

LAAC①

卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

注：心衰為心力衰竭，HFrEF為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，HFmrEF為射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰，HFpEF為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)；1

mmHg=0.133

kPa1、房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素“女性”不是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

在除性別外的其他危險(xiǎn)因素積分相同時(shí)，女性房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)高于男性。2、年齡是卒中的重要影響因素年齡超過50歲的亞洲房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)即出現(xiàn)增加趨勢(shì)。

推薦CHA2DS2

VASc

60

評(píng)分≥2分的男性或≥3分的女性房顫患者應(yīng)使用OAC。推薦CHA2DS2

VASc

60評(píng)分為1分的男性和2分的女性，在權(quán)衡預(yù)期的卒中風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)和患者的意愿后，也應(yīng)當(dāng)考慮使用OAC。推薦CHA2DS2

VASc

60評(píng)分0分的男性或1分的女性患者不應(yīng)以預(yù)防卒中目的使用OAC。中華心血管病雜志2023年6月3、房撲同樣具有顯著的卒中風(fēng)險(xiǎn)房撲患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)分層及抗凝管理與房顫類似。房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及抗凝治療推薦見右表。中華心血管病雜志2023年6月二.

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

在啟動(dòng)抗凝治療時(shí)，應(yīng)對(duì)潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分評(píng)估。HAS

BLED出血評(píng)分（下表）是應(yīng)用最廣泛的出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。HAS

BLED評(píng)分≤2分為低出血風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≥3分時(shí)提示高出血風(fēng)險(xiǎn)。出血評(píng)分高的患者仍可從抗凝治療中顯著獲益，因此高出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分不能作為使用OAC的禁忌.中華心血管病雜志2023年6月出血危險(xiǎn)因素可分為可糾正因素、部分可糾正因素和不可糾正因素（下表），識(shí)別和糾正可逆出血危險(xiǎn)因素是降低出血風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。不可糾正危險(xiǎn)因素部分可糾正危險(xiǎn)因素可糾正危險(xiǎn)因素生物標(biāo)志物注：CrCl為肌酐清除率，VKA為維生素K拮抗劑，OAC為口服抗凝藥，TTR為目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間百分比，CKDEPI為慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究公式。中華心血管病雜志2023年6月注意！口服華法林的患者，盡量使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalnormalizedratio，INR）控制在治療范圍之內(nèi)。中華心血管病雜志2023年6月01華法林口服NOAC的患者，根據(jù)年齡、腎功能及合并用藥情況選擇合適的藥物劑量。02NOAC對(duì)于消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，特別是需要同時(shí)接受阿司匹林或非甾體類抗炎藥治療的人群，聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑可減少上消化道出血發(fā)生。03消化道出血所有患者均應(yīng)接受與出血有關(guān)的自我監(jiān)測(cè)教育。04所有患者建議中華心血管病雜志2023年6月推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別抗凝治療起始和抗凝過程中應(yīng)定期評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)可糾正的出血危險(xiǎn)因素。ⅠC建議使用HAS

BLED評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分≥3分為高出血風(fēng)險(xiǎn)。ⅡaC在無抗凝絕對(duì)禁忌證的情況下，高出血風(fēng)險(xiǎn)不能作為啟用OAC預(yù)防卒中的禁忌證。ⅢB抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表三.口服抗凝藥物OAC包括華法林和NOAC。房顫患者應(yīng)用OAC需權(quán)衡其獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)，是否需要抗凝應(yīng)在醫(yī)患討論后共同決策。不應(yīng)以出血風(fēng)險(xiǎn)高低作為是否進(jìn)行抗凝治療的依據(jù)。

OAC的絕對(duì)禁忌證包括：嚴(yán)重活動(dòng)性出血

與出血相關(guān)的合并疾?。廴鐕?yán)重血小板減少（血小板數(shù)量<50×109/L）、血友病等］，或近期發(fā)生的高危出血，如顱內(nèi)出血等。中華心血管病雜志2023年6月華法林：華法林可使房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低64%。

服用華法林的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR并調(diào)整劑量，以維持INR在治療目標(biāo)（2.0~3.0）之內(nèi)。INR在治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間百分比（TTR）>70%的情況下，卒中與出血的總體風(fēng)險(xiǎn)較低。

華法林抗凝治療除有效治療窗窄外，還存在起效較慢、半衰期長的特點(diǎn)，且易受其他多種因素的影響（包括遺傳、藥物和食物等）。NOAC：

目前國際上已上市的NOAC共有4種，包括直接抑制凝血酶的達(dá)比加群，以及抑制Xa因子的利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。

在與華法林對(duì)照的3期臨床試驗(yàn)中，NOAC預(yù)防缺血性卒中及體循環(huán)栓塞的療效均不劣于或優(yōu)于華法林，且顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。中華心血管病雜志2023年6月劑量及藥物的選擇

NOAC選擇應(yīng)考慮其生物利用度、代謝途徑、潛在的藥物相互作用、藥物消除半衰期以及是否存在拮抗劑等因素。

在無明確指征的情況下減少或增加劑量將增加不良事件，且不增加安全性。不同NOAC的藥物代謝特點(diǎn)各不相同，與抗心律失常藥物（AAD）合用時(shí)，應(yīng)注意AAD對(duì)NOAC血藥濃度的影響，進(jìn)行合理的藥物種類選擇及劑量調(diào)整（表1、2）。中華心血管病雜志2023年6月中華心血管病雜志2023年6月3.抗血小板藥物：建議OAC治療應(yīng)首選NOAC推薦等級(jí)Ⅰ證據(jù)級(jí)別A華法林啟動(dòng)后每天檢測(cè)1次INR，INR穩(wěn)定后應(yīng)至少每個(gè)月檢測(cè)1次INR，保持INR穩(wěn)定在2.0~3.0、TTR≥70%。ⅠB不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用抗血小板治療預(yù)防房顫相關(guān)卒中。ⅢA

單藥抗血小板藥物治療并不能降低房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，雙聯(lián)抗血小板藥物治療雖可降低一定的房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)，但顯著增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，不推薦抗血小板治療用于房顫相關(guān)卒中的預(yù)防。房顫抗栓藥物治療原則總結(jié)見下表。房顫抗栓治療藥物注：房顫為心房顫動(dòng)，OAC為口服抗凝藥，NOAC為非維生素K拮抗劑口服抗凝藥，INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，TTR為治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間百分比。中華心血管病雜志2023年6月四.房顫抗凝合并出血的處理01華法林應(yīng)用華法林的患者應(yīng)檢測(cè)INR。達(dá)比加群應(yīng)用達(dá)比加群的患者可檢測(cè)部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、稀釋凝血酶時(shí)間、蝰蛇毒凝血時(shí)間等。02Xa因子抑制劑應(yīng)用Xa因子抑制劑患者可檢測(cè)抗Xa因子活性或凝血酶原時(shí)間。03使用OAC治療的房顫患者如出現(xiàn)出血事件，需評(píng)價(jià)出血嚴(yán)重程度、出血部位和最后一次服用OAC的時(shí)間，確認(rèn)是否合并應(yīng)用抗血小板藥物及評(píng)估其他影響出血的風(fēng)險(xiǎn)因素。評(píng)估中華心血管病雜志2023年6月出血定義出血程度定義處理意見重度或致命性出血出血影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，或重要部位出血（如顱內(nèi)、椎管內(nèi)、心包、腹膜后、關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血或骨筋膜室綜合征等）嚴(yán)重或致命性出血需立即逆轉(zhuǎn)OAC的抗凝作用，依達(dá)

珠單抗和Andexanet

alfa

可分別用于逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群和Xa

因子抑制劑的抗凝活性，不能及時(shí)獲得NOAC拮抗劑或應(yīng)用華法林的患者，應(yīng)立即給予含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的凝血酶原復(fù)合物（無凝血酶原復(fù)合物時(shí)可用新鮮冰凍血漿）中華心血管病雜志2023年6月中度出血無血流動(dòng)力學(xué)障礙但需要輸血治療中重度出血可予輸血/補(bǔ)液治療，最后一次服用

NOAC在2~4

h內(nèi)的患者，可服用活性炭或洗胃以減少藥物暴露。輕度出血未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)的出血（如肢體瘀青、痔出血、結(jié)膜下出血、自限性鼻衄等）輕度出血可停藥觀察，因NOAC半衰期較短，停藥

12~24

h后抗凝作用即顯著減弱。上消化道出血可行內(nèi)鏡檢查并采用相應(yīng)的內(nèi)鏡下止血措施。心房顫動(dòng)抗凝合并出血的處理中華心血管病雜志2023年6月建議推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別出現(xiàn)嚴(yán)重出血的患者，應(yīng)立即停用OAC，對(duì)癥支持治療，并查明出血原因，采取針對(duì)性治療。ⅠC使用NOAC的患者在出現(xiàn)無法控制/危及生命的出血事件或擬行急診外科手術(shù)時(shí)應(yīng)使用相應(yīng)的特異性拮抗劑。ⅠB使用華法林的患者在出現(xiàn)無法控制/危及生命的出血事件或擬行急診外科手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮使用凝血酶原復(fù)合物（含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）ⅡaCⅡaC對(duì)于高卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者，在出血糾正并祛除病因后，應(yīng)考慮盡早重啟抗凝治療。注：OAC為口服抗凝藥，NOAC為非維生素K拮抗劑口服抗凝藥。五.特殊人群、特殊情況抗凝治療OAC的選擇01對(duì)于OAC的選擇，首選NOAC，與抗血小板藥物聯(lián)用時(shí)應(yīng)考慮使用較低劑量NOAC（如利伐沙班15

mg每日1次或達(dá)比加群110mg每日2次），以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合用藥的選擇02在需要聯(lián)合抗血小板與抗凝治療時(shí)，盡可能縮短包括OAC聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板（DAPT）的三聯(lián)抗栓治療時(shí)程，OAC聯(lián)合單一抗血小板藥物優(yōu)選P2Y12受體抑制劑，盡量避免使用強(qiáng)效P2Y12受體抑制劑（如首選氯吡格雷）維生素

K拮抗劑03如需使用維生素K拮抗劑（vitamin

K

antagonist，VKA）抗凝聯(lián)合抗血小板藥物治療，應(yīng)調(diào)整VKA劑量，維持目標(biāo)INR

2.0~2.5及TTR>70%。藥物選擇1、合并冠心病中華心血管病雜志2023年6月約20%~30%的房顫患者合并冠心病，包括急性冠脈綜合征（ACS）和慢性冠脈綜合征（CCS）。（1）急性冠脈綜合征ACS：對(duì)于合并ACS和（或）行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）且需抗凝的房顫患者，√WOEST研究證明與三聯(lián)抗栓相比，華法林和P2Y12抑制劑雙聯(lián)抗栓可明顯降低出血風(fēng)險(xiǎn)，且缺血事件不增加。對(duì)于ACS行PCI的患者，√如出血風(fēng)險(xiǎn)高于血栓風(fēng)險(xiǎn)，建議盡早（≤1周）停用阿司匹林，應(yīng)使用包含OAC與P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療至12個(gè)月；√如血栓風(fēng)險(xiǎn)高于出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮三聯(lián)療法應(yīng)用至PCI術(shù)后1個(gè)月，并繼續(xù)使用包含OAC與P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療至12個(gè)月。對(duì)于ACS未接受PCI的患者，√建議使用OAC聯(lián)合P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療至6個(gè)月，之后長期單獨(dú)應(yīng)用OAC。（2）慢性冠脈綜合征CCS：對(duì)于CCS接受PCI治療的患者，√如血栓風(fēng)險(xiǎn)高于出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮OAC聯(lián)合P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)治療維持6~12個(gè)月；√如血栓風(fēng)險(xiǎn)低于出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮雙聯(lián)治療6個(gè)月之后改為單獨(dú)OAC治療；建議未接受PCI治療的房顫合并CCS患者單獨(dú)應(yīng)用OAC。中華心血管病雜志2023年6月血栓風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)根據(jù)血栓危險(xiǎn)因素及發(fā)生支架內(nèi)血栓產(chǎn)生嚴(yán)重后果（如左主干及其分叉病變、左主干等同病變等、最后通暢血管支架術(shù)）的可能性進(jìn)行評(píng)價(jià)；血栓危險(xiǎn)因素包括：①需要治療的糖尿病；②既往ACS或多次心肌梗死；③多支病變；④合并外周動(dòng)脈疾病；⑤早發(fā)（發(fā)病年齡<45歲）或進(jìn)展性冠心?。?年內(nèi)發(fā)生新病變）；⑥慢性腎臟?。–KD）［腎小球?yàn)V過率（eGFR）<60

ml·min-1·1.73

m-2］；⑦非低危ACS；⑧多支血管支架置入；⑨復(fù)雜病變血運(yùn)重建（左主干支架、分叉病變支架、慢性完全閉塞病變PCI、最后通暢血管支架術(shù)）；⑩既往充分血小板治療仍發(fā)生支架內(nèi)血栓；手術(shù)相關(guān)因素（支架擴(kuò)張不充分、殘余病變、支架長度>

60

mm等。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)

HAS

BLED評(píng)分及

ARC

HBR標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。中華心血管病雜志2023年6月心房顫動(dòng)合并冠心病的抗栓治療策略中華心血管病雜志2023年6月ACS為急性冠脈綜合征，PCI為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，CCS為慢性冠脈綜合征，OAC為口服抗凝藥；a存在血栓危險(xiǎn)因素而出血風(fēng)險(xiǎn)低，或雖出血風(fēng)險(xiǎn)高（HASBLED≥3分）但發(fā)生支架內(nèi)血栓可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果；b無并發(fā)癥的PCI且支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)低，或存在血栓危險(xiǎn)因素但出血風(fēng)險(xiǎn)高（HASBLED≥3分）；c發(fā)生支架內(nèi)血栓可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果的雙聯(lián)抗栓至12個(gè)月；三聯(lián)抗栓方案指OAC聯(lián)合阿司匹林和一種P2Y12受體拮抗劑（優(yōu)選氯吡格雷）；雙聯(lián)抗栓方案為OAC聯(lián)合一種P2Y12受體拮抗劑（優(yōu)選氯吡格雷）建議推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別聯(lián)合抗血小板治療時(shí)應(yīng)首選NOACⅠAVKA抗凝聯(lián)合抗血小板治療，應(yīng)考慮調(diào)整VKA劑量維持目標(biāo)INR

2.0~2.5及TTR>70%ⅡaC對(duì)于ACS行PCI的患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)高于缺血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早（≤1周）停用阿司匹林；如缺血風(fēng)險(xiǎn)高于出血風(fēng)險(xiǎn)，包含OAC與DAPT的三聯(lián)抗栓治療應(yīng)維持至PCI術(shù)后1個(gè)月；之后使用包含OAC與P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療至12個(gè)月。ⅡaC對(duì)于CCS接受PCI治療的患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)高于血栓風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡早（≤1周）停用阿司匹林，之后應(yīng)使用中華心血管病雜志2023年6月OAC聯(lián)合P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)治療維持6個(gè)月；如血栓風(fēng)險(xiǎn)高于出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)使用包含OAC與DAPT的三聯(lián)抗栓治療應(yīng)維持至PCI術(shù)后1個(gè)月，之后使用包含OAC與P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療維持

6~12個(gè)月。ⅡaC合并CCS未行PCI的CHA2DS2

VASc

60評(píng)分男性≥2分或女性≥3分，建議單用OAC治療ⅠB合并CCS未行PCI的CHA2DS2

VASc

60評(píng)分男性=1分或女性=2分，可考慮單用OAC替代抗血小板治療。ⅡbC心房顫動(dòng)合并冠心病的抗栓治療建議注：NOAC為非維生素K口服抗凝藥，VKA為維生素K拮抗劑，INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，TTR為治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間百分比，ACS為急性冠脈綜合征，PCI為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，DAPT為雙聯(lián)抗血小板治療，CCS為慢性冠脈綜合征.2、合并CKD房顫患者中約50%合并CKD，CKD增加房顫患者卒中、出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)。

基于多項(xiàng)NOAC的3期臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示，在CrCl>30

ml/min

的腎功能不全患者中，

NOAC比華法林更安全有效。

納入RCT與觀察性研究的薈萃分析顯示，對(duì)于CrCl

15~60

ml/min的患者，NOAC在預(yù)防血栓栓塞及減少出血事件方面均優(yōu)于華法林。

ARISTOTLE研究納入了部分CrCl25~30

ml/min

的房顫患者，結(jié)果顯示阿哌沙班較華法林顯著降低大出血風(fēng)險(xiǎn)，卒中風(fēng)險(xiǎn)也有下降趨勢(shì)。對(duì)于CrCl

15~29

ml/min的房顫患者，Xa因子抑制劑可作為華法林安全有效的替代選擇。達(dá)比加群的腎臟代謝比例高達(dá)80%，不建議用于CrCl<30

ml/min的患者。中華心血管病雜志2023年6月

合并CKD的患者使用NOAC時(shí)，應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，參見下圖。房顫合并CKD患者的抗凝治療推薦。中華心血管病雜志2023年6月建議推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別接受OAC治療的房顫患者需每年評(píng)估腎功能。ⅠCCKD

1~3期患者（CrCl≥30

ml/min），優(yōu)選NOAC。ⅠBCKD

4期患者（CrCl

15~29

ml/min），應(yīng)考慮使用低劑量Xa抑制劑或華法林。ⅡaCCKD

5期（CrCl<15

ml/min）或透析的卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者，在權(quán)衡卒中、出血風(fēng)險(xiǎn)及患者意愿后，慎重決定是否應(yīng)用華法林或阿哌沙班抗凝治療。ⅡbC注：房顫為心房顫動(dòng)，OAC為口服抗凝藥，CKD為慢性腎臟病，CrCl為肌酐清除率，NOAC為非維生素K口服抗凝藥。3、合并肝臟疾病肝臟是合成凝血因子與代謝OAC的主要器官，肝功能異常的患者可出現(xiàn)凝血功能障礙，嚴(yán)重肝臟功能異常的患者禁用OAC。NOAC的3期研究中排除了合并活動(dòng)性肝病和伴有轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素明顯升高的患者。對(duì)于肝功能異常的房顫患者，建議采用Child

Pugh分級(jí)指導(dǎo)OAC治療。Child

Pugh

C級(jí)（10~15分）的房顫患者應(yīng)用OAC無證據(jù)。Child

Pugh

B級(jí)（7~9分）的房顫患者因服用利伐沙班時(shí)藥物血漿濃度顯著升高，應(yīng)避免應(yīng)用利伐沙班，可慎重選擇阿哌沙班、達(dá)比加群和艾多沙班。Child

Pugh

A級(jí)（≤6分）的患者可使用標(biāo)準(zhǔn)劑量

OAC治療。

合并肝功能異常的患者要嚴(yán)密檢測(cè)肝功能的變化和出血并發(fā)癥。中華心血管病雜志2023年6月4、高齡年齡既是血栓栓塞的危險(xiǎn)因素也是出血的危險(xiǎn)因素。NOAC3期臨床研究事后分析顯示：≥75歲房顫患者與<75歲房顫患者抗凝治療的獲益一致，應(yīng)用NOAC臨床凈獲益更多。超高齡（≥90歲）人群仍可從OAC中獲益。

ELDERCARE

AF研究顯示：

使用超小劑量艾多沙班（15

mg）仍可以降低卒中發(fā)生率，大出血風(fēng)險(xiǎn)雖有增加但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。中華心血管病雜志2023年6月5、HCMHCM患者房顫的患病率和發(fā)病率分別為23%和3.1%/年，為無HCM患者的4~6倍。

合并房顫的HCM患者血栓栓塞的患病率和發(fā)病率分別為27%和3.8%/年，且卒中風(fēng)險(xiǎn)為無房顫的

HCM患者的8倍。

鑒于合并HCM的房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，該人群無論CHA2DS2

VASc

60評(píng)分高低，均應(yīng)接受抗凝治療（推薦等級(jí)Ⅰ級(jí)證據(jù)級(jí)別B）。NOAC在該人群的有效性和安全性可能優(yōu)于華法林。6、瓣膜性心臟病

接受心臟機(jī)械瓣膜置換，或合并中重度二尖瓣狹窄的房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)高，無論CHA2DS2

VASc

60評(píng)分高低，均應(yīng)使用華法林進(jìn)行抗凝治療。（推薦等級(jí)Ⅰ級(jí)證據(jù)級(jí)別B

）中華心血管病雜志2023年6月7、心臟復(fù)律

房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥48

h的患者如未行TEE檢查，應(yīng)在有效抗凝治療至少3周后再進(jìn)行復(fù)律。

復(fù)律后至少繼續(xù)抗凝4周，之后是否抗凝根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)決定。

對(duì)于快心室率房顫伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，無論房顫持續(xù)時(shí)間長短，均需緊急復(fù)律并同時(shí)啟動(dòng)抗凝治療。1、房顫持續(xù)時(shí)間≥48

h復(fù)律的抗凝策略

推薦對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間<12

h且不合并近期卒中/TIA病史者，或房顫持續(xù)時(shí)間12~48

h且栓塞低危（CHA2DS2

VASc評(píng)分男性=0分或女性=1分）者，可考慮在不進(jìn)行

TEE檢查的情況下直接復(fù)律，同時(shí)啟動(dòng)OAC。2、房顫持續(xù)時(shí)間<48

h復(fù)律的抗凝策略3、房顫復(fù)律圍術(shù)期OAC選擇

NOAC應(yīng)作為房顫復(fù)律圍術(shù)期抗凝的優(yōu)選，在合并風(fēng)濕性心臟病伴中重度二尖瓣狹窄或機(jī)械瓣置換術(shù)后，及其他NOAC可能不適合的情況（如透析、肝功能不全失代償?shù)龋┩扑]使用華法林。中華心血管病雜志2023年6月建議房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥48

h的患者如未行TEE檢查，應(yīng)在有效抗凝治療至少3周后再進(jìn)行復(fù)律。中華心血管病雜志2023年6月房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥48

h的患者，可在TEE檢查排除血栓后進(jìn)行復(fù)律。推薦等級(jí)

證據(jù)級(jí)別Ⅰ

BⅡa

B房顫持續(xù)時(shí)間<12

h但近期發(fā)生卒中/TIA的患者，或房顫持續(xù)時(shí)間12~48

h且血栓栓塞中高危（CHA2DS2

VASc

60評(píng)分男性≥2或女性≥3分）的患者，復(fù)律前應(yīng)有效抗凝治療

至少3周或行TEE檢查排除心房血栓。ⅠC房顫持續(xù)時(shí)間<12

h且不合并近期卒中/TIA病史者，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或房顫持續(xù)時(shí)間12~48

h且栓塞低危（CHA2DS2

VASc

60評(píng)分男性≤1分或女性≤2分）者，可以在不進(jìn)行TEE檢查的情況下直接復(fù)律。ⅡbC對(duì)于房顫持續(xù)>12

h的患者，或持續(xù)<12

h但近期發(fā)生卒中/TIA的患者，復(fù)律后應(yīng)規(guī)范抗凝至少4周，之后是否抗凝根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)決定。ⅠBⅠB注房：顫房顫復(fù)為律心房抗顫動(dòng)凝，首TEE選為經(jīng)N食OA管C超聲心動(dòng)圖，TIA為短暫性腦缺血發(fā)作，NOAC為非維生素K拮抗劑口服抗凝藥房顫復(fù)律相關(guān)抗凝治療建議8、房顫導(dǎo)管消融推薦導(dǎo)管消融前行TEE檢查。延遲掃描的左心房增強(qiáng)CT與術(shù)中ICE也可作為替代TEE排除心房血栓的選擇。對(duì)于CHA2DS2

VASc

60評(píng)分≤2分的男性或≤3分的女性，無卒中/TIA、體循環(huán)栓塞史，且充分抗凝>3周的陣發(fā)性房顫患者在導(dǎo)管消融術(shù)前可以考慮不進(jìn)行TEE檢查。導(dǎo)管消融術(shù)中應(yīng)定期（每15~30

min）監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）指導(dǎo)肝素抗凝，維持ACT目標(biāo)值>300

s，可顯著降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。推薦房顫消融術(shù)后口服OAC至少3個(gè)月，無論患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)高低。1、房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期抗凝2、房顫導(dǎo)管消融術(shù)后長期抗凝中華心血管病雜志2023年6月建議推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別導(dǎo)管消融前需行TEE排除血栓ⅠC導(dǎo)管消融前可行左心房增強(qiáng)CT排除血栓，增強(qiáng)CT血栓診斷不明確者需進(jìn)一ⅡaC步通過TEE明確診斷?？墒褂肐CE替代TEE評(píng)價(jià)左心耳血栓ⅡaC導(dǎo)管消融圍術(shù)期不應(yīng)中斷OACⅠA術(shù)中ACT應(yīng)維持在>300

sⅡaC導(dǎo)管消融術(shù)后應(yīng)至少抗凝3個(gè)月ⅠCCHA2DS2

VASc

60評(píng)分為1分的男性或2分的女性患者，在嚴(yán)格監(jiān)測(cè)無房顫復(fù)發(fā)的前提下a，消融術(shù)后3個(gè)月應(yīng)考慮停用OACⅡaC無卒中/TIA、體循環(huán)栓塞史，CHA2DS2

VASc

60評(píng)分為2分的男性或3分的

女性患者，在嚴(yán)格監(jiān)測(cè)無房顫復(fù)發(fā)的前提下a，消融術(shù)后3個(gè)月可考慮停用OACⅡbCCHA2DS2

VASc

60評(píng)分≥3分的男性或≥4分的女性患者，或既往有卒中/TIA、ⅡaC注：房顫體為循心環(huán)房栓顫塞動(dòng)史，TE導(dǎo)E為管經(jīng)消食融管術(shù)超后聲無心論動(dòng)是圖否，成I功CE，為術(shù)心后腔應(yīng)內(nèi)考超慮聲長，期ACT應(yīng)為用活OA化C凝血時(shí)間，OAC為口服抗凝藥，

TIA為短暫性腦缺血發(fā)作；a嚴(yán)格監(jiān)測(cè)的定義為間斷進(jìn)行長程（7~14

d）心電監(jiān)測(cè)，每年累積監(jiān)測(cè)≥28

d監(jiān)測(cè)房顫負(fù)荷。9.侵入性操作或外科手術(shù)圍術(shù)期抗凝管理長期OAC患者圍術(shù)期抗凝策略應(yīng)遵從以下原則：注意預(yù)防患者本身存在的，或操作相關(guān)的血栓栓塞與出血風(fēng)險(xiǎn)；注意預(yù)防血栓栓塞或出血的臨床不良后果；根據(jù)OAC藥代動(dòng)力學(xué)特性決定停止與重啟抗凝策略。NOAC治療的患者：NOAC具有快速起效和半衰期較短的特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者的腎功能、手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的高低（42頁表）確定術(shù)前停藥時(shí)間。

對(duì)于服用NOAC的房顫患者，若腎功能正常，手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)輕微可不間斷抗凝或停用1次，手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者推薦術(shù)前停用1d，手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者推薦術(shù)前停用2

d。根據(jù)腎功能確定的術(shù)前停藥時(shí)間詳見（43頁表）。

服用NOAC的患者在接受侵入性操作或外科手術(shù)時(shí)通常不推薦橋接抗凝。手術(shù)止血確切后應(yīng)盡快重啟抗凝，輕微出血風(fēng)險(xiǎn)可于手術(shù)后6

h重啟，低出血風(fēng)險(xiǎn)患者通常于手術(shù)后12~24

h重啟，高出血風(fēng)險(xiǎn)患者于手術(shù)后

48~72

h重啟。中華心血管病雜志2023年6月中華心血管病雜志2023年6月分類手術(shù)/操作種類輕微出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)（出血發(fā)生率低且臨床影響?。┌窝溃?~3顆牙齒），牙周手術(shù)，種植體定位，齦下刮除/清潔青光眼或白內(nèi)障手術(shù)非活檢或切除的內(nèi)窺鏡檢查淺表手術(shù)（如膿腫切開引流，小的皮膚科切除術(shù)，皮膚活檢等）起搏器或置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器置入術(shù)（復(fù)雜操作除外）常規(guī)擇期冠狀動(dòng)脈/外周動(dòng)脈介入（復(fù)雜操作除外）電生理檢查或?qū)Ч芟冢◤?fù)雜操作除外）肌肉注射（如疫苗接種）低出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)（出血不常見或無嚴(yán)重臨床影響）復(fù)雜牙科操作內(nèi)窺鏡活檢骨科小手術(shù)（足、手、關(guān)節(jié)鏡等）高出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)（出血常見或臨床影響大）心臟外科手術(shù)外周動(dòng)脈外科血運(yùn)重建手術(shù)復(fù)雜侵入性心臟介入治療，包括導(dǎo)線拔除、心外膜室速消融、慢性完全閉塞病變PCI等神經(jīng)外科手術(shù)腰椎或硬膜外麻醉；診斷性腰椎穿刺復(fù)雜內(nèi)鏡操作（如多處/大息肉切除術(shù)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)+括約肌切，開術(shù)等）腹部手術(shù)（包括肝臟活檢）胸部手術(shù)大型泌尿外科手術(shù)/活檢（包括腎）體外沖擊波碎石術(shù)心房顫動(dòng)患者侵入性操作或外科手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分類中華心血管病雜志2023年6月（2）華法林治療的患者：

服用華法林的房顫患者，如果手術(shù)相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)較低，則不推薦中斷抗凝。如果手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)高，則推薦術(shù)前停用3~5

d。因手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)高而中斷華法林的患者，可于手術(shù)止血確切后48~72

h重啟華法林抗凝。

房顫患者侵入性操作或外科手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分類總結(jié)于（42頁表），圍術(shù)期抗凝方案總結(jié)見（43頁表）。中華心血管病雜志2023年6月10.左心耳血栓的診斷及處理診斷經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖診斷左心耳血栓敏感性低。

TEE診斷左心耳血栓的敏感性（92%~100%）與特異性（98%~99%）均較高，被作為診斷房顫心房血栓的金標(biāo)準(zhǔn)。

左心房增強(qiáng)CT檢測(cè)左心耳血栓的敏感性為99%、特異性為94%，而心臟MRI檢測(cè)左心耳血栓的敏感性為80%、特異性為98%，均可作為心房血栓篩查替代方案。此外，ICE診斷左心耳血栓的敏感性和特異性與TEE相似，可作為診斷左心耳血栓的替代手段。處理

一旦發(fā)現(xiàn)左心房/左心耳血栓，應(yīng)立即啟動(dòng)規(guī)范抗凝治療，通過復(fù)查TEE確認(rèn)血栓消失后再行心臟復(fù)律或?qū)Ч芟谥委煛?/p>

對(duì)于規(guī)范抗凝治療后仍存在的左心耳血栓，治療策略包括上調(diào)INR控制目標(biāo)至3.0~4.0，增加或換用低分子肝素、延長抗凝時(shí)間等。中華心血管病雜志2023年6月六.卒中后的抗凝治療缺血性卒中：發(fā)生急性缺血性卒中的房顫患者，急性期治療策略應(yīng)充分權(quán)衡卒中再發(fā)與出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于發(fā)病24

h內(nèi)的大血管閉塞卒中患者，除外腦出血后，推薦進(jìn)行機(jī)械取栓。對(duì)于時(shí)間窗內(nèi)（<4.5

h）且符合溶栓適應(yīng)證的患者，如服用華法林，INR<1.7時(shí)可進(jìn)行溶栓治療。

對(duì)于服用NOAC的患者，如腎功能正常，末次服用NOAC后48

h以上藥物已代謝完全，此時(shí)行溶栓治療相對(duì)安全，而48

h內(nèi)溶栓尚無充分證據(jù)。

對(duì)于服用Xa因子抑制劑且目前抗凝強(qiáng)度無法確定的患者，不推薦使用Xa因子抑制劑的拮抗劑后進(jìn)行溶栓。

作為溶栓的替代方案，血管內(nèi)治療（如機(jī)械取栓等）對(duì)于48

h內(nèi)應(yīng)用過OAC的前循環(huán)閉塞患者是安全的。出血性卒中：在出血得到可靠控制前，顱內(nèi)出血（包括原發(fā)性和外傷性）的急性期為抗凝治療禁忌。是否啟動(dòng)抗凝治療需基于出血的病因和程度等綜合決策。非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血房顫患者重啟抗凝治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇NOAC，特別是有特異性拮抗劑的NOAC。中華心血管病雜志2023年6月七.左心耳封堵LAAV經(jīng)導(dǎo)管

LAAC：口服抗凝劑能夠有效預(yù)防房顫患者血栓栓塞的發(fā)生。但抗凝藥物伴有的出血風(fēng)險(xiǎn)和藥物依從性較差等因素對(duì)其實(shí)際應(yīng)用將產(chǎn)生一定影響。

對(duì)于存在OAC相對(duì)禁忌證的患者，如部分出血傾向增加的惡性腫瘤、終末期CKD、慢性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、特定高危職業(yè)（如飛行員、消防員等）也可考慮行LAAC。對(duì)于可應(yīng)用OAC的患者，PROTECT

AF研究顯示，經(jīng)導(dǎo)管LAAC預(yù)防卒中/體循環(huán)栓塞/心血管死亡的有效性不劣于華法林。對(duì)于充分抗凝后仍發(fā)生卒中的患者，排除明確腦血管狹窄相關(guān)卒中后，可考慮行LAAC。外科左心耳切除/閉合：觀察性研究證明了心臟外科手術(shù)或房顫外科消融術(shù)中切除左心耳的可行性和安全性，并初步證實(shí)了左心耳閉合可能帶來的獲益。

對(duì)于接受心臟外科手術(shù)的卒中高風(fēng)險(xiǎn)房顫患者，大多數(shù)患者繼續(xù)OAC治療，閉合左心耳可降低缺血性卒中和體循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，全因死亡和心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異。故對(duì)于接受心臟外科手術(shù)的高卒中風(fēng)險(xiǎn)房顫患者，可考慮同時(shí)行外科左心耳結(jié)扎/切除術(shù)（推薦等級(jí)Ⅱa證據(jù)等級(jí)B）。中華心血管病雜志2023年6月04房顫的節(jié)律控制①節(jié)律控制策略②長期抗心律失常藥物治療③導(dǎo)管消融④房顫的外科治療中華心血管病雜志2023年6月一.節(jié)律控制策略節(jié)律控制與心室率控制策略的選擇：

房顫的節(jié)律控制是指通過應(yīng)用AAD、直流電轉(zhuǎn)復(fù)、導(dǎo)管消融或外科消融恢復(fù)竇性心律并進(jìn)行長期維持。

對(duì)于診斷房顫早期或房顫合并心衰的患者，應(yīng)積極采取早期節(jié)律控制策略，但目前的國內(nèi)外指南與臨床實(shí)踐尚未充分踐行這一理念。

診斷1年內(nèi)的合并心血管危險(xiǎn)因素的患者（包括無癥狀、持續(xù)性或合并心衰），應(yīng)進(jìn)行早期節(jié)律控制以改善預(yù)后（推薦等級(jí)Ⅰ證據(jù)級(jí)別B）中華心血管病雜志2023年6月AAD與導(dǎo)管消融的選擇策略：AAD和導(dǎo)管消融是節(jié)律控制的主要方法。既往研究中AAD維持竇性心律效果僅有中等程度有效性，但近期EAST

AFNET

4的研究結(jié)果顯示，以安全合理的AAD為主的早期節(jié)律控制治療安全、有效并可以改善預(yù)后。以導(dǎo)管消融作為陣發(fā)性房顫的一線治療在減少有癥狀的房顫復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于AAD。對(duì)于合并心衰的房顫患者，多項(xiàng)RCT證明導(dǎo)管消融可改善房顫合并HFrEF患者的預(yù)后。對(duì)于房顫導(dǎo)致心衰的患者，行導(dǎo)管消融可能會(huì)更大程度地改善左心室功能及預(yù)后。對(duì)于合并HFpEF的房顫患者，導(dǎo)管消融可改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量。

對(duì)于合并穩(wěn)定性心衰（以HFpEF為主）的患者，導(dǎo)管消融與死亡率降低、房顫復(fù)發(fā)減少與癥狀改善顯著相關(guān)。中華心血管病雜志2023年6月房顫患者心室率控制及節(jié)律控制策略流程中華心血管病雜志2023年6月二.長期抗心律失常藥物治療AAD對(duì)減少房顫反復(fù)發(fā)作、長期維持竇性心律具有中等程度的有效性，但AAD相關(guān)的不良反應(yīng)相對(duì)常見。長期應(yīng)用AAD維持竇性心律應(yīng)重視其安全性及相關(guān)不良反應(yīng)，在AAD選擇和應(yīng)用上應(yīng)強(qiáng)調(diào)安全性第

一、有效性第二的原則，針對(duì)患者情況個(gè)體化選擇AAD治療策略，慎重評(píng)估各種AAD的應(yīng)用時(shí)機(jī)、時(shí)限、劑量，避免過度應(yīng)用，始終注意用藥監(jiān)測(cè)、評(píng)估、調(diào)整，注意AAD的致心律失常作用和心臟外毒性，對(duì)效果不好或出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，應(yīng)在尊重患者選擇的前提下及時(shí)更換治療手段（如更換藥物種類或選擇導(dǎo)管消融）。中華心血管病雜志2023年6月胺碘酮Ⅲ類AAD，具有多通道阻滯作用。在所有AAD中最為有效，但副作用也最多（表30）；胺碘酮本應(yīng)作為房顫AAD治療的二線或最后選擇，但現(xiàn)階段我國的臨床應(yīng)用仍明顯偏多，應(yīng)強(qiáng)化對(duì)胺碘酮使用限制的認(rèn)識(shí)。如有其他可選擇的AAD或可行導(dǎo)管消融時(shí)，應(yīng)盡量不用或短期應(yīng)用胺碘酮。決奈達(dá)隆的抗心律失常作用機(jī)制與胺碘酮類似，在降低房顫復(fù)發(fā)方面遠(yuǎn)不如胺碘酮。中華心血管病雜志2023年6月藥物常規(guī)劑量禁忌/注意事項(xiàng)普羅帕酮150

mg，每日3次；禁忌：1、嚴(yán)重肝腎疾病、缺血性心臟病、左心室收縮功能下降、哮喘禁用；2、QRS間期延長超過基線水平的25%、左束支阻滯和其他傳導(dǎo)阻滯>120ms停藥竇房/房室傳導(dǎo)阻滯慎用；注意事項(xiàng)：可能延長房撲周長，導(dǎo)致房室1∶1傳導(dǎo)，加快心室率基線及用藥1~2周后監(jiān)測(cè)心電圖主要經(jīng)肝臟代謝；抑制P糖蛋白，增加地高辛血藥濃度；抑制CYP2C9，增加華法林血藥濃度（INR升高25%）胺碘酮負(fù)荷量：400~600mg/d，分次口服，持續(xù)2~4周；維持量：100~200mg每日1次；禁忌：1、減慢心率（10~12次/min）可引起QT間期延長，謹(jǐn)慎與其他延長QT間期的藥物合用，如QT間期>500ms需停藥；2、定期監(jiān)測(cè)肝臟、肺部及甲狀腺毒性，明顯甲狀腺功能亢進(jìn)癥禁用；注意事項(xiàng)：基線及用藥1~2周后監(jiān)測(cè)心電圖；主要經(jīng)肝臟代謝抑制大多數(shù)而引起藥物相互作用；增加華法林血藥濃度（INR升高0~200%）；抑制P糖蛋白，增加地高辛血藥濃度；決奈達(dá)隆400

mg，每日2次；禁忌：1、NYHAⅢ/Ⅳ級(jí)或不穩(wěn)定的心衰患者禁用；2、永久性持續(xù)房顫或房撲禁用；3、可導(dǎo)致QT間期延長心動(dòng)過緩不可與其他延長QT間期的藥CrCl<物合用30

ml/min禁用；注意事項(xiàng)：QT間期>500ms或增加>60ms停藥基線及用藥4周后監(jiān)測(cè)心電圖；索他洛爾80~160

mg，每日2次；禁用：1、HFrEF、明顯左心室肥厚、QT間期延長、哮喘、低鉀血癥、CrCl<30ml/min禁用；2、QT間期>500ms或較基線增加>60

ms停藥注意事項(xiàng)：劑量加大增加尖端扭轉(zhuǎn)型室速風(fēng)險(xiǎn)基線及用藥1~2周后監(jiān)測(cè)心電圖主要通過CYP3A代謝，血藥濃度可受CYP3A的抑制劑和誘導(dǎo)

劑的影響：慎用CYP3A抑制劑（如維拉帕米、地爾硫?、酮

康唑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、蛋白酶抑制劑、柚子汁）和誘導(dǎo)劑（如利福平、苯巴比妥、苯妥英）抑制CYP3A、CYP2D6和P糖蛋白：增加部分他汀類藥物、西羅莫司、他克莫司、β受體阻滯劑、地高辛的血藥濃度主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能受損者減量（CrCl30~60ml/min患者需每日1次應(yīng)用）氟卡尼100~200mg，每日2次或200

mg每日1次（緩釋片）禁用：1、CrCl<35

ml/min或嚴(yán)重的肝病禁用；2、缺血性心臟病或HFrEF患者禁用；3、QRS間期延長超過基線水平的25%、存在左束支阻滯和其他傳導(dǎo)阻滯、QRS間期>120ms停藥；4、竇房/房室傳導(dǎo)阻滯慎用；中華心血管病雜志2023年6月注意事項(xiàng)：可延長房撲周長，導(dǎo)致房室1∶1傳導(dǎo)加快心室率基線及用藥1~2周后監(jiān)測(cè)心電圖經(jīng)CYP2D6轉(zhuǎn)化為2種代謝產(chǎn)物，主要經(jīng)腎臟排出與CYP2D6抑

制劑合用會(huì)增加氟卡尼濃度延長房撲周長，通過房室1∶1傳導(dǎo)增加心室率（可通過合用β受體阻滯劑或ND

CCB減少此風(fēng)險(xiǎn)）多非利特CrCl>60ml/min：500μg，每日2次；

CrCl40~60ml/min：250μg，每日2次；CrCl20~39ml/min：125μg，每日2次；注意事項(xiàng)/禁用：起始治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、肌酐清除率CrCl<25ml/min禁用主要經(jīng)腎臟排泄，少部分經(jīng)CYP3A4代謝長期使用胺碘酮的患者需停用胺碘酮3個(gè)月后方可使用多非利特注：房顫為心房顫動(dòng)，心衰為心力衰竭，NYHA為紐約心功能分級(jí)，CrCl為肌酐清除率，HFrEF為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，CYP為細(xì)胞色素，INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，NDCCB為非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑長期抗心律失常藥物的用法和注意事項(xiàng)建議中華心血管病雜志2023年6月推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別長期應(yīng)用AAD首先要關(guān)注安全性和使用的必要性;ⅠC決奈達(dá)隆可應(yīng)用于不合并左心室收縮功能嚴(yán)重降低（LVEF<35%）的非永久性房顫患者的竇性心律維持;ⅠB普羅帕酮可用于左心室收縮功能正常且無器質(zhì)性心臟病患者的節(jié)律控制;ⅠA如能夠密切監(jiān)測(cè)QT間期、血清鉀水平、CrCl和其他致心律失常的危險(xiǎn)因素，索他洛爾可考慮用于左心室功能正?；蛉毖孕呐K病患者的長期心律控制;ⅡbB胺碘酮使用前應(yīng)先考慮其毒副作用，并應(yīng)用于其他AAD無效或有禁忌證情況下的節(jié)律控制;ⅡaB心房顫動(dòng)抗心律失常藥物治療意見注：房顫為心房顫動(dòng)，AAD為抗心律失常藥物，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，CrCl為肌酐清除率，HFmrEF為射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心力衰竭；HFpEF為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭三.導(dǎo)管消融適應(yīng)證：對(duì)于擬行房顫導(dǎo)管消融的患者，應(yīng)進(jìn)行全面的臨床評(píng)估，包括識(shí)別并糾正導(dǎo)致房顫發(fā)生的可逆性因素、評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)預(yù)后的影響等，并充分考慮患者意愿。相比AAD，導(dǎo)管消融可顯著降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、減少心血管住院。對(duì)于有癥狀的房顫患者如AAD治療無效或不能耐受，應(yīng)行導(dǎo)管消融改善癥狀。

對(duì)于陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融明顯優(yōu)于AAD，可顯著降低房顫復(fù)發(fā)率、改善心律失常相關(guān)癥狀、降低再住院率和就診率，且不增加嚴(yán)重不良事件風(fēng)險(xiǎn)，且作為AAD治療前的一線節(jié)律控制策略證據(jù)確切。對(duì)于持續(xù)性與持久性房顫，導(dǎo)管消融與房顫復(fù)發(fā)率降低和生活質(zhì)量改善相關(guān)。中華心血管病雜志2023年6月2.AAD與導(dǎo)管消融的選擇策略：無癥狀房顫患者同樣面臨卒中及體循環(huán)栓塞、全因死亡及心血管死亡等風(fēng)險(xiǎn)增加的情況。意見推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別行房顫導(dǎo)管消融前應(yīng)排除可糾正的繼發(fā)因素（如甲狀腺功能亢進(jìn)等）ⅠC決定房顫導(dǎo)管消融前應(yīng)評(píng)估消融手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)患者預(yù)后的影響ⅠC有癥狀的房顫患者如AAD治療無效或不能耐受，應(yīng)行導(dǎo)管消融減少房顫復(fù)發(fā)，改善癥狀.ⅠA對(duì)于有癥狀的陣發(fā)性房顫患者，應(yīng)將導(dǎo)管消融作為一線治療以改善癥狀.ⅠA合并HFrEF的房顫患者，應(yīng)行導(dǎo)管消融改善預(yù)后ⅠB合并HFpEF的房顫患者，應(yīng)考慮行導(dǎo)管消融改善癥狀ⅡaB房顫轉(zhuǎn)復(fù)后出現(xiàn)有癥狀的心臟停搏患者，應(yīng)考慮行導(dǎo)管消融避免置入永久起搏器ⅡaC診斷1年內(nèi)的合并心血管危險(xiǎn)因素的房顫患者，包括持續(xù)性房顫與無癥狀房顫，應(yīng)考慮行導(dǎo)管消融以改善預(yù)后ⅡaC房顫合并中重度功能性二尖瓣和（或）三尖瓣反流行房顫導(dǎo)管消融ⅠC房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證注：房顫為心房顫動(dòng)，AAD為抗心律失常藥物，HFrEF為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭，HFpEF為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭中華心血管病雜志2023年6月建議推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別肺靜脈隔離應(yīng)作為所有房顫消融的基礎(chǔ)ⅠA持續(xù)性房顫應(yīng)考慮行Marshall靜脈無水酒精消融ⅡaB消融技術(shù)：

肺靜脈是觸發(fā)房顫的異位電活動(dòng)最常見的來源，實(shí)現(xiàn)肺靜脈電隔離（PVI）應(yīng)作為所有房顫導(dǎo)管消融的基礎(chǔ)。對(duì)于持續(xù)性和持久性房顫，單純行PVI成功率較低，單次消融后臨床成功率為57%，多次消融后可提高至71%。

在消融能量來源方面，射頻消融和冷凍球囊消融在以肺靜脈隔離為消融終點(diǎn)的研究中具有相似的安全性及有效性.心房顫動(dòng)消融技術(shù)意見中華心血管病雜志2023年6月4.并發(fā)癥：房顫導(dǎo)管消融的并發(fā)癥發(fā)生率約為2.9%~10%，其中具有潛在致命性的并發(fā)癥發(fā)生率為0.7%~0.9%。圍術(shù)期死亡率為0.05%~0.55%，最常見原因?yàn)樾呐K壓塞。消融相關(guān)的并發(fā)癥大多數(shù)發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后24

h內(nèi)，也可出現(xiàn)于術(shù)后1~2個(gè)月，主要與導(dǎo)管操作、消融損傷等相關(guān)。

肺靜脈狹窄可無癥狀或表現(xiàn)為氣短、咳嗽、胸痛、咯血，由于這些癥狀并不特異，常常導(dǎo)致漏診誤診。當(dāng)房顫消融術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)考慮到肺靜脈狹窄的可能性?！烫幚恚耗壳皩?duì)術(shù)中即刻發(fā)現(xiàn)的肺靜脈狹窄尚無明確的處理策略，肺靜脈狹窄如無明顯癥狀一般不需要特殊治療，有明顯癥狀的肺靜脈狹窄的治療手段包括球囊擴(kuò)張以及支架置入，但仍存在較高的遠(yuǎn)期再狹窄率（>30%），支架置

入可顯著降低再狹窄發(fā)生率。嚴(yán)重肺靜脈狹窄可導(dǎo)致不良臨床后果，要按照零發(fā)生率的目標(biāo)進(jìn)行防范。

心房食管瘺是房顫導(dǎo)管消融最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。心房食管瘺主要發(fā)生于術(shù)后數(shù)日至2個(gè)月。導(dǎo)管消融術(shù)后懷疑食管損傷的處理流程見6

0頁處理流程圖。中華心血管病雜志2023年6月房顫消融后食管損傷/食管瘺處理流程中華心血管病雜志2023年6月消融術(shù)后管理：應(yīng)充分教育患者如何識(shí)別遲發(fā)并發(fā)癥，包括遲發(fā)性心臟壓塞、心房食管瘺、肺靜脈狹窄等，減少誤診率和就診延遲，做到有任何相關(guān)癥狀及時(shí)就診。

房顫消融術(shù)后的癥狀復(fù)發(fā)可能由房顫復(fù)發(fā)導(dǎo)致，也有可能由其他原因引起（包括但不限于焦慮、早搏或其他非持續(xù)性心律失常等），可通過心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)一步評(píng)估。

消融后AAD治療6周~3個(gè)月可減少早期復(fù)發(fā)，但并不降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，對(duì)于陣發(fā)性房顫患者，消融術(shù)后應(yīng)用AAD價(jià)值有限；3個(gè)月之后是否使用AAD視患者的臨床情況評(píng)估而定。

術(shù)后定期隨訪可發(fā)現(xiàn)無癥狀性房顫，對(duì)于術(shù)后停用抗凝治療的患者，尤其需強(qiáng)化監(jiān)測(cè)，具有心電監(jiān)測(cè)功能的手表/手環(huán)、心電監(jiān)測(cè)貼片等可穿戴監(jiān)測(cè)裝置具有很大的應(yīng)用潛力。中華心血管病雜志2023年6月消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：房顫消融后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括年齡、房顫持續(xù)時(shí)間、左心房大小、結(jié)構(gòu)性心臟病、心房纖維化程度等。

目前公認(rèn)房顫消融成功的定義為：在空白期（消融術(shù)后3個(gè)月）后不服用AAD的條件下，無>30s的房顫/房撲/房速事件發(fā)生。對(duì)消融術(shù)后出現(xiàn)有癥狀的心律失常持續(xù)發(fā)作患者，如未中斷有效抗凝，可考慮直接電復(fù)律。

一般不推薦在空白期內(nèi)再次消融，原因是部分早期復(fù)發(fā)患者遠(yuǎn)期不再發(fā)作，空白期內(nèi)消融會(huì)增加不必要的手術(shù)。但如患者癥狀嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙，且復(fù)發(fā)機(jī)制明確，可考慮于空白期內(nèi)再次消融。中華心血管病雜志2023年6月四.房顫的外科治療房顫的外科治療單純?yōu)橹委煼款澬型饪剖中g(shù)或內(nèi)外科聯(lián)合治療心臟外科手術(shù)同期行房顫外科治療切開心房的心臟外科手術(shù)同期房顫外科治療不切開心房的心臟手術(shù)同期外科治療心臟外科手術(shù)同期行外科房顫消融可顯著提高1年竇性心律維持率，且不增加圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)。合并房顫患者在因其他心臟病需行外科手術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮同期行房顫外科治療。在單純以治療房顫為目的的外科房顫治療方面，迷宮Ⅲ型手術(shù)治療持續(xù)性房顫的5年房顫無復(fù)發(fā)率在90%以上，迷宮Ⅳ型手術(shù)治療持續(xù)性房顫的5年竇性

心律維持率為83%~92%。建議合并有房顫患者在因其他心臟病需行外科手術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮同期行房顫外科治療推薦等級(jí)Ⅱa證據(jù)等級(jí)B房顫外科治療可考慮用于既往多次導(dǎo)管消融失敗并且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高的持續(xù)性或持久性房顫患者ⅡbC房顫外科治療中華心血管病雜志2023年6月05房顫的心室率控制①心室率控制目標(biāo)②心室率控制藥物③房室結(jié)消融聯(lián)合置入起搏器中華心血管病雜志2023年6月一、心室率控制目標(biāo)

房顫心室率控制策略包括嚴(yán)格的心室率控制（靜息心率≤80次/min，中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)心率<110次/min）和寬松的心室率控制（靜息心率<110次/min）。

心房顫動(dòng)伴快速心室率患者，初始心室率控制目標(biāo)為靜息心率<110次/min（推薦等級(jí)Ⅱa證據(jù)級(jí)別B）。

房顫合并心衰是常見的臨床問題，國際指南對(duì)這類患者的心室率控制目標(biāo)推薦并不一致，建議以心衰癥狀控制滿意為標(biāo)準(zhǔn)。中華心血管病雜志2023年6月二、心室率控制藥物長期心室率控制的常用藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（ND

CCB）、地高辛以及部分AAD。應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況及用藥后反應(yīng)選擇心室率控制藥物的種類、劑量（下圖、67頁表）。單一藥物不能達(dá)到目標(biāo)心率，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用不同種類的心室率控制藥物。心室率控制藥物選擇流程中華心血管病雜志2023年6月心室率控制常用藥物及用法中華心血管病雜志2023年6月三、房室結(jié)消融聯(lián)合置入起搏器中華心血管病雜志2023年6月建議推薦等級(jí)證據(jù)級(jí)別充分的藥物治療仍不能良好控制心室率的永久性房顫患者，癥狀嚴(yán)重，或伴心衰，導(dǎo)管消融沒有維持竇性心律可能的，應(yīng)考慮行房室結(jié)消融聯(lián)合植入心室同步化起搏器ⅡaB對(duì)于適合房室結(jié)消融聯(lián)合置入CRT的永久性房顫患者，可選擇希氏束/左束支區(qū)域起搏替代CRT.ⅡaCⅢC房顫心室率過快的患者若未嘗試過充分的藥物控制心室率和（或）房顫導(dǎo)管消融，不推薦房室結(jié)消融聯(lián)合置入永久起搏器.注：房顫為心房顫動(dòng)，CRT為心臟再同步化治療房室結(jié)消融聯(lián)合置入起搏器意見06房顫的急診處理①急診心室率控制②急診節(jié)律控制中華心血管病雜志2023年6月急診房顫處理原則包括：穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、緩解癥狀、降低短期內(nèi)及長期血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。注意：

識(shí)別血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：因房顫發(fā)作出現(xiàn)癥狀明顯的低血壓、暈厥、急性肺水腫或心原性休克等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即行同步直流電復(fù)律；識(shí)別和管理急性房顫誘發(fā)因素：房顫可能繼發(fā)于某些急癥或全身性疾病，應(yīng)注意對(duì)其合并疾病（如ACS、肺栓塞或甲狀腺功能亢進(jìn)等）進(jìn)行識(shí)別和處理。在處理房顫急性發(fā)作時(shí)應(yīng)同時(shí)全面評(píng)估并積極處理可能的誘因。中華心血管病雜志2023年6月

進(jìn)行房顫心室率控制前，應(yīng)評(píng)估導(dǎo)致心室率增快的潛在原因（如心肌缺血、感染、貧血、肺栓塞等），并明確心室率增快是否為代償機(jī)制