肝硬化病人的護(hù)理查房課件

肝硬化病人的護(hù)理查房1第1頁，共32頁。疾病介紹護(hù)理程序內(nèi)容病例導(dǎo)入健康教育2第2頁，共32頁。

一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征

臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。概念3第3頁，共32頁。我國最常見病因4第4頁，共32頁。各種病因反復(fù)作用肝臟肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝功能減退門靜脈高壓發(fā)病機(jī)制5第5頁，共32頁。代償期2失代償期1肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢肝功能減退門靜脈高壓6第6頁，共32頁。（一）肝功能代償期

早期癥狀較輕，缺乏特異性癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實驗室檢查肝功基本正常7第7頁，共32頁。（二）肝功失代償期1.肝功能減退（1）全身癥狀：肝病面容（2）消化道癥狀食欲減退消瘦乏力肝病病容厭食黃疸8第8頁，共32頁。（二）肝功失代償期1.肝功能減退（3）

出血、貧血：

凝血因子減少

脾功能亢進(jìn)

毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)

營養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)出血貧血胃腸道紫癜9第9頁，共32頁。（二）肝功失代償期1.肝功能減退（4）內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮

抗利尿激素

10第10頁，共32頁。（1）脾大、脾功能亢進(jìn)：

全血細(xì)胞減少

RBCWBCPC2.門脈高壓癥11第11頁，共32頁。（2）側(cè)支循環(huán)的建立與開放食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹壁靜脈曲張：水母頭狀痔靜脈擴(kuò)張12第12頁，共32頁。（3）腹水：是最突出的臨床表現(xiàn)腹水、臍疝形成蛙腹行走困難呼吸困難臍疝、胸水13第13頁，共32頁?；颊?，馬某某，男，61歲，農(nóng)民。因“反復(fù)腹脹、胸悶7年余再發(fā)加重3天”于2015年7月20日，由門診擬診為“乙肝、肝硬化腹水、肝Ca晚期”入住我科。病例導(dǎo)入14第14頁，共32頁。健康史心理社會狀況身體狀況（一）護(hù)理評估實驗室檢查病史；用藥史15第15頁，共32頁。體檢：入院時：T：36.3℃P：100R：20Bp：120／78mmHg消瘦，神清精神差，舌紅少苔脈弦，面色晦暗，口唇發(fā)紺，語言低微，形體消瘦，腹部脹大，可視腹壁靜脈曲張，腹部移動性濁音叩診（++），肝肋下未及，脾肋下可及1cm，質(zhì)軟，邊緣圓滑。雙下肢輕度水腫，全身皮膚黏膜及鞏膜輕微黃染。兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕羅音，腸鳴音減弱。腹脹，脅痛，納差，失眠，大便軟，2-3日1次，無異味，小便量少色黃，最近體重稍有減輕。病例導(dǎo)入16第16頁，共32頁。病例導(dǎo)入現(xiàn)病史：患者自訴七年前曾因“老爛腿”在外院診治，并診斷為“雙下肢靜脈曲張”，在診治期間發(fā)現(xiàn)肝功能異常，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患有“乙肝、肝硬化、肝Ca”，并做進(jìn)一步治療及化療（具體不詳），治療效果不佳后出院，來至本院服用中藥治療。先后七年間多次在本院治療，多好轉(zhuǎn)（具體不詳）。既往史：平素體弱。乙型肝炎、肝Ca、肝硬化病史7年余，雙下肢靜脈曲張病史7年余。過敏史：無食物及藥物過敏史。心理和社會支持情況：患者神清，精神低迷，社會支持情況一般，擔(dān)心治療效果。自理能力評分：85分壓瘡評分：5分跌倒評分：15分17第17頁，共32頁。病例導(dǎo)入實驗室檢查：2015-07-20查：生化全套示：總膽紅素53.1umol/L，直接膽紅素24.9umol/L，間接膽紅素28.2umol/L，白蛋白26.4g/L，球蛋白44.8g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶53.9U/L，甘油三酯0.31mmol/L，乙肝表面抗原（+）；血常規(guī)示：白細(xì)胞3.04*109/L,中性粒細(xì)胞1.93*109/L,紅細(xì)胞2.68*1012/L尿常規(guī)示：尿蛋白（+-），尿隱血+3，尿膽原+3；腹部彩超示：1.肝臟彌漫性病變（肝硬化）2.門靜脈高壓伴門靜脈內(nèi)較高回聲區(qū)（栓塞）3.膽結(jié)石4.脾腫大5.腹水大量頭顱CT示：腦退變?nèi)仄荆簝煞渭y理增粗心電圖示：正常竇性心律，心室率102次/分，低電壓，T波改變。18第18頁，共32頁。中醫(yī)辨證患者常憂思郁怒，傷及肝脾，肝失疏泄，氣機(jī)滯澀，日久由氣及血，絡(luò)脈瘀阻，故而出現(xiàn)脈絡(luò)迂回，脅痛。肝氣橫逆，克伐脾胃則形體消瘦、納差、失眠、脾運(yùn)失健，則水濕內(nèi)停，出現(xiàn)腹部脹大，雙下肢輕度水腫。中醫(yī)診斷為：鼓脹證屬“瘀結(jié)水留”證為虛實夾雜，病位在肝脾腎。治則：益氣養(yǎng)陰，破瘀除結(jié)，清熱解毒，利水消腫。19第19頁，共32頁。（二）護(hù)理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與肝功能減退引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。2、體液過多:與門靜脈高壓、肝功能減退引起的鈉水潴留有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病20第20頁，共32頁。（三）護(hù)理目標(biāo)1.病人能描述營養(yǎng)不良的原因，遵循飲食計劃，保證各種營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。2.能敘述腹水和水腫的主要原因，腹水和水腫有所減輕，身體舒適感增加。3.監(jiān)測各項指征，病人無并發(fā)癥的發(fā)生。

21第21頁，共32頁。（四）護(hù)理措施1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

（1)飲食護(hù)理：原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、清淡易消化

能量來源：以碳水化合物為主，戒除煙酒，避免刺激性食物

①蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞、瘦肉）血氨升高時限制或禁食蛋白質(zhì)，選擇植物蛋白

②維生素：多食蔬菜、水果，如：西紅柿、柑橘等富含VitC③限制水鈉：水：1000ml/天鈉每天500~800mg

氯化鈉1.2~2.0g少食用高鈉食品：咸肉、醬油、醬菜、含鈉味精、罐頭食品

多食用低鈉食品：糧谷類、瓜茄類、水果等可添加檸檬汁、食醋等改善食品調(diào)味，增加食欲。

22第22頁，共32頁。咸肉罐頭醬油含鈉味精23第23頁，共32頁。

④避免損傷曲張靜脈：

應(yīng)食菜泥、肉末等軟食。禁忌：硬屑、魚刺、甲殼、粗糟糠皮、油炸食品。進(jìn)食方式：少食多餐、細(xì)嚼慢咽、食團(tuán)光滑。藥物：片劑磨成粉狀，水沖服。避免引起腹壓突然升高的動作，如用力排便（2）營養(yǎng)支持：2015-07-23靜脈滴注人體白蛋白10g2015-07-26靜脈滴注人體白蛋白10g（3）營養(yǎng)狀況監(jiān)測：經(jīng)常評估病人的飲食和營養(yǎng)狀況，包括每天的食品和進(jìn)食量，體重和實驗室檢查有關(guān)指標(biāo)的變化。24第24頁，共32頁。2.體液過多（1）體位：多臥床休息，抬高下肢減輕水腫。大量腹水可取半臥位，減輕呼吸困難和心悸。（2）避免腹內(nèi)壓驟增：如激烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。（3）限制水鈉攝入（4）用藥護(hù)理：使用利尿劑時，特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡利尿速度不宜過快，以每天體重減輕不超過0.5kg為宜。分別于07-22、07-26、07-28靜脈推注50%GS20ml+速尿40mg（5）病情觀察：觀察腹水和水腫的消長，測腹圍、體重、生命體征觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生25第25頁，共32頁。3.用藥護(hù)理

靜脈滴注：頭孢替安4.0g+0.9%NS200mlqd抗炎抗感染；清開靈30ml+5%GS200mlqd清熱解毒；還原型谷光甘肽1.8g+5%GS200mlqd護(hù)肝降酶口服藥物：利尿消腫：速尿2#bid；安體舒通2#bid抗病毒護(hù)肝；拉米夫定100mgqd，水飛薊賓3#tid中藥一日一劑：益氣養(yǎng)陰，破瘀除結(jié)，清熱解毒，利水消腫擬方如下：單位：g西洋參30熟地黃10當(dāng)歸30白芍10川穹10莪術(shù)30鱉甲30郁金10葛根30全蝎18蜈蚣6白花蛇舌草30半枝蓮30重樓10黃芪60防己10澤瀉30豬苓20車前子30枳殼2026第26頁，共32頁。4.皮膚護(hù)理保持清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。（常有皮膚搔癢、長期臥床等）沐浴時水溫不宜過高，不用刺激性強(qiáng)的沐浴液和皂類。沐浴后可使用性質(zhì)柔和的潤膚品。不抓撓皮膚，以防感染。止癢：維生素C27第27頁，共32頁。（五）護(hù)理評價1.病人能自己選擇符合飲食治療計劃的食物，保證每天所需熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)成分的攝入。2.能陳述減輕水鈉潴留的有關(guān)措施，正確測量和記錄出入量和腹圍和體重，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適有所減輕。3.病人未發(fā)生潛在并發(fā)癥。28第28頁，共32頁。2015-07-29：復(fù)查血總膽紅素55.2umol/L直接膽紅素27.9umol/L間接膽紅素27.3umol/L白蛋白28.1g/L，球蛋白46.7g/L谷草轉(zhuǎn)氨酶34.0U/L，甘油三酯0.31mmol/L乙肝表面抗原（+）29第29頁，共32頁。其他護(hù)理診斷1.活動無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)2.有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢、長期臥床有關(guān)3.有感染的危險：與機(jī)體抵抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放等因素有關(guān)4.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)30第30頁，共32頁。1、疾病知識指導(dǎo)①心理調(diào)適：樹立信心，保持愉快心情②飲食調(diào)理：遵循飲食治療原則和計劃，忌酒煙③預(yù)防感染：注意保暖和個人衛(wèi)生2、休息與活動睡眠應(yīng)充足，生活起居有規(guī)律視病情適當(dāng)活動，以不加重疲勞感和其他癥狀為度。健康教育31第31頁，共32頁。3、