心外科圍術(shù)期消化道出血預(yù)防與治療2

心外科圍術(shù)期消化道出血預(yù)防與治療心外科圍術(shù)期消化道出血預(yù)防與治療心外科圍術(shù)期消化道出血預(yù)防與治療

消化道是指從食管到肛門的管道，包括食管、胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。

2020/11/142

消化道是指從食管到肛門的管道，包括食管、胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。

2020/11/142消化道出血上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。Treitz韌帶以下的腸道出血統(tǒng)稱為下消化道出血。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，新定義以十二指腸乳頭、回盲瓣為標(biāo)志，將消化道分為“上消化道”（十二指腸乳頭以上）、“中消化道”（十二指腸乳頭至回盲瓣）和“下消化道”（盲腸、結(jié)、直腸）。2020/11/143解剖標(biāo)志Treitz韌帶，位于第2腰椎左側(cè)的十二指腸懸肌（起自右膈腳，止于十二指腸空腸曲上部后面）和包于其下段外面的腹膜皺襞共同構(gòu)成。有懸吊固定十二指腸的作用，是空腸起點(diǎn)標(biāo)志，是區(qū)分上消化道和下消化道的標(biāo)志。2020/11/144下消化道出血是指Treitz韌帶以下的腸段，包括空腸、回腸、結(jié)腸以及直腸病變引起的出血，習(xí)慣上不包括痔、肛裂引起的出血在內(nèi)，其臨床表現(xiàn)以便血為主。常見病因腸道腫瘤腸息肉腸道炎性疾病結(jié)腸憩室結(jié)腸血管發(fā)育不良腸道血管畸形結(jié)腸缺血性疾病門靜脈高壓罕見部位的靜脈曲張上述病因引發(fā)的出血與心外科手術(shù)無(wú)明確關(guān)聯(lián)。2020/11/145上消化道與下消化道出血鑒別：

1出血方式——嘔血伴有便血，提示上消化道出血；單純便血者提示下消化道出血。2血便顏色——顏色越深，出血部位越高。黑便、柏油樣便及隱血便多提示上消化道出血；而暗紅特別是鮮紅色血便多為下消化道出血。3大便性狀——血量多、糞質(zhì)少、血與糞便均勻混合者，多為上消化道出血；而血液附在糞便表面、或大便時(shí)滴血者為下消化道出血。4伴隨癥狀——便血伴有急性上腹痛或節(jié)律性上腹疼痛、燒心、反酸者，多為上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、臍周痛或里急后重者，多為下消化道出血。5病因病史——既往有潰瘍病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；無(wú)上述病史者，應(yīng)考慮下消化道出血。2020/11/146心外科圍術(shù)期消化道出血心臟手術(shù)后胃腸道出血的發(fā)病率為0.35%～3%，最常見原因是十二指腸潰瘍，其次是胃潰瘍、急性出血性胃炎（包括應(yīng)激性潰瘍）。2020/11/147危害由于術(shù)后鎮(zhèn)靜止痛，大部分患者缺乏典型的腹部癥狀和體征，而且其臨床表現(xiàn)常常被更為嚴(yán)重的循環(huán)、呼吸障礙所掩蓋，導(dǎo)致診治延誤。心臟手術(shù)后胃腸道出血的死亡率為7%～75%。因此，在保證循環(huán)、呼吸基本生命體征平穩(wěn)的同時(shí)，需要對(duì)胃腸道等腹部情況提高警惕，及早做出診斷并積極采取有效防治措施。2020/11/148發(fā)病機(jī)制其病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚。體外循環(huán)、機(jī)械通氣、低心排出量綜合征是導(dǎo)致心血管手術(shù)后消化道出血的潛在高危因素。2020/11/149胃黏膜屏障胃有兩種屏障：一、由大量凝膠黏液和碳酸氫鹽共同構(gòu)成，故也稱黏液-碳酸氫鹽屏障。二、由胃粘膜上皮細(xì)胞的腔面膜和相鄰細(xì)胞間的緊密連接所構(gòu)成的生理屏障。2020/11/1410應(yīng)激性黏膜病變2020/11/1411體外循環(huán)目前認(rèn)為體外循環(huán)心臟手術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生是由于1.胃黏膜保護(hù)機(jī)制削弱、2.損傷因素作用相對(duì)增強(qiáng)、3.神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)。體外循環(huán)時(shí)血流重新分布，腹腔臟器血流驟然減少。同時(shí)體外循環(huán)過(guò)程中釋放大量炎性物質(zhì)，導(dǎo)致胃腸黏膜微血管痙攣，胃黏膜血流量減少，黏膜屏障障礙。體外循環(huán)還可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激性反應(yīng)，由于損傷因子的攻擊和防御作用的減弱，可出現(xiàn)胃黏膜微循環(huán)障礙、胃黏膜屏障受損、迷走神經(jīng)興奮性異常增高、壁細(xì)胞激活、胃黏膜內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化物含量升高和氧自由基產(chǎn)生增加等多方面改變。2020/11/1412機(jī)械通氣機(jī)械通氣吸氣時(shí)氣流對(duì)呼吸道肺泡直接加壓，妨礙腔靜脈回流，引起下腔靜脈淤血，門靜脈壓升高，增加胃腸道血流灌注的阻力，使胃腸靜脈淤血；同時(shí)機(jī)械通氣患者往往病情較重須臥床休息，而長(zhǎng)期臥床胃腸蠕動(dòng)減慢，易發(fā)生腹脹、便秘，使得胃腸道膨脹，壓力增高。2020/11/1413低心排另外術(shù)后低心排和循環(huán)的不穩(wěn)定，以及大劑量的兒茶酚胺治療，可以引起內(nèi)臟血管收縮，組織灌注降低。鎮(zhèn)靜、止痛及必要時(shí)肌松，會(huì)抑制胃腸道蠕動(dòng)，使消化器官長(zhǎng)時(shí)間得不到良好的血供，造成持久而嚴(yán)重的損害。2020/11/1414診斷以上原因致導(dǎo)致手術(shù)后胃腸道并發(fā)癥增多，該癥以黑便、嘔血或胃管內(nèi)出血為特征性表現(xiàn)，血紅蛋白與胃酸作用可形成酸化正鐵血紅蛋白，從而使嘔吐或胃管引流出胃液呈咖啡色。實(shí)驗(yàn)室檢查胃內(nèi)容物潛血陽(yáng)性，上消化道內(nèi)窺鏡檢查可明確診斷。2020/11/1415治療主要是：1.胃腸減壓、禁食、無(wú)刺激流食、半流質(zhì)飲食、易消化飲食、少食多餐；2.對(duì)接受抗凝治療的患者，及時(shí)中止抗凝，包括華法林、阿司匹林等；3.止血藥，垂體后葉素、立止血等；4.及時(shí)輸血、補(bǔ)液，維持循環(huán)穩(wěn)定和酸堿平衡；5.持續(xù)靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑抗酸；6.胃粘膜保護(hù)劑；7.胃管內(nèi)注入凝血酶、冰生理鹽水；8.負(fù)荷量+維持量生長(zhǎng)抑素治療，可抑制胃蛋白酶、胃泌素的釋放，減少消化液的內(nèi)、外分泌，有效控制出血；9.纖維胃鏡患處局部鉗夾治療；10.介入治療封堵；11.出血仍不能糾正者須及時(shí)手術(shù)，過(guò)于依賴保守治療會(huì)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。2020/11/14162020/11/1417預(yù)防高齡、術(shù)前有潰瘍病史、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間低血壓和大劑量使用激素的患者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)預(yù)防性抗酸治療，預(yù)防性給予H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑，合并活動(dòng)性潰瘍的瓣膜置換患者，選擇人工生物瓣膜代替機(jī)械瓣膜可避免術(shù)后長(zhǎng)期抗凝帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)。2020/11/1418預(yù)防心臟術(shù)后患者胃腸功能降低，應(yīng)常規(guī)給予胃腸減壓，防止胃擴(kuò)張，以改善胃壁血液循環(huán)，同時(shí)給予負(fù)壓吸引，可減輕酸性胃液對(duì)己存在黏膜屏障缺損的胃腸道進(jìn)一步加重?fù)p害。2020/11/1419預(yù)防早期進(jìn)食可中和胃酸，促進(jìn)黏膜分泌，增加黏液表面的疏水性能，促進(jìn)胃黏膜上皮的更新，對(duì)胃黏膜保護(hù)作用由為重要。及早給予胃腸道營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。2020/11/1420預(yù)防近年來(lái)被推薦用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、改善微循環(huán)胃黏膜血流，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及微循環(huán)改善劑能預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。2020/11/1421結(jié)論總之，必須強(qiáng)調(diào)術(shù)后嚴(yán)密觀察胃腸功能及各項(xiàng)化驗(yàn)檢查的細(xì)微變化，必要時(shí)考慮胃鏡等特殊檢查或治療。積極改善