心力衰竭的藥物治療指南及進展 心衰繼續(xù)建議項目2

心衰藥物治療指南及其進展福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院福建省冠心病研究所洪華山UUFightingCVD2024/9/91全國心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰指南2001年ACC/AHA/2001年ESC心衰指南2002年中國慢性收縮性心衰治療建議新西蘭、澳大利亞等各國都發(fā)布心衰的指南，現(xiàn)在世界各國已經(jīng)開始重視并進行標(biāo)準(zhǔn)正規(guī)的治療，并取得良好的療效。2024/9/92全國心衰學(xué)習(xí)班泉州背景世界各國加大對心衰的研究力度全國各大城市和各大醫(yī)院相繼成立了“心衰門診”“心衰門診”在協(xié)和醫(yī)院開展了2年多，對病人進行正規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療，收到很好效果，病人從大心臟變小心臟，生活質(zhì)量明顯提高。

2024/9/93全國心衰學(xué)習(xí)班泉州心力衰竭(心衰)

心衰是由器質(zhì)性或功能性心臟病引起心室充血或噴血能力損害而導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活和進行性心室重構(gòu)并由此形成惡性循環(huán)的復(fù)雜臨床綜合征。2024/9/94全國心衰學(xué)習(xí)班泉州Howmanydrugsareenoughforheartfailure?2001ACEIβ－Blocker利尿劑地高辛醛固酮受體拮抗劑（安體舒通）2024/9/95全國心衰學(xué)習(xí)班泉州2005版藥物進展利尿劑ACEI/ARBβ－Blocker(只能選三種之一：比索洛爾、卡維地洛和美托洛爾緩釋片)醛固酮受體拮抗劑（安體舒通、依普利酮）地高辛（IIa）如果病人不適合應(yīng)用ACEI/ARB,或β－Blocker可試用硝酸酯類和血管擴張劑2024/9/96全國心衰學(xué)習(xí)班泉州心力衰竭避免使用的藥物2001有癥狀心衰(NYHA>II)應(yīng)避免下列三類藥物的使用：抗心律失常藥（氨碘酮除外）鈣拮抗劑（CCB，除氨氯地平外，PRAISE試）非甾體抗炎藥（NSAIA，如消炎痛）

盡量少用靜脈用的正性肌力藥2024/9/97全國心衰學(xué)習(xí)班泉州心力衰竭避免使用的藥物2005非甾體類抗炎藥(NsAIDS)和昔布類(coxibs)，I類抗心律失常藥鈣拮抗劑(異搏定、地爾硫唑、短效二氫吡啶衍生物)三環(huán)類抗抑郁藥皮質(zhì)類固醇鋰2024/9/98全國心衰學(xué)習(xí)班泉州基因模型2000年？？？2024/9/99全國心衰學(xué)習(xí)班泉州2024/9/910全國心衰學(xué)習(xí)班泉州心室重構(gòu)

是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。

包括：心肌細(xì)胞:肥大、凋亡胚胎基因和蛋白的再表達心肌纖維細(xì)胞：增殖心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)量和組成的變化臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加和心室形狀的改變 (橫徑增加→球狀)Colucciws19982024/9/911全國心衰學(xué)習(xí)班泉州

心室重構(gòu)(心室結(jié)構(gòu)、功能的變化)心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)2024/9/912全國心衰學(xué)習(xí)班泉州2024/9/913全國心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰小結(jié)神經(jīng)激素過度激活左室進行性重構(gòu)惡性循環(huán)（炎癥、免疫、氧化、內(nèi)皮？？）2024/9/914全國心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰治療的策略如何拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活？如何防止心室的重構(gòu)？如何切斷惡性循環(huán)？？是當(dāng)今心衰藥物治療的策略和重點?。?！循證醫(yī)學(xué)：雙有效＋個體化標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范治療2024/9/915全國心衰學(xué)習(xí)班泉州心功能的分級

心功能的分級（NYHA，1928）I級活動不受限II級一般活動輕度受限（100米，上3層樓）III級活動明顯受限，動則氣促IV級平靜時出現(xiàn)

目前的心衰臨床試驗均NYHA心功能分級為依據(jù)2024/9/916全國心衰學(xué)習(xí)班泉州AHA/ACC2001心衰指南的心力衰竭4階段分法2024/9/917全國心衰學(xué)習(xí)班泉州心功能的分期（AHA/ACC2001）

A階段（心衰高危病人）B階段

無器質(zhì)性心臟病和器質(zhì)性心臟病心衰癥狀的高危病人無心衰癥狀

Examples高血壓MI史冠心病LV收縮功能失調(diào)糖尿病無癥狀性瓣膜病用心臟毒性藥物家族性心肌病2024/9/918全國心衰學(xué)習(xí)班泉州心功能的分期（AHA/ACC2001）C階段心衰階段D階段有器質(zhì)性心臟病難治性心衰，現(xiàn)/前有心衰的癥狀需要特殊的干預(yù)治療如：已知的器質(zhì)性病人接受最充分治療后心臟病和氣短、乏力如病人反復(fù)住院或沒有運動耐量下降等癥狀特殊輔助治療不能安全出院休息時仍有明顯癥狀、2024/9/919全國心衰學(xué)習(xí)班泉州心功能分期（AHA/ACC2001Guideline）

StageCStageD器質(zhì)性心臟病心衰史器質(zhì)性心臟病或現(xiàn)有心衰癥狀難治性心衰需特殊干預(yù)治療Examples已知的心臟病在最大限度的SOB、疲乏、醫(yī)學(xué)治療下，運動耐力下降休息狀態(tài)下出現(xiàn)明顯的癥狀2024/9/920全國心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰4階段分期的意義（術(shù)語的改變：心力衰竭不叫充血性心力衰竭）是NYHA分級的補充，不是替代NYHA強調(diào)心衰的危險因素及其控制心衰防治防線前移早期干預(yù)和預(yù)防的重要性到出現(xiàn)心衰癥狀時，為期已晚，但有效，同時藥物治療有一定療效，很多病人可逆轉(zhuǎn)。心衰防治的方向：早干預(yù)、早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療。2024/9/921全國心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰分階段治療方案A階段B階段危險因素的控制A階段的所有措施（如高血壓、高血脂）ACEI（必要時）戒煙、酒Beta－Blocker規(guī)則運動（必要時）ACEI（必要時）2024/9/922全國心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰分階段治療方案C階段D階段StageA的所有措施StageA、B、C的所有措施常規(guī)應(yīng)用：機械輔助泵裝置利尿劑心臟移植ACEI持續(xù)應(yīng)用靜脈用正性肌力藥Beta－blocker住院治療洋地黃限鹽2024/9/923全國心衰學(xué)習(xí)班泉州治療緩解癥狀的治療可改善血液動力學(xué)但并不能改善患者的長期預(yù)后和降低死亡率。

治療的目的治療措施

提高運動耐量病因治療改善生活質(zhì)量調(diào)節(jié)心衰的代償機制防止心肌損害拮抗神經(jīng)體液因子的激活進一步加重降低死亡率延長病人的生命2024/9/924全國心衰學(xué)習(xí)班泉州藥物治療2001傳統(tǒng)治療：利尿、擴血管、強心（老3樣）現(xiàn)代治療：新5樣

利尿劑ACEI（心衰治療的基石）β受體阻滯劑（心衰治療的里程碑）洋地黃制劑抗醛固酮2024/9/925全國心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰治療的歷史演變

40年代60年代80年代液體潴留泵功能障礙神經(jīng)激素異常洋地黃＋利尿劑血管擴張劑正性肌力藥的應(yīng)用ACEI＋β受體阻滯劑＋（抗醛固酮）2024/9/926全國心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰藥物的分類2個基石：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）正確合理使用利尿劑1個里程碑：Beta－受體阻滯劑1個原則：雙有效（藥物＋劑量）和個體化2024/9/927全國心衰學(xué)習(xí)班泉州治療心衰藥物分類改善癥狀的藥物：利尿劑洋地黃（地高辛）延長生命的藥物：ACEIBeta－受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯，依普利酮）

2024/9/928全國心衰學(xué)習(xí)班泉州治療心衰藥物分類快作用的藥物利尿劑（數(shù)小時－－數(shù)天）慢作用的藥物ACEI（1－3個月）Beta－受體阻滯劑（1－3個月）醛固酮受體拮抗劑（1－3個月）地高辛（1－3周）2024/9/929全國心衰學(xué)習(xí)班泉州利尿劑有水鈉潴留病人的心衰－－“水災(zāi)”，因此首先要排澇，而最為有效作用最快的是利尿劑。2024/9/930全國心衰學(xué)習(xí)班泉州利尿劑在心衰的臨床實驗短期中期遠(yuǎn)期改善體液儲留改善心臟功能無癥狀、和運動利尿劑對心衰耐力的發(fā)病率和死率影響未知。

2024/9/931全國心衰學(xué)習(xí)班泉州利尿劑注意事項1利尿劑減輕癥狀(呼吸困難、水腫)最快，數(shù)小時--數(shù)天而其他3類則需數(shù)周――數(shù)月才能有明顯的效果。2利尿劑在治療心衰中是唯一能適當(dāng)控制心衰體液儲留的藥物。3利尿劑不能單獨用于治療心衰2024/9/932全國心衰學(xué)習(xí)班泉州利尿劑注意事項4利尿劑的最佳應(yīng)用是成功治療心衰的基石(cornerstone)。利尿劑劑量不足，將引起體液儲留，從而減少ACEI的作用和增加受體阻滯劑治療的危險性；利尿劑劑量過大，可能導(dǎo)致應(yīng)用ACEI和血管擴張劑增加低血壓和ACEI及AT1受體拮抗劑增加腎功能不全的危險性。2024/9/933全國心衰學(xué)習(xí)班泉州用利尿劑的注意事項5密切監(jiān)測尿量、體重、血K等電解質(zhì)稱體重：體重增加1kg＝1升體液儲留早餐前、穿相同的衣服稱，開始用利尿劑時體重應(yīng)減少0.5-1kg,天天記尿量：每天尿量增加500－1000ml,達目標(biāo)劑量（解除心衰癥狀和體征）限鹽：<3g限制攝入水量：一般<1000ml/d 2024/9/934全國心衰學(xué)習(xí)班泉州ACEI作用機制1ACE的抑制作用2增加Kinins（激肽）的作用和增強激肽介導(dǎo)的前列腺素的作用

2024/9/935全國心衰學(xué)習(xí)班泉州ACEI對心衰的作用臨床實驗證實：ACEI＋利尿劑＋/－洋地黃制劑治療心衰能:

緩解癥狀改善臨床狀態(tài)降低心衰死亡的危險降低住院率2024/9/936全國心衰學(xué)習(xí)班泉州ACEI適應(yīng)癥和禁忌癥ACEI適應(yīng)癥：除有禁忌癥或不能耐受的所有心衰病人。ACEI禁忌癥：1危及生命的副作用（血管性水腫或無尿性腎功能衰竭）2懷孕（Pregnant）3SBP<80mmHg4血清肌酐>3mg%5雙側(cè)腎動脈狹窄6血鉀>5.5mmol/L7不能耐受的咳嗽的副作用2024/9/937全國心衰學(xué)習(xí)班泉州ACEI用法：小劑量開始，逐漸加量，長期使用，劑量沒有臨床實驗的證據(jù)，一般控制在中等劑量

2024/9/938全國心衰學(xué)習(xí)班泉州ACEIACEI治療心衰的常用劑量藥物起始劑量最大劑量卡托普利6.25mgtid50mgtid依那普利2.5mgbid10-20mgbid福辛普利5-10mgqd40mgqd賴諾普利2.5-5mgqd20-40mgqd雷米普利1.25-2.5mgqd10mgqd

培哚普利2mgqd4mgqd苯那普利2.5mgqd5-10mgbid

2024/9/939全國心衰學(xué)習(xí)班泉州射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者常用的RAAS阻滯劑2005ACEI起始每日劑量最大劑量卡托普利6.25mgtid50mgtid依那普利2.5mgbid10-20mgbid福辛普利5-10mgqd40mgqd賴諾普利2.5-5mgqd20-40mgqd

培哚普利2mgqd8-16mgqd喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利1.25mg-2.5mgqd10mgqd群多普利1mgqd4mgqd2024/9/940全國心衰學(xué)習(xí)班泉州血管緊射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者常用的RAAS阻滯劑2005ARB起始每日劑量最大劑量坎地沙坦4-8mgqd32mgqd氯沙坦25-50mgqd50-100mgqd纈沙坦25-40mgqd160mgbid2024/9/941全國心衰學(xué)習(xí)班泉州β受體阻滯劑在心衰中的作用：1心衰長期β受體阻滯劑的治療有如下益處：（有無合并冠心病、糖尿病等）

減輕癥狀改善病人的臨床狀況改善生活質(zhì)量降低病死率和住院率2ACEI＋β受體阻滯劑治療心衰的益處能產(chǎn)生疊加作用

2024/9/942全國心衰學(xué)習(xí)班泉州β受體阻滯劑

適應(yīng)癥：除有禁忌癥和不能耐受治療外，穩(wěn)定的所有左室收縮功能失調(diào)的心衰病人禁忌癥：哮喘明顯的心動過緩嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯雷洛氏病2024/9/943全國心衰學(xué)習(xí)班泉州β受體阻滯劑注意事項1從極小劑量用，2W左右逐步加量，至目標(biāo)劑量，長期使用。2治療2－3月后才能收到較明顯的效果。3聯(lián)合應(yīng)用利尿劑＋ACEI＋洋地黃制劑4治療的危險性體液儲留和心衰惡化：應(yīng)注意體重的變化和心衰癥狀，調(diào)整利尿劑的劑量疲乏：心動過緩和心臟傳導(dǎo)阻滯，低血壓哮喘、外周血管痙攣，低血糖、中樞神經(jīng)反應(yīng)等2024/9/944全國心衰學(xué)習(xí)班泉州Beta－Blockers2001治療心衰常用β－Blocker的劑量，藥物起始劑量最大劑量Bisoprolol1.25mgqd10mgqdCarvedilol3.125mgbid25mgbidMetoprololTartrate6.25mgbid75mgbidMetoprololsuccinate12.5-25mgqd200mgqdextendedrelease2W倍增2024/9/945全國心衰學(xué)習(xí)班泉州治療心衰常用β－Blocker的劑量2005藥物起始劑量最大劑量Bisoprolol1.25mgqd10mgqdCarvedilol3.125mgbid25mgbidMetoprololsuccinate12.5-25mgqd200mgqdextendedrelease心率依賴性2024/9/946全國心衰學(xué)習(xí)班泉州應(yīng)用beta受體阻滯劑的時機無論癥狀的嚴(yán)重程度，下列病人不宜使用：1需要在ICU的住院治療的病情不穩(wěn)定的病人2有體液儲流或血容量不足者3確需靜脈應(yīng)用正性肌力藥者上述3種情況經(jīng)積極治療后，需要重新評估。2024/9/947全國心衰學(xué)習(xí)班泉州醛固酮受體拮抗劑2001

醛固酮受體拮抗劑――螺內(nèi)酯等RALES試驗：NYHAIII-IV死亡率30％試驗提前結(jié)束螺內(nèi)酯20mgqd注意高鉀血癥的發(fā)生：01`ESC指南指出用螺內(nèi)酯前及后3天測血鉀，如果比基線增高30％，則減量為10mg(12.5mg),如比基線增加50％，則停用螺內(nèi)酯。2024/9/948全國心衰學(xué)習(xí)班泉州05醛固酮受體拮抗劑對于中重度或重度HF患者及LVEF降低但可以嚴(yán)密監(jiān)測腎功能及鉀濃度而保持這次的患者，加用醛固酮拮抗劑。但是應(yīng)符合下列情況：肌肝≤2.5mg/dL（男）或≤2.0mg/dL（女），鉀≤5.0mEq/L。在不能監(jiān)測高鉀或腎功能紊亂的情況下，其風(fēng)險可能大于醛固酮拮抗劑帶來的好處(證據(jù)級別：B)2024/9/949全國心衰學(xué)習(xí)班泉州05心衰指南1．腎功能受損是醛固酮拮抗劑治療期間發(fā)生高鉀血癥的一個高危因素。高鉀血癥的危險性進行性增高。高齡或其他肌重輕（血清肌酐不能精確反映腎小球濾過率）的患者，建議提高腎小球濾過率或肌酐清除率>30ml/min2．基線血鉀>5.0mEq/L的患者，不應(yīng)當(dāng)使用醛固酮拮抗劑3．建議螺內(nèi)酯和依普利酮的起始劑量分別為12.5mg和25mg，然后螺內(nèi)酯的劑量可以增加到25mg，依普利酮的劑量可增加到50mg2024/9/950全國心衰學(xué)習(xí)班泉州05心衰指南4．高鉀血癥的危險隨著聯(lián)合應(yīng)用大劑量ACEI（卡托普利75mg/d，依鈉普利或賴諾普利10mg/d）而增高5．應(yīng)避免使用非類固醇類類抗炎藥和COX-2抑制劑6．應(yīng)當(dāng)停止或減少補鉀7．需要密切監(jiān)測血清鉀，開始治療后1周內(nèi)應(yīng)當(dāng)每3天檢查一次鉀水平和腎功能，前3個月至少每月檢測一次8．應(yīng)當(dāng)即刻評估腹瀉或脫水的其他原因2024/9/951全國心衰學(xué)習(xí)班泉州ACEI＋ARB＋醛固酮受體拮抗劑？？？還沒有充分證明ACEI，ARB和醛固酮拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用的安全性，因此，不主張這種聯(lián)合應(yīng)用。2024/9/952全國心衰學(xué)習(xí)班泉州洋地黃輕中度心衰病人應(yīng)用1－3月的地高辛：能改善癥狀生活質(zhì)量運動耐力但長期應(yīng)用2－5年對病死率無影響

2024/9/953全國心衰學(xué)習(xí)班泉州洋地黃Na-KATPase抑制劑心肌細(xì)胞非心肌細(xì)胞

正性肌力作用迷走神經(jīng)的傳入纖維腎

↓

↓增加壓力感受器的敏感性腎小管鈉的重吸收

↓↓

導(dǎo)致CNS的交感N傳出減少

抑制腎臟分泌腎素

2024/9/954全國心衰學(xué)習(xí)班泉州洋地黃常用藥物：地高辛適應(yīng)癥：沒有禁忌癥的各種心衰。禁忌癥：1急性心梗伴心衰，（除合并房顫或心臟擴大）2肺心病伴急性呼衰，易導(dǎo)致心律失常3二尖瓣狹窄伴竇率者，加重肺瘀血，使癥狀惡化4肥厚型心肌病引起的舒張性心衰，（除非伴房顫，洋地黃用于減慢心率）5明顯的竇性心動過緩6明顯房室傳導(dǎo)阻滯

2024/9/955全國心衰學(xué)習(xí)班泉州洋地黃用法：聯(lián)合應(yīng)用：ACEI＋β受體阻滯劑＋利尿劑維持量法：0.25mgqdx7,可達血藥穩(wěn)態(tài)濃度（T1/2、=1.6D），0.125mg-0.25mgQD地高辛血藥濃度的測定，在心衰病人中的血藥濃度和治療效果之間幾無聯(lián)系，在心衰治療過程中，大劑量的地高辛可能沒有小劑量的效果好。2024/9/956全國心衰學(xué)習(xí)班泉州洋地黃制劑治療的危險性危險性、副作用與劑量相關(guān)，大劑量易引起副作用和中毒；常見的副作用：1心律失常：室早，二聯(lián)律最為多見；快速型心律失常伴房室傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性改變；洋地黃可引起ST－T改變，但不能據(jù)此診斷洋地黃中毒。2消化道癥狀：食欲不振，惡心、嘔吐3神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：視力模糊、黃視、倦?。皇稚僖?024/9/957全國心衰學(xué)習(xí)班泉州2005地高辛2001年指南以來沒有應(yīng)用洋地黃的新資料和試驗，但從安全和有效性而言，洋地黃還不能于ACEI、ARB、醛固酮這樣的藥物比擬，臨床試驗顯示危險與收益比率很窄（尤其應(yīng)用于老年患者時），洋地黃毒甙的建議級別從Ⅰ類變?yōu)棰騛類。根據(jù)目前有限的資料，建議達到血漿藥物濃度的地高辛劑量為0.5～1.0ng/mL，并且多數(shù)保守觀點認(rèn)為地高辛濃度＞1.0ng/mL并不會提高治療效果。2024/9/958全國心衰學(xué)習(xí)班泉州小結(jié)心衰是各種心臟病引起的神經(jīng)激素（細(xì)胞炎癥因子的）過度激活，導(dǎo)致左室的進行性重構(gòu)，它們互相之間又形成惡性循環(huán)而引起癥狀性綜合征。治療采用以拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激活的藥物以降低死亡率并延長生命2024/9/959全國心衰學(xué)習(xí)班泉州2024/9/960全國心衰學(xué)習(xí)班泉州心衰藥物的治療劑量一般不變的藥物地高辛:0.125mgqd醛固酮受體拮抗劑:螺內(nèi)酯20mg