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申請人姓名性別出生年月照片畢業(yè)學(xué)校錄取院校高考分數(shù)考生號(10位數(shù))學(xué)歷性質(zhì)£本科£??茀^(qū)、縣(市)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)村(社區(qū))身份證號碼本人聯(lián)系電話(必填)本人農(nóng)商銀行卡卡號家庭情況□殘疾類□重大疾病類□重大災(zāi)害類□重大事故類£其他類(具體情況:)個人申請理由個人誠信承諾本人承諾提供的相關(guān)信息及資料均真實有效,如獲長沙市困難家庭子女高等教育慈善助學(xué)金資助,定當(dāng)進入錄取院校就讀,否則,全額退回助學(xué)金。申請人簽名:年月日村(社區(qū))意見年月日(蓋章)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)意見年月日(蓋章)年月日(蓋章)備注:申請對象填寫此表(粘貼照片),并附:1.大學(xué)錄取通知書復(fù)印件1份;2.本人身份證、戶口本復(fù)印件各1份;3.本人簽署的個人信息比對授權(quán)書原件1份;4.本人湖南省農(nóng)村商業(yè)銀行卡(存折)復(fù)印件1份。

錄取通知書復(fù)印件粘貼處:身份證和戶口簿復(fù)印件粘貼處:殘疾、重大疾病、重大災(zāi)害、重大事故證明或其他困難證明(任一項)粘貼處:學(xué)生本人農(nóng)

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