外科休克病人的護理5

一、概述（一）休克概念1.休克：機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減，組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損為特點的一種危急臨床綜合征2.有效循環(huán)血量：指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，占全身血容量的80%～90%依賴三個因素維持：①充足的血容量②有效的心搏出量③適宜的周圍血管張力第1頁，共44頁。（二）休克分類按病因分為：低血容量性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克、過敏性休克和感染性休克五類外科以低血容量性休克和感染性休克最為常見

一、概述第2頁，共44頁。1微循環(huán)收縮期又稱為缺血缺氧期

2微循環(huán)擴張期又稱為淤血缺氧期

3微循環(huán)衰竭期又稱為彌散性血管內(nèi)凝血期

（三）病理生理一、概述第3頁，共44頁。（三）病理生理1.微循環(huán)收縮期①機制皮膚等非生命器官的毛細血管前括約肌收縮，后括約肌相對開放、動靜脈間短路開放②灌注特點只出不進③結果組織液回吸收和血容量得到一定補償，暫時保障心、腦等生命器官血液供應一、概述第4頁，共44頁。（三）病理生理2.微循環(huán)擴張期①機制微循環(huán)缺血缺氧、產(chǎn)物積聚，毛細血管前括約肌舒張；后括約肌對缺氧耐受力強，處于相對收縮狀態(tài)②灌注特點只進不出③結果血液滯留，毛細血管網(wǎng)內(nèi)靜脈壓升高致血漿外滲，進一步降低了回心血量，心搏出量繼續(xù)減少、血壓下降，心、腦器官灌注不足，休克加重而進入抑制期一、概述第5頁，共44頁。（三）病理生理3、微循環(huán)衰竭期①機制滯留在毛細血管內(nèi)的血液濃縮并且在酸性環(huán)境下處于高凝狀態(tài)，以致容易形成微血栓，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）②灌注特點不進不出③結果大片組織壞死、器官功能受損，甚至多器官功能受損一、概述第6頁，共44頁。二、護理評估（一）健康史了解病人有無外傷大出血病史有無腸梗阻、大面積燒傷等大量失液病史有無急性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻等嚴重感染病史第7頁，共44頁。休克代償期又稱休克早期

休克按病程分類休克抑制期又稱休克期

（二）身體狀況二、護理評估第8頁，共44頁。表4-1休克的身體狀況評估要點及程度分期程度神志皮膚黏膜（體表）脈搏血壓尿量估計失血量色澤溫度血管休克代償期輕度清楚，精神緊張，躁動不安開始蒼白正?；虬l(fā)冷正常100次/分以下，尚有力舒張壓升高，收縮壓正常或稍高，脈壓縮小＜30mmHg正?；蛏陨?lt;20%(<800ml)休克抑制期中度尚清楚，表情淡漠，反應遲鈍蒼白或發(fā)紺發(fā)冷表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩100次/分以上，較弱收縮壓下降為70～90mmHg，脈壓更?。?0mmHg減少20%～40%(800～1600ml)重度意識模糊，嗜睡，甚至昏迷顯著蒼白，青紫或花斑狀、瘀斑厥冷（肢端尤其明顯）毛細血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷很弱或摸不清收縮壓在70mmHg以下或測不到極少或無尿>40%(>1600ml)二、護理評估第9頁，共44頁。（三）心理-社會狀況因病情危重、并發(fā)癥多，病人及家屬對治療和預后的認知程度，可出現(xiàn)焦慮或恐懼等情緒反應，護士應了解引起不良情緒反應的原因二、護理評估第10頁，共44頁。（四）輔助檢查1.血、尿和糞常規(guī)①紅細胞計數(shù)、血紅蛋白值和血細胞比容測定，可了解血液稀釋或濃縮程度，降低提示有失血，升高則提示有失液②血白細胞計數(shù)增多和中性粒細胞比例增高提示有感染存在③尿比重增高常提示血容量不足④黑便或糞便隱血試驗陽性表明消化道有出血二、護理評估第11頁，共44頁。（四）輔助檢查2.動脈血氣分析反映呼吸功能和酸堿平衡動態(tài)休克病人因組織細胞缺氧，血pH和PaO2降低。PaCO2因肺換氣不足而升高，也可因過度換氣或代謝性酸中毒代償而降低二、護理評估第12頁，共44頁。（四）輔助檢查3.中心靜脈壓（CVP）可反映相對血容量和右心功能正常值為5～10㎝H2O柱CVP常和動脈壓結合起來作為調整輸液速度及補液量的指標二、護理評估第13頁，共44頁。（四）輔助檢查4.肺毛細血管楔壓（PCWP）可反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)正常值為6～15mmHg，降低反映血容量不足（較CVP敏感），增高則反映左心房壓力增大二、護理評估第14頁，共44頁。（五）處理原則針對導致休克的原因和不同發(fā)展階段特點采取相應的措施：1.盡快恢復有效循環(huán)血量2.積極處理原發(fā)疾病3.糾正微循環(huán)障礙4.保護重要器官功能，預防MODS二、護理評估第15頁，共44頁。三、常見護理診斷/問題1.體液不足與大量失血、失液有關2.氣體交換障礙與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變有關3.恐懼與病情危重、擔心預后等因素有關4.潛在并發(fā)癥感染、受傷、壓瘡、MODS等第16頁，共44頁。四、護理措施急救護理健康指導一般護理病情觀察心理護理治療配合護理措施第17頁，共44頁。四、護理措施保持呼吸道通暢解開領扣，解除氣道壓迫；使頭部仰伸清除呼吸道分泌物或異物。通過鼻導管或面罩給氧，必要時行氣管插管或氣管切開，給予呼吸機輔助呼吸。補充血容量

是糾正組織低灌注和缺氧的關鍵。應迅速建立靜脈通道，根據(jù)監(jiān)測指標估算輸液量及判斷補液效果。處理原發(fā)傷對創(chuàng)傷的病人，應做包扎、固定、制動止血。常用的止血方法為局部壓迫法和結扎帶結扎止血法等，必要時可使用抗休克褲止血。(一)急救護理第18頁，共44頁。抗休克褲示意圖第19頁，共44頁。（二）一般護理1.體位

①平臥位②抗休克體位③頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°臥位，以暫時增加回心血量四、護理措施第20頁，共44頁。（二）一般護理2.呼吸道管理①昏迷病人使頭偏向一側，或置入通氣管，避免舌后墜、誤吸等導致窒息，及時清除呼吸道分泌物②常規(guī)給氧，氧濃度40%～50%，氧流量為6～8L/min③嚴重呼吸困難者，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開并盡早使用呼吸機輔助呼吸四、護理措施第21頁，共44頁。（二）一般護理3.維持正常體溫①注意保暖，若病人出現(xiàn)畏寒、體溫下降，可提高室溫、加蓋棉被等②禁用熱水袋、電熱毯等體表局部加溫方法，以免皮膚血管擴張致休克加重和耗氧量增加，同時也避免燙傷病人③及時更換被汗液浸濕的衣、被等。做好病人的皮膚護理四、護理措施第22頁，共44頁。（二）一般護理4.預防損傷對煩躁不安或神志不清的病人，應加床邊護欄，夾板固定輸液肢體，必要時四肢以約束帶約束，避免墜床等意外損傷四、護理措施第23頁，共44頁。（三）病情觀察意識和精神

尿量生命體征

皮膚色澤和溫度

四、護理措施第24頁，共44頁。（三）病情觀察1.意識和精神是腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀況的反映①神志清醒，說明循環(huán)血量已基本滿足②表情淡漠、煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷，則說明缺血缺氧已致腦功能障礙四、護理措施第25頁，共44頁。（三）病情觀察2.生命體征①脈搏細速、呼吸急促、收縮壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg表明休克存在②血壓回升、脈壓增大，表明休克好轉③呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重④多數(shù)休克病人體溫偏低，但感染性休克病人常有高熱。若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，均提示病情危重四、護理措施第26頁，共44頁。休克指數(shù)（1）計算公式脈率/收縮壓（mmHg）（2）正常值約為0.58左右（3）結果

①≥1.0提示有休克②>2.0提示嚴重休克第27頁，共44頁。（三）病情觀察3.皮膚色澤和溫度①體表灌流情況的標志②大多休克病人皮膚和口唇黏膜蒼白、發(fā)紺或呈花斑狀，甚至有瘀斑，四肢濕冷③肢體皮膚干燥、紅潤，四肢轉暖，說明末梢循環(huán)恢復四、護理措施第28頁，共44頁。（三）病情觀察4.尿量①可反映腎血流灌注情況，是觀察休克變化簡便而有效的指標②尿量＜25ml/h，表明血容量不足③尿量＜17ml/h、尿比重低而固定者，表明已發(fā)生急性腎功能衰竭④尿量>30ml/h時，表明休克在改善四、護理措施第29頁，共44頁。（四）治療配合1.擴容的護理2.應用血管活性藥物的護理3.配合處理原發(fā)病4.糾正代謝紊亂的護理5.維護重要器官功能的護理6.防治感染四、護理措施第30頁，共44頁。（四）治療配合1.擴容的護理擴容是運用輸液、輸血等方法使病人有效循環(huán)血量迅速得到恢復，是治療休克最基本也是最有效的措施（1）建立靜脈通道：盡快建立兩條以上靜脈輸液通道，大量快速補液（心源性休克除外）（2）合理補液：根據(jù)用藥目的，正確執(zhí)行醫(yī)囑合理安排輸液順序。根據(jù)病人心、肺功能，失血、失液量，血壓及CVP值調整輸液量和速度四、護理措施第31頁，共44頁。表4-2中心靜脈壓及血壓與補液的關系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗*第32頁，共44頁。（四）治療配合2.應用血管活性藥物的護理①使用血管活性藥物要從小劑量、低濃度開始，遵醫(yī)囑控制輸入速度②血管擴張藥物必須在補足血容量的基礎上使用，否則會導致血壓急劇下降③避免血管收縮劑漏到皮下造成組織壞死。如果注射部位紅、腫、痛，應立即更換滴注部位，患處給予普魯卡因等局部封閉解除血管痙攣四、護理措施第33頁，共44頁。（四）治療配合3.配合處理原發(fā)病針對休克病史，積極配合醫(yī)生采取相應措施處理原發(fā)疾?、賹κа孕菘诵枰中g止血者做好急癥手術前的準備②感染性休克者需遵醫(yī)囑使用抗生素并配合處理原發(fā)病灶四、護理措施第34頁，共44頁。（四）治療配合4.糾正代謝紊亂的護理①休克病人大多伴隨酸中毒，一般病人經(jīng)補液擴容即可緩解，嚴重者應遵醫(yī)囑補充堿性溶液，常用藥物為5%碳酸氫鈉②為了調節(jié)休克病人應激反應，常需要遵醫(yī)囑使用糖皮質激素③改善細胞代謝，常用三磷酸腺苷-氯化鎂（ATP-MgCl2）、輔酶A、細胞色素C等藥物四、護理措施第35頁，共44頁。（四）治療配合5.維護重要器官功能的護理①保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，維護肺功能②對休克合并心力衰竭、急性肺水腫者，可遵醫(yī)囑用藥以增強心肌收縮功能（強心）③對于休克伴尿少的病人，遵醫(yī)囑在積極擴容的基礎上使用利尿劑，預防急性腎衰竭（利尿）四、護理措施第36頁，共44頁。（四）治療配合6.防治感染①在進行各項護理時要嚴格遵循無菌操作技術原則，避免醫(yī)源性感染②對有外傷或創(chuàng)面的病人，應及時換藥，保持傷口或創(chuàng)面清潔干燥③加強口腔和呼吸道護理，預防肺部感染；加強留置導尿管的護理，預防泌尿道感染④遵醫(yī)囑合理、正確地使用有效抗生素四、護理措施第37頁，共44頁。（五）心理護理關心、安慰病人和家屬，多進行溝通、心理疏導，穩(wěn)定其情緒適當向病人或家屬說明病情變化以及有關治療方法、護理措施的意義，正確認識疾病及其變化過程，使他們能夠很好地配合治療與護理四、護理措施第38頁，共44頁。（六）健康指導1.加強自我保護,避免損傷和其他意外傷害2.意外損傷后見有活動性出血者應爭取就地包扎止血3.搬動病人時保持體位平穩(wěn)，不使身體變動過大和移動過快，防止機體繼續(xù)損傷4.發(fā)生感染或高熱時應及時就醫(yī)四、護理措施第39頁，共44頁?？偨Y

有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，以及產(chǎn)生炎癥介質是各類休克的共同病理生理基礎。按照休克的發(fā)病過程，將休克分為休克代償期、休克抑制期，又稱休克早期或休克期；主要表現(xiàn)在神志、生命體征、皮膚黏膜、尿量等方面的改變；晚期病人可出現(xiàn)皮膚瘀斑、嘔血、便血等廣泛出血及多器官功能障礙綜合征（MODS）等表現(xiàn)。擴容是治療休克最基本也是最有效的措施。護理主要是急救護理及擴容護理。第40頁，共44頁。思考題1.各型休克的共同特點是A.血壓下降

B.中心靜脈壓下降

C.脈壓下降D.尿量減少E.微循環(huán)灌流不足2.休克病人應采取的體位是

A.頭高足低位

B.側臥位

C.半臥位

D.頭低足高位E.中凹臥位3.反映休克病人組織灌流量最簡單而有效的指標標是

A.血壓

B.脈搏

C.尿量

D.神志

E.肢端溫度

EEC第41頁，共44頁。思考題4.3休克代償期的表現(xiàn)是

A.收縮壓稍升高，脈搏、脈壓正常

B.收縮壓稍降低，脈搏、脈壓正常

C.收縮壓稍升高，脈搏快，脈壓無變化

D.收縮壓稍升高，脈搏快，脈壓縮小

E.收縮壓稍降低，脈搏快，脈壓縮小

5.