妊娠合并心衰患者的麻醉管理

妊娠合并心衰患者的麻醉管理妊娠不同時(shí)期孕婦生理病理變化與自身特點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前評(píng)估麻醉方式的選擇術(shù)中管理術(shù)后管理3妊娠不同時(shí)期孕婦生理病理變化

與自身特點(diǎn)4妊娠對(duì)血管系統(tǒng)的影響_妊娠期子宮增大、胎盤循環(huán)、母體代謝率增高、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化→需氧及循環(huán)血量↑，→血容量、血流動(dòng)力學(xué)變化。1、孕婦總血容量增加：6周開(kāi)始，32~34周高峰（30%~45%↑），產(chǎn)后2~6周恢復(fù)正常。2、血容量↑→心排出量↑、心率↑。孕早期主要引起心排出量↑，孕4~6個(gè)月高峰（30%~50%↑）。孕中晚期心率↑→血容量↑，分娩前1~2個(gè)月心率增加10次/分。3、心音改變：孕晚期心臟移位、心排出量↑、心率↑→心尖部第一心音及肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)，并可有輕度收縮期雜音。二、妊娠對(duì)血管系統(tǒng)的影響—分娩期☆——心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期1、血容量：每次宮縮約有250~500ml血液入體循環(huán)、胎兒胎盤娩出子宮縮小約500ml血液入體循環(huán)→血容量↑。2、心排血量：每次宮縮心排血量↑24%→血壓↑、脈壓↑、中心靜脈壓↑。3、肺循環(huán)壓增加：第二產(chǎn)程孕婦屏氣→肺循環(huán)壓增加，使左→右分流變成右→左分流,→紫紺。4、血流動(dòng)力學(xué)劇變：產(chǎn)后腹腔內(nèi)壓驟減、大量血液流入內(nèi)臟，→血流動(dòng)力學(xué)急劇變化→心臟病孕婦極易心衰。二、妊娠對(duì)血管系統(tǒng)的影響—產(chǎn)褥期☆產(chǎn)褥期——產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期血容量：子宮收縮使一部分血液入體循環(huán)，孕期組織間潴留液也開(kāi)始回到體循環(huán)使得血容量增加。故仍應(yīng)警惕心衰的發(fā)生。7產(chǎn)婦死亡的三大原因妊娠合并心臟病妊娠高血壓綜合征產(chǎn)后出血妊娠合并心臟病占妊娠的1％～3％，是產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因，占孕產(chǎn)婦非直接產(chǎn)科死因的第1位.8心臟病孕婦分娩，究竟選擇何種方式？心臟疾病孕婦自身的生理性改變與心臟功能關(guān)系？此類病人的剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？此類病人最嚴(yán)重的或致死的因素及環(huán)節(jié)？麻醉管理在此類病人中的要求及關(guān)鍵麻醉方法的選擇與心功能狀態(tài)關(guān)系圍術(shù)期麻醉醫(yī)生應(yīng)該掌握9風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估10風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估了解病史：休息、活動(dòng)病情發(fā)展：藥物干預(yù)情況相應(yīng)檢查：超聲、胸片、聽(tīng)診、造影等目前孕婦身體狀態(tài)需要進(jìn)一步檢查評(píng)估目前孕婦綜合耐受與危險(xiǎn)性心功能、ASA分級(jí)11術(shù)前評(píng)估12

術(shù)前評(píng)估－術(shù)前用藥情況術(shù)前較好的針對(duì)性治療可明顯改善術(shù)中和術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。尤其是繼發(fā)于妊娠期高血壓的急性左心衰竭，有效的抗心衰處理，可提高圍術(shù)期安性。在胎兒情況允許時(shí)，切忌輕易放棄抗心力衰竭治療的任何機(jī)會(huì)而冒然麻醉和手術(shù)13麻醉方式的選擇14麻醉方式的選擇需要考慮三方面：

1.手術(shù)目的是為了產(chǎn)出胎兒還是終止妊娠，以及胎兒是否足月

2.選擇全身麻醉是否對(duì)胎兒有影響，是否對(duì)孕婦的心功能有抑制作用

3.有無(wú)硬膜外麻醉禁忌癥，若選擇硬膜外麻醉，能否減輕病人心衰癥狀15對(duì)于合并重度心臟病、擬行單純剖宮產(chǎn)的孕婦，絕大多數(shù)可選擇椎管內(nèi)麻醉中的硬膜外麻醉完成手術(shù)。由于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(腰麻)容易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，不建議常規(guī)首選。

麻醉方法與選擇16麻醉方法的選擇首推連續(xù)硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)：(1)對(duì)循環(huán)干擾輕，麻醉阻滯后導(dǎo)致下半身容量血管擴(kuò)張，回心血量減少，使心臟心臟前負(fù)荷降低，加之頭高斜坡體位，更有利于降低心臟前負(fù)荷，改善心功能(2)降低左心室后負(fù)荷增加CO，降低LAP,減輕肺淤血，改善氧合(3)避免全身麻醉對(duì)心肌的抑制(4)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,降低術(shù)后心衰危險(xiǎn)17首推連續(xù)硬膜外麻醉

缺點(diǎn)：端坐呼吸體位全身水腫超體重－穿刺成功率低妊娠特點(diǎn)致麻醉平面難以控制血壓與氧合掌控操作過(guò)程病情變化

硬膜外麻醉的實(shí)施嚴(yán)格控制液體入量(除非有嚴(yán)重出血)。在所有需要的監(jiān)測(cè)完成建立后，再進(jìn)行硬膜外置管。試驗(yàn)量(2％利多卡因3m1)需要在平臥后確認(rèn)患者各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)平穩(wěn)后再給藥緩慢分次硬膜外給藥，避免麻醉平面高于T6。盡量不用縮宮素，如果必須使用，劑量不大于5u，禁止靜脈快速滴入，重度肺動(dòng)脈高壓患者使用縮宮素可導(dǎo)致術(shù)中肺動(dòng)脈高壓危象。使用穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)輔助措施，包括：腹部加壓、雙下肢止血帶(通常在胎兒取出前加壓，在胎兒取出后放松)、通過(guò)控制手術(shù)床調(diào)整體位和適量的心血管藥物。硬膜外用藥與常規(guī)麻醉用藥無(wú)原則性區(qū)別。19麻醉方法與選擇－全身麻醉

全身麻醉的指征包括：同期進(jìn)行心臟手術(shù)；術(shù)前已經(jīng)存在或術(shù)中預(yù)計(jì)發(fā)生心力衰竭失代償；術(shù)前存在凝血功能異常；脊柱結(jié)構(gòu)異常；患者依從性差；存在其他椎管內(nèi)麻醉禁忌證。20全身麻醉的實(shí)施嚴(yán)格控制液體入量(除非有嚴(yán)重出血)。在全身麻醉誘導(dǎo)前全面了解各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)指標(biāo)。選擇對(duì)心血管抑制輕的誘導(dǎo)藥和維持藥。嚴(yán)格避免在氣管插管和拔管過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)于縮官素的使用原則同于硬膜外麻醉。穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)輔助措施根據(jù)麻醉深度對(duì)產(chǎn)婦的影響決定。建議在密切監(jiān)測(cè)、輕度鎮(zhèn)靜的配合下完成氣管插管的拔出過(guò)程。重癥心臟病孕產(chǎn)婦全身麻醉恢復(fù)期是誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象的高危時(shí)段，需要特別注意。21術(shù)中管理22心衰患者低血氧處理術(shù)中高流量吸氧對(duì)改善嚴(yán)重心臟病孕婦的循環(huán)狀態(tài)是有利的。對(duì)于有動(dòng)靜脈血液混合和重度特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者，常規(guī)的經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)除了反映機(jī)體的氧和狀態(tài)外，也可一定程度反映體循環(huán)和肺循環(huán)血管阻力變化，對(duì)術(shù)中使用循環(huán)用藥(正性肌力藥物、調(diào)整外周阻力藥物和抗肺動(dòng)脈高壓藥物)有參考價(jià)值。嚴(yán)格控制液體入量(除非有嚴(yán)重出血)。在所有需要的監(jiān)測(cè)完成建立后，再進(jìn)行硬膜外置管。全面的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、完善的麻醉鎮(zhèn)痛、避免使用縮官素、圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的控制、特異性強(qiáng)的抗肺動(dòng)脈高壓藥物使用等。心臟病孕婦分娩，究竟選擇何種方式？麻醉管理在此類病人中的要求及關(guān)鍵妊娠不同時(shí)期孕婦生理病理變化

與自身特點(diǎn)盡量不用縮宮素，如果必須使用，劑量不大于5u，禁止靜脈快速滴入，重度肺動(dòng)脈高壓患者使用縮宮素可導(dǎo)致術(shù)中肺動(dòng)脈高壓危象。靜脈持續(xù)小劑量輸注血管活性藥，增強(qiáng)心肌收縮力；在全身麻醉誘導(dǎo)前全面了解各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)指標(biāo)。相應(yīng)檢查：超聲、胸片、聽(tīng)診、造影等妊娠合并心臟病占妊娠的1％～3％，是產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原分娩前1~2個(gè)月心率增加10次/分。避免應(yīng)用下列作用的藥物23術(shù)中管理－穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)避免應(yīng)用下列作用的藥物 引起心動(dòng)過(guò)速 增加肺血管阻力 降低前負(fù)荷 抑制心肌收縮力積極治療心動(dòng)過(guò)速，無(wú)論是竇性還是房顫 盡量維持竇性心律術(shù)中做好新生兒搶救準(zhǔn)備24心衰患者低血壓處理如術(shù)前容量控制導(dǎo)致麻醉后出現(xiàn)低血壓，可據(jù)CVP及PAWP適當(dāng)補(bǔ)液如硬膜外麻醉：術(shù)中應(yīng)持續(xù)面罩吸氧，并準(zhǔn)備插管靜脈持續(xù)小劑量輸注血管活性藥，增強(qiáng)心肌收縮力；應(yīng)用苯腎上腺素、麻黃堿直至血壓達(dá)到理想水平腹部沙袋、下肢止血帶避免應(yīng)用下列作用的藥物→需氧及循環(huán)血量↑，→血容量、血流動(dòng)力學(xué)變化。妊娠不同時(shí)期孕婦生理病理變化

與自身特點(diǎn)有無(wú)硬膜外麻醉禁忌癥，若選擇硬膜外麻醉，能否減輕病人心衰癥狀☆——心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期術(shù)中高流量吸氧對(duì)改善嚴(yán)重心臟病孕婦的循環(huán)狀態(tài)是有利的。積極治療心動(dòng)過(guò)速，無(wú)論是竇性還是房顫盡量不用縮宮素，如果必須使用，劑量不大于5u，禁止靜脈快速滴入，重度肺動(dòng)脈高壓患者使用縮宮素可導(dǎo)致術(shù)中肺動(dòng)脈高壓危象。試驗(yàn)量(2％利多卡因3m1)需要在平臥后確認(rèn)患者各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)平穩(wěn)后再給藥術(shù)中做好新生兒搶救準(zhǔn)備妊娠特點(diǎn)致麻醉平面難以控制對(duì)于合并重度心臟病、擬行單純剖宮產(chǎn)的孕婦，絕大多數(shù)可選擇椎管內(nèi)麻醉中的硬膜外麻醉完成手術(shù)。孕早期主要引起心排出量↑，孕4~6個(gè)月高峰（30%~50%↑）。妊娠對(duì)血管系統(tǒng)的影響_妊娠期建議在密切監(jiān)測(cè)、輕度鎮(zhèn)靜的配合下完成氣管插管的拔出過(guò)程。應(yīng)用苯腎上腺素、麻黃堿直至血壓達(dá)到理想水平術(shù)中管理－穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)麻醉管理在此類病人中的要求及關(guān)鍵25全面的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、完善的麻醉鎮(zhèn)痛、避免