排卵障礙性異常子宮出血

排卵障礙性異常子宮出血

異常子宮出血定義及臨床表現(xiàn)1異常子宮出血處理原則及護(hù)理評(píng)估2異常子宮出血常見(jiàn)護(hù)理診斷3異常子宮出血護(hù)理措施4CONTENTS目錄一、排卵障礙性異常子宮出血定義正常月經(jīng)的周期為21~35日，經(jīng)期持續(xù)2~8日，平均失血量為20~60mil。凡不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的均屬異常子宮出血(AUB)。引起AUB的病因很多，可由全身或生殖器官器質(zhì)性病變所致，如血液系統(tǒng)疾病、黏膜下子宮肌瘤等，也可由生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂所致，后者也稱(chēng)為功能失調(diào)性子宮出血(dysfunctionaluterinebleding,DUB),還可由多種病因綜合所致。本節(jié)主要敘述臨床上最常見(jiàn)的排卵障礙性異常子宮出血。排卵障礙性異常子宮出血包括稀發(fā)排卵、無(wú)排卵及黃體功能不足，主要由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常引起，常見(jiàn)于青春期、絕經(jīng)過(guò)渡期，生育期也可因多囊卵巢綜合征、肥胖、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等引起。常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長(zhǎng)度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時(shí)會(huì)引起大出血和重度貧血。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落所致的經(jīng)期延長(zhǎng)是臨床常見(jiàn)的病變，雖無(wú)明確的歸類(lèi)，但目前國(guó)內(nèi)多認(rèn)為其與黃體功能異常有關(guān)。一、排卵障礙性異常子宮出血臨床表現(xiàn)：1.無(wú)排卵性異常子宮出血可有各種不同的臨床表現(xiàn)。臨床上最常見(jiàn)的癥狀有:①月經(jīng)周期紊亂;②經(jīng)期長(zhǎng)短和經(jīng)量多少不-，出血量少者僅為點(diǎn)滴出血，出血量多時(shí)間長(zhǎng)者可能繼發(fā)貧血，大量出血可導(dǎo)致休克。出血期間一般無(wú)腹痛或其他不適。2.黃體功能異常①黃體功能不足:月經(jīng)周期縮短，表現(xiàn)為月經(jīng)頻發(fā)(周期<21日)。有時(shí)月經(jīng)周期雖在正常范圍內(nèi)，但卵泡期延長(zhǎng)、黃體期縮短(<11日),以致病人不易受孕或在妊娠早期流產(chǎn)。②子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落:月經(jīng)周期正常，經(jīng)期延長(zhǎng)，可達(dá)9~10日，出血量可多可少。二、排卵障礙性異常子宮出血處理原則：1.無(wú)排卵性異常子宮出血無(wú)排卵性異常子宮出血的一線(xiàn)治療是藥物治療。青春期以止血、調(diào)整周期為主，有生育要求需促排卵治療；絕經(jīng)過(guò)渡期以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)橹鳌?.黃體功能異常①黃體功能不足：針對(duì)發(fā)生原因，調(diào)整性腺軸功能，促使卵泡發(fā)育和排卵，以利于正常黃體的形成。②子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落：促進(jìn)黃體功能。使黃體及時(shí)萎縮，內(nèi)膜按時(shí)完整脫落。二、排卵障礙性異常子宮出血【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史詢(xún)問(wèn)病人年齡、月經(jīng)史、婚育史、通孕措施、既往有無(wú)慢性疾病(如肝病、血液病、高血壓、代謝性疾病等)。了解病人發(fā)病前有無(wú)精神緊張，情緒打擊、過(guò)度勞累及環(huán)境改變等引起月經(jīng)素亂的誘發(fā)因素?；仡櫚l(fā)病經(jīng)過(guò)如發(fā)病時(shí)間、目前陰道流血情況，流血前有無(wú)停經(jīng)史及診治經(jīng)歷，包括所用激素名稱(chēng)、劑量和效果、診刮的病理結(jié)果。詢(xún)問(wèn)有無(wú)貧血和感染征象。（二）身心狀況觀察病人的精神和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有無(wú)肥胖、貧血貌、出血點(diǎn)、紫癜、黃疸和其他病態(tài)。進(jìn)行全身體格檢查，了解淋巴結(jié)、甲狀腺、乳房發(fā)育情況。婦科檢查常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。隨著病程延長(zhǎng)并發(fā)感染或止血效果不佳引起大量出血，病人易產(chǎn)生焦慮和恐懼，影響身心健康和工作學(xué)習(xí)。二、排卵障礙性異常子宮出血【護(hù)理評(píng)估】（二）身心狀況絕經(jīng)過(guò)渡期者常常擔(dān)心疾病嚴(yán)重程度，疑有腫瘤而不安。黃體功能不足常可引起不孕、妊娠早期流產(chǎn)，病人常感焦慮。三、排卵障礙性異常子宮出血【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】1.疲乏與子宮異常出血導(dǎo)致的貧血有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)與子宮不規(guī)則出血、出血量多導(dǎo)致貧血，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。四、排卵障礙性異常子宮出血【護(hù)理措施】(一)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)病人機(jī)體抵抗力較低，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善全身情況，可補(bǔ)充鐵劑、維生素C和蛋白質(zhì)。成人體內(nèi)大約每100ml血中含50mg鐵，經(jīng)量多者應(yīng)額外補(bǔ)鐵。行經(jīng)期婦女每日約從食物中吸收鐵07~2.0mg,應(yīng)向病人推薦含鐵較多的食物如豬肝、豆角、蛋黃、胡蘿卜、葡萄干等。按照病人的飲食習(xí)慣，為病人制訂適合于個(gè)人的飲食計(jì)劃，保證病人獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)。（二）診療配合(1)止血:需根據(jù)出血量選擇合適的制劑和使用方法。對(duì)少量出血病人，使用最低有效量激素，減少藥物副作用。對(duì)大量出血病人，要求性激素治療8小時(shí)內(nèi)見(jiàn)效，24~48小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮有器質(zhì)性病變存在的可能。四、排卵障礙性異常子宮出血【護(hù)理措施】1)性激素:①雌孕激素聯(lián)合用藥:性激素聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物。采用孕激素占優(yōu)勢(shì)的口服避孕藥，可以有效治療青春期和生育期無(wú)排卵性異常子宮出血。目前使用第三代短效口服避孕藥，如復(fù)方屈螺酮片、去氧孕烯炔雄醇片、復(fù)方孕二烯酮片或復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片。②單純雌激素:應(yīng)用大劑量雌激素可促使子宮內(nèi)膜迅速生長(zhǎng)，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血，也稱(chēng)“子宮內(nèi)膜修復(fù)法”，適用于急性大量出血的病人。常用藥物有:結(jié)合雌激素(片劑、針劑)，戊酸雌二醇等，也可在24~48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始服用口服避孕藥。所有雌激素療法在血紅蛋白計(jì)數(shù)增加至90g/L以上后均必須加用孕激素撤退。對(duì)存在血液高凝狀態(tài)或血栓性疾病史的病人，禁忌應(yīng)用大劑量雌激素止血。③單純?cè)屑に?孕激素可使雌激素作用下持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，并有對(duì)抗雌激素作用。停藥后子宮內(nèi)膜脫落較完全，起到藥物性刮宮作用，也稱(chēng)“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”。適用于四、排卵障礙性異常子宮出血【護(hù)理措施】體內(nèi)已有一定雌激素水平、血紅蛋白>80g/L、生命體征穩(wěn)定的病人。常用藥物包括地屈孕酮、17a-羥孕酮衍生物(甲羥孕酮、甲地孕酮)、左炔諾孕酮和19-去甲基睪酮衍生物(炔諾酮)等。2)刮宮術(shù):適用于急性大出血、存在子宮內(nèi)膜癌高危因素、病程長(zhǎng)的生育期病人和絕經(jīng)過(guò)渡期病人。對(duì)無(wú)性生活史的青少年，不輕易做刮宮術(shù)，僅適用于大量出血且藥物治療無(wú)效，需立即止血或檢查子宮內(nèi)膜組織學(xué)者。3)輔助治療:①一般止血藥:氨甲環(huán)酸、巴曲酶、酚磺乙胺、維生素K等;②雄激素:如丙酸睪酮等，具有對(duì)抗雌激素，減少盆腔充血和增強(qiáng)子宮平滑肌及子宮血管張力的作用，可減少子宮出血量，起協(xié)助止血作用;③矯正凝血功能:出血嚴(yán)重時(shí)可補(bǔ)充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血;四、排卵障礙性異常子宮出血【護(hù)理措施】④矯正貧血:對(duì)中重度貧血病人在上述治療的同時(shí)給予鐵劑和葉酸治療，必要時(shí)輸血;⑤預(yù)防或控制感染:出血時(shí)間長(zhǎng)、貧血嚴(yán)重、機(jī)體抵抗力低下，或有合并感染的臨床征象時(shí)應(yīng)及時(shí)使用抗生素。(2)調(diào)整月經(jīng)周期:應(yīng)用性激素止血后，必須調(diào)整月經(jīng)周期。青春期及生育期無(wú)排卵性異常子官出血的病人，需恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，以建立正常月經(jīng)周期；絕經(jīng)過(guò)渡期病人需控制出血及預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生。1)雌、孕微素序貫法:即人工周期。通過(guò)模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，序貫應(yīng)用雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。適用于青春期及生育期內(nèi)源性雌激素水平較低者。從撤退性出血第5日開(kāi)始，口服戊酸雌二醇或結(jié)合雌激素片，每晚1次，連服21日，服雌激素第11~16日起加用孕激素，如醋酸甲羥孕酮或地屈孕酮，連用10~14四、排卵障礙性異常子宮出血【護(hù)理措施】日，連續(xù)3個(gè)周期為一療程。若正常月經(jīng)仍未建立，應(yīng)重復(fù)上述序貫療法。2)雌、孕激素聯(lián)合法:此法開(kāi)始即用孕激素。孕激素可限制雌激素的促內(nèi)膜生長(zhǎng)作用，使撤退性出血逐步減少，雌激素則可預(yù)防治療過(guò)程中孕激素突破性出血。常用口服避孕藥，尤其適用于有避孕需求的生育期病人。一般自周期撤退性出血第5日起，每日1片，連服21日，1周為藥物撤退性出血間隔，連續(xù)3個(gè)周期為一個(gè)療程。病情反復(fù)者酌情延至6個(gè)周期。有血栓性疾病、心腦血管疾病等高危因素及40歲以上吸煙的女性不宜使用口服避孕藥。3)孕激素法:適用于有內(nèi)源性雌激素的青春期或組織學(xué)檢查為子宮內(nèi)膜增生期的病人?？捎谠陆?jīng)周期后半期(撤藥性出血的第16~25日)口服孕激素，如地屈孕酮、微粒化孕酮、醋酸甲羥孕酮等，或肌內(nèi)注射黃體酮，酌情應(yīng)用3~6個(gè)周期。四、排卵障礙性異常子宮出血4)宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng):放置含孕酮或左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)的宮內(nèi)節(jié)育器，每日釋放左炔諾孕酮20ug，能在宮腔內(nèi)局部抑制子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，減少經(jīng)量80%~90%，甚至出現(xiàn)閉經(jīng)，有效期4~5年，適用于已無(wú)生育要求的育齡期病人。(3)手術(shù)治療:對(duì)于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無(wú)生育要求的病人，尤其是不易隨訪(fǎng)的年齡較大病人，應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜切除術(shù)或子宮切除術(shù)等手術(shù)治療。2.黃體功能不足①可口服氯米芬或采用人絕經(jīng)后尿促性腺激素聯(lián)合人絨毛膜促性腺激素(hMG-hCG)療法，促進(jìn)卵泡發(fā)育和誘發(fā)排卵，促使正常黃體形成;②肌內(nèi)注射絨毛膜促性腺激素，可促進(jìn)黃體形成，并提高孕酮的分泌，延長(zhǎng)黃體期;③選用天然黃體酮制劑，補(bǔ)充黃體分泌孕酮的不足；④對(duì)于合并高催乳素血癥者，可口服溴隱亭，降低催乳素水平，改善黃體功能。四、排卵障礙性異常子宮出血3.子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落可口服甲羥孕酮、天然微?；型?，或肌內(nèi)注射黃體酮等孕激素，使黃體及時(shí)萎縮，內(nèi)膜按時(shí)完整脫落，也可肌內(nèi)注射絨毛膜促性腺激素，促進(jìn)黃體功能。對(duì)于無(wú)生育要求者，可口服避孕藥，調(diào)整周期。(三)遵醫(yī)囑使用性激素1.按時(shí)、按量正確服用性激素，保持藥物在血中的穩(wěn)定水平，不得隨意停服和漏服。2.藥物減量必須按醫(yī)囑規(guī)定在血止后才能開(kāi)始，每3日減量一次，每次減量不得超過(guò)原劑量的1/3，直至維持量。3.維持量服用時(shí)間，通常按停藥后發(fā)生微退性出血的時(shí)間與病人上一次行經(jīng)時(shí)間相應(yīng)考慮。4.告知病人在治療期間如出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血應(yīng)及時(shí)就診。四、排卵障礙性異常子宮出血(四)維持正常血容量觀察并記錄病人的生命體征，囑病人保留出血期間使用的會(huì)陰墊及內(nèi)褲，以便更準(zhǔn)確地估計(jì)出血量。出血量較多者，督促其臥床休息，避免過(guò)度疲勞和劇烈活動(dòng)。貧血嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑做好配血、輸血、止血等措施，以維持病人正常血容量。(五)預(yù)防感染嚴(yán)密觀察與感染有關(guān)的征象，如體溫、子宮體壓