妊娠期高血壓疾病新

妊娠期高血壓疾病新二、高危因素與病因高危因素初產(chǎn)婦孕婦年齡＜18歲或＞35歲多胎妊娠妊娠期高血壓病史及家族史慢性高血壓慢性腎炎抗磷脂抗體綜合征糖尿病肥胖營(yíng)養(yǎng)不良低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況病因免疫機(jī)制胎盤淺著床血管內(nèi)皮細(xì)胞受損遺傳因素營(yíng)養(yǎng)缺乏胰島素抵抗免疫機(jī)制妊娠被認(rèn)為就是成功得自然同種異體移植。胎兒在妊娠期內(nèi)不受排斥就是因?yàn)?胎盤得免疫屏障作用胎膜細(xì)胞可抑制NK細(xì)胞對(duì)胎兒得損傷母體內(nèi)免疫抑制細(xì)胞及母體內(nèi)免疫抑制物得作用其中以胎盤得免疫屏障作用最重要。同種異體抗原如滋養(yǎng)葉細(xì)胞抗原超負(fù)荷,影響子宮胎盤血管床得發(fā)育和重鑄過(guò)程;母胎免疫平衡失調(diào)、封閉抗體(Ab-Ⅰ)產(chǎn)生不足,使胎盤局部免疫反應(yīng)與滋養(yǎng)細(xì)胞表達(dá)得TCX抗原形成得保護(hù)性作用減弱;蛻膜細(xì)胞對(duì)NK細(xì)胞得抑制作用減弱,防護(hù)性免疫反應(yīng)降低,巨噬細(xì)胞被激活釋放細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1使血液中血小板源性生長(zhǎng)因子、內(nèi)皮素、纖溶酶原激活物抑制物-1等含量增加,造成毛細(xì)血管高凝狀態(tài)及毛細(xì)血管通透性增加;本病患者夫婦、母嬰HLA-DR4出現(xiàn)頻率明顯高于正常夫婦、夫婦HLA共享亦顯著增加。HLA-DR4在妊娠高血壓疾病發(fā)病中得作用可能為直接作為免疫基因,通過(guò)免疫基因產(chǎn)物如抗原影響巨噬細(xì)胞呈遞抗原與疾病致病基因連鎖不平衡使母胎間抗原呈遞及識(shí)別功能降低,導(dǎo)致封閉抗體產(chǎn)生不足,最終導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病得發(fā)生。胎盤淺著床

妊娠期高血壓疾病常見(jiàn)于子宮張力過(guò)高及合并有全身血管病變得孕婦,其發(fā)生可能與導(dǎo)致“胎盤淺著床”有關(guān)。孕早期母體和胎盤間免疫耐受發(fā)生改變,導(dǎo)致子宮螺旋小動(dòng)脈生理重鑄過(guò)程障礙,胎盤灌注減少,滋養(yǎng)細(xì)胞缺血,當(dāng)其表面粘附分子表型轉(zhuǎn)換障礙時(shí)可致滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)能力受損和淺著床;胎盤生長(zhǎng)因子和胎盤血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子基因表達(dá)下降,可能也就是影響胎盤淺著床得因素。管腔變窄妊娠高血壓疾病胎盤著床障礙:滋養(yǎng)細(xì)胞侵入僅限于血管內(nèi)皮下肌層血管內(nèi)皮細(xì)胞受損細(xì)胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)如氧自由基、過(guò)氧化脂質(zhì)、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、極低密度脂蛋白等可能引起血管內(nèi)皮損傷。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損失時(shí),一氧化氮(NO)↓——血管內(nèi)皮源性舒張因子(EDRF)前列環(huán)素(PGI2)↓——血管舒張因子血栓素A2(TXA2)↑——血管內(nèi)皮收縮因子導(dǎo)致收縮因子和舒張因子比例失調(diào),致使血壓升高,從而導(dǎo)致一系列病理變化。胎盤血管內(nèi)皮損傷可能先于全身其她臟器。形成栓子纖維壞死肌細(xì)胞壞死,泡漠細(xì)胞粥樣硬化,泡漠細(xì)胞+平滑肌細(xì)胞突入腔內(nèi)固定絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞沿螺旋小動(dòng)脈逆行侵入,替代血管內(nèi)皮擴(kuò)張,深1/3,淺著床,血管重鑄障礙。遺傳因素妊娠期高血壓疾病呈家族多發(fā)性攜帶血管緊張素原基因變異T235得婦女妊娠期高血壓疾病得發(fā)生率較高子癇前期婦女第五凝血因子Leiden突變率高。營(yíng)養(yǎng)缺乏多種營(yíng)養(yǎng)如以白蛋白減少為主得低蛋白血癥、鈣、鎂、鋅、硒等缺乏與先兆子癇發(fā)生發(fā)展有關(guān)。鈣:細(xì)胞內(nèi)鈣離子↑,血清鈣↓→血管平滑肌細(xì)胞收縮,血壓↑。硒:可防止機(jī)體受脂質(zhì)過(guò)氧化物得損害,提高機(jī)體得免疫功能,維持細(xì)胞膜得完整性,避免血管壁損傷。血硒下降可使前列環(huán)素合成減少,血栓素增加。鋅:在核酸和蛋白質(zhì)得合成中有重要作用。維生素E和維生素C:均為抗氧化劑,可抑制磷脂過(guò)氧化作用,減輕內(nèi)皮細(xì)胞得損傷。11大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流

胰島素抵抗妊娠期高血壓疾病患者存在胰島素抵抗,高胰島素血癥可導(dǎo)致NO合成下降及脂質(zhì)代謝紊亂,影響前列腺素E2得合成,增加外周血管得阻力,升高血壓。妊娠高血壓疾病生理變化:→全身血管內(nèi)皮損傷→胎盤床螺旋小動(dòng)脈內(nèi)皮損傷↓循環(huán)TxA2/PGI2失調(diào)血小板聚集、破壞↓早期↓PGI2、EDRF（NO）↑ 血小板減少↓晚期微循環(huán)血管收縮性肽內(nèi)皮素釋放PIHFGRPTD胎兒窘迫病理生理變化及對(duì)母兒得影響全身小血管痙攣為本病得基本病理生理變化。全身各系統(tǒng)各臟器灌注減少,對(duì)母兒造成危害,甚至導(dǎo)致母兒死亡。腦:缺血

水腫,栓塞,點(diǎn)狀出血腎臟:腎小血管水腫,阻滯,腎小球梗死,蛋白尿。肝臟:靜脈竇內(nèi)壓

門靜脈出血,肝細(xì)胞出血壞死,肝被膜下出血。

心血管:低排高阻狀態(tài)

心肌缺血

間質(zhì)水腫,點(diǎn)狀出血血液

容量增加凝血高凝血狀態(tài)內(nèi)分泌及代謝子宮胎盤血流灌注:底蛻膜血管動(dòng)脈粥樣硬化

胎盤絨毛變性,出血,梗死

胎盤早剝。三、妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現(xiàn)

分類 臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓 BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出現(xiàn),并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常;尿蛋白(－);患者可伴有上腹部不適或血小板減少,產(chǎn)后方可確診。子癎前期 輕度 BP≥140/90mmHg,孕20周以后出現(xiàn);尿蛋白≥300mg/24h或(+)。可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度BP≥160/110mmHg;尿蛋白≥2、0g/24h或(++);血肌酐＞106μmol/L;血小板＜100×109/L;微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高;持續(xù)性頭痛或其她腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙;持續(xù)性上腹不適。子癎 子癎前期孕婦抽搐不能用其她原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癎前期 高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白,若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h;高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加,血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L。妊娠合并慢性高血壓 BP≥140/90mmHg,孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后重度子癎前期得臨床癥狀和體征收縮壓≥160~180mmHg,或舒張壓≥110mmHg;24小時(shí)尿蛋白＞5g血清肌酐升高;少尿,24小時(shí)尿＜500ml肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝細(xì)胞功能障礙(血清轉(zhuǎn)氨酶——ALT、AST升高)胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少癥狀提示顯著得末梢器官受累(頭痛、視覺(jué)障礙、上腹部或右上腹部痛)子癎子癎抽搐發(fā)展迅速。前驅(qū)癥狀短暫,表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷;隨之深部肌肉僵硬,很快發(fā)展成典型得全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律得肌肉收縮和緊張,持續(xù)約1~1、5分鐘,期間患者無(wú)呼吸動(dòng)作;此后抽搐停止,呼吸恢復(fù),但患者仍昏迷,最后意識(shí)恢復(fù),但困惑、易激惹、煩躁。四、診斷(Diagnosis)1、病史2、高血壓3、尿蛋白4、水腫 5、輔助檢查血液檢查肝腎功能測(cè)定尿液檢查眼底檢查其她1、病史:患者有本病得高危因素及上述臨床表現(xiàn),特別應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)頭痛、視力改變、上腹不適等。2、高血壓:高血壓得定義就是持續(xù)血壓升高至收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg。血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上,間隔≥6小時(shí)。慢性高血壓并發(fā)子癇前期可在妊娠20周后血壓持續(xù)上升。3、尿蛋白:尿蛋白得定義就是在24小時(shí)內(nèi)尿液中得蛋白含量≥300mg或在至少6小時(shí)得兩次隨機(jī)尿液檢查中尿蛋白濃度為0、1g/L(定性+),其準(zhǔn)確率達(dá)92%。應(yīng)留取24小時(shí)尿作定量檢查,也可取中段尿測(cè)定。4、水腫:體重異常增加就是許多患者得首發(fā)癥狀,孕婦體重突然增加≥0、9kg/周,或2、7kg/月就是子癇前期得信號(hào)。踝—小腿—大腿—外陰—腹部。水腫局限于膝以下為“+”,延及大腿為“++”,延及外陰及腹壁為“+++”,全身水腫或伴有腹水為“++++”。

5、輔助檢查1)血液檢查:全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb、HCT、血粘度、凝血功能。2)肝腎功能測(cè)定:肝細(xì)胞功能受損可致ALT、AST升高?；颊呖沙霈F(xiàn)白蛋白缺乏為主得低蛋白血癥腎功能受損時(shí),血清BUN、Cr、尿酸升高,Cr升高與病情嚴(yán)重程度相平行重度子癇前期與子癇應(yīng)測(cè)定電解質(zhì)與CO2結(jié)合力,以早期發(fā)現(xiàn)酸中毒并糾正。

3)尿液檢查:尿比重≥1、020說(shuō)明尿液濃縮,尿蛋白(+)——300mg/24小時(shí);尿蛋白(++++)——5g/24小時(shí);4)眼底:視網(wǎng)膜小動(dòng)脈得痙攣程度反映全身小血管痙攣得程度,可反映本病得嚴(yán)重程度。檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣,視網(wǎng)膜水腫,絮狀滲出或出血,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離?；颊呖沙霈F(xiàn)視力模糊或失明。5)其她:心電圖,超聲心動(dòng)圖,胎盤功能,胎兒成熟度檢查,腦血流圖檢查等。

五、鑒別診斷妊娠期高血壓疾病與 慢性腎炎合并妊娠

子癎 與 癲癇 腦炎 腦腫瘤 腦血管畸形破裂出血 糖尿病高滲性昏迷 低血糖昏迷

妊娠期高血壓疾病慢性腎炎合并妊娠過(guò)去史無(wú)高血壓病史未孕時(shí)有急性腎炎史現(xiàn)在史一般妊娠20周發(fā)病,孕前或孕早期發(fā)病多為年齡較輕得第一胎血壓升高,常伴有自覺(jué)癥狀早期可有或無(wú)高血壓水腫常有不同程度水腫明顯水腫眼底血管痙攣,視網(wǎng)膜水腫動(dòng)脈硬化屈曲動(dòng)靜脈壓跡、視網(wǎng)膜有棉絮狀滲出或出血蛋白尿尿中蛋白量不定一般尿中蛋白量多,持續(xù)無(wú)管型常有各種管型血尿酸增高血漿蛋白低,非蛋白氮及尿素氮增高,膽固醇增高產(chǎn)后征象逐漸趨向正常減輕至孕前情況

六、預(yù)測(cè)平均動(dòng)脈壓測(cè)定:MAP=(收縮壓+舒張壓2)/3當(dāng)MAP≥85mmHg表示有發(fā)生子癇前期得傾向。當(dāng)MAP≥140mmHg時(shí),易發(fā)生腦血管意外,導(dǎo)致孕婦昏迷或死亡。翻身試驗(yàn)(ROT):孕婦左側(cè)臥位測(cè)血壓直至血壓穩(wěn)定后,翻身仰臥5分鐘再測(cè)血壓,若仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位≥20mmHg,提示有發(fā)生子癇前期傾向。血液流變學(xué)實(shí)驗(yàn):當(dāng)血細(xì)胞比容≥0、35;全血粘度＞3、6;血漿粘度＞1、6時(shí),提示有發(fā)生子癇前期傾向。(低血容量及血液粘度高就是發(fā)生妊娠期高血壓疾病得基礎(chǔ))尿Ca測(cè)定:尿Ca/Cr比值得降低若≤0、04有預(yù)測(cè)子癇前期得價(jià)值。

(妊娠期高血壓疾病患者尿鈣排泄量明顯降低。)七、預(yù)防建立健全三級(jí)婦幼保健網(wǎng),開(kāi)展圍妊娠期及圍生保健工作;加強(qiáng)健康教育,使孕婦掌握孕期衛(wèi)生得基礎(chǔ)知識(shí),自覺(jué)產(chǎn)檢;指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息:進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鎂、硒、鋅等微量元素得食物及新鮮蔬菜水果,減少動(dòng)物脂肪及過(guò)量鹽得攝入,但不限制鹽和液體得攝入。保持足夠得休息和愉快心情,堅(jiān)持左側(cè)臥位增加胎盤絨毛得血供。補(bǔ)鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病。每日補(bǔ)鈣1～2g,可有效降低妊娠期高血壓疾病得發(fā)生。八、治療(Treatment)目得和原則:爭(zhēng)取母體可完全恢復(fù)健康,胎兒生后可存活,以對(duì)母兒影響最小得方式終止妊娠。無(wú)證據(jù)表明有任何方法可以改變子癎前期得病理生理。治療可以減輕、延緩疾病得進(jìn)程,使得妊娠能夠繼續(xù),但不能從根本上逆轉(zhuǎn)疾病。1、妊娠期高血壓休息:充分睡眠,不少于10小時(shí);取左側(cè)臥位,以減輕子宮對(duì)腹主動(dòng)脈、下腔靜脈得壓迫,使回心血量增加,改善子宮胎盤得血供。鎮(zhèn)靜:對(duì)于精神緊張、焦慮、睡眠不佳者可給予鎮(zhèn)靜劑。地西泮2、5~5mg,tid,或5mg睡前服。密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài):頭痛、視力改變、上腹不適等癥狀,每日測(cè)體重及血壓,每2日復(fù)查尿蛋白。定期檢測(cè)血液、胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能。間斷吸氧:增加血氧含量,改善全身主要臟器和胎盤得氧供。飲食:充足得蛋白質(zhì)、熱量,補(bǔ)足鐵、鈣、鎂和多種維生素,低脂,不限鹽和液體,但對(duì)于全身浮腫者應(yīng)適當(dāng)限制鹽得攝入。2、子癎前期

應(yīng)住院治療,防止子癎及并發(fā)癥發(fā)生。治療原則:休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容及必要時(shí)利尿、密切監(jiān)測(cè)母胎狀態(tài)、適時(shí)終止妊娠。休息同妊娠期高血壓。鎮(zhèn)靜地西泮(安定):具有較強(qiáng)得鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和靜推。冬眠藥物:可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng),有助于解痙降壓、控制子癎抽搐。其她鎮(zhèn)靜藥物:巴比妥類、嗎啡解痙首選藥物為硫酸鎂1)作用機(jī)制:Mg2+抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿,阻斷神經(jīng)肌肉接頭間得信號(hào)傳導(dǎo),使骨骼肌松弛;Mg2+刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素,抑制內(nèi)皮素合成,降低機(jī)體對(duì)血管緊張素Ⅱ得反應(yīng),從而緩解血管痙攣狀態(tài);Mg2+使平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平下降,從而解除血管痙攣、減少血管內(nèi)皮損傷;Mg2+可提高孕婦和胎兒血紅蛋白得親和力,改善氧代謝。MgSO4應(yīng)用:保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞不被自由基破壞競(jìng)爭(zhēng)性拮抗致癲癇物受體---glutamateN-methyl-D-aspartate解除血管痙攣?zhàn)饔糜邢拮饔脵C(jī)制:主要止抽搐,而不降壓！

2)用藥指征:控制子癎抽搐及防止再抽搐;預(yù)防重度子癎前期發(fā)展成為子癎;子癎前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。MgSO4用法:、25%硫酸鎂20ml+10%GS~20ml,IV,5~10min內(nèi)推完25%硫酸鎂20ml+5%GS2~3g/h,IV,Qid硫酸鎂5g,im(深臀部),1~2/d,根據(jù)病情硫酸鎂總量25~30g/d硫酸鎂注意事項(xiàng):尿量≥25ml/h。膝腱反射存在。呼吸＞16次/分。備葡萄糖酸鈣1g搶救用。腎功能不全時(shí)要減量或停用。有條件定時(shí)監(jiān)測(cè)血Mg2+濃度。降壓降壓藥得應(yīng)用:

降壓藥指征1、用于血壓≥160/110mmHg,或舒張壓≥110mmHg或平均動(dòng)脈壓≥140mmHg者,以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者2、如有慢高孕前已用,則妊期繼續(xù)用

選擇降壓藥

、不降低母心、腎、胎盤血流對(duì)胎兒無(wú)不良影響禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶拮抗劑(ACEI)如卡托普利(開(kāi)搏通,巰甲丙脯酸)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,如纈沙坦,科來(lái)亞、治療重度子癇前期常選降壓藥:表-1藥名作用機(jī)制孕期用藥類別副反應(yīng)肼屈嗪（肼苯噠嗪）擴(kuò)張小動(dòng)脈平滑肌C心悸、頭痛、潮熱、加重病痛甲基多巴外周交感神經(jīng)受抑制C嗜睡、便秘、口干、心動(dòng)過(guò)緩硝苯地平（心痛定）鈣離子通道拮抗劑C心悸、頭痛，與硫酸鎂有協(xié)同作用表-2藥名用法（最大量/d）達(dá)峰時(shí)間半衰期（h）尼莫地平口：20~60mg，3/d（360mg/d）靜：20~40mg/d5~15min1~4硝普鈉靜：10mg+50%GS100ml，0.25~10μg/kg/min不超過(guò)24h即刻1-2min芐胺唑啉靜：10~20mg+5%GS100~200ml0.1mg/kg/min2~3min10~15min降壓藥注意事項(xiàng):個(gè)體差異大。降壓過(guò)速,致胎兒窘迫,尤其在胎兒生長(zhǎng)受限或胎心異常時(shí)。血壓波動(dòng)大,易致腦出血、胎盤早剝。硬膜外麻醉可降血壓得15%,常需減藥量。持續(xù)意識(shí)喪失、視乳頭水腫、一側(cè)性癥候、硫酸鎂用后仍抽搐、分娩48小時(shí)以上仍抽搐作CT除外腦出血等。擴(kuò)容及利尿:

擴(kuò)容得利弊:有利：糾正重先兆子癇 血容量↓減少血管擴(kuò)張藥所致低血壓危險(xiǎn)對(duì)血壓無(wú)或稍↓荷蘭人用于延長(zhǎng)妊娠不利：肺水腫效果是暫時(shí)的細(xì)胞間隙細(xì)胞增加血管擴(kuò)張藥用量、擴(kuò)容要有指征:硫酸鎂+降壓藥后擴(kuò)容HCT>35%,血漿粘稠度>1、6~1、7尿比重>1、020尿量<25~30ml/h中心靜脈壓<7cm水柱、禁忌癥:肺水腫、心衰、腎衰、腦水腫?，F(xiàn)對(duì)擴(kuò)容基本持否定態(tài)度,除非產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血、少尿。適時(shí)終止妊娠終止妊娠得指征:子癎前期患者經(jīng)積極治療24~48h仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者。子癎前期患者孕周已超過(guò)34周。子癎前期患者孕周不足34周,胎盤功能減退,胎兒已成熟者。子癎前期患者,孕周不足34周,胎盤功能減退,胎兒尚未成熟者,可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠子癎控制后2小時(shí)可考慮終止妊娠。終止妊娠得方式:引產(chǎn):適用于病情控制后,宮頸條件成熟者。破膜、催產(chǎn)素引產(chǎn)。第一產(chǎn)程保持產(chǎn)婦安靜和充分休息;第二產(chǎn)程側(cè)切、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短產(chǎn)程;第三產(chǎn)程應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè),一旦病情加重,立即以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。剖宮產(chǎn):適用于有產(chǎn)科指征者