心肌標(biāo)記物的臨床應(yīng)用

心肌標(biāo)記物的臨床應(yīng)用心肌壞死血清標(biāo)記物肌紅蛋白肌酸激酶及其同工酶(CK、CK-MB、亞型MB1/MB2)肌鈣蛋白I/T(TNI/TNT)乳酸脫氫酶各種心肌壞死生化標(biāo)記物得特點(diǎn)

肌紅蛋白總CKCK-MBMB2/MB1cTNTcTNILDH分子質(zhì)量17.88585

3323.5135心肌特異性不不＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋不受腎功能影響是否是否是是否初次測(cè)得時(shí)間（h）1-34-83-43-44-64-68-12升高持續(xù)時(shí)間（h）18-2412-2424-36未知10-14d1-10d10d

時(shí)間(h)總CK-MB量肌紅蛋白cTNTcTNI敏感性特異性敏感性特異性敏感性特異性敏感性特異性215.899.226.387.310.598.415.896.8666.0100.078.789.461.796.157.594.32295.799.142.991.385.794.689.894.2心肌標(biāo)記物在心肌梗死發(fā)病不同時(shí)間點(diǎn)得診斷敏感性和特異性標(biāo)記物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)可用性評(píng)注臨床建議CK-MB1、迅速、有效、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確2、能夠發(fā)現(xiàn)早期再梗死

1、骨骼肌疾病或損傷（包括外科手術(shù)）時(shí)特異性差2、極早期（癥狀發(fā)作后<6小時(shí)）或癥狀發(fā)作后晚期（>36小時(shí)）和微灶心肌損害（檢測(cè)到肌鈣蛋白）時(shí)，敏感性低。有大多數(shù)臨床醫(yī)生熟悉大多數(shù)醫(yī)院以前可以接受的診斷方法CK-MB亞型可發(fā)現(xiàn)早期MI1、特異性同CK-MB2、需特殊設(shè)備測(cè)定無(wú)目前主要在設(shè)備精良的實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展有助于發(fā)現(xiàn)極早期（3-6小時(shí)）的MI用于評(píng)估與處理12導(dǎo)聯(lián)ECG上無(wú)ST段抬高得ACS患者得心臟生化標(biāo)記物用于評(píng)估與處理12導(dǎo)聯(lián)ECG上無(wú)ST段抬高得ACS患者得心臟生化標(biāo)記物標(biāo)記物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)可用性評(píng)注臨床建議肌紅蛋白1、敏感性高2、有助于早期發(fā)現(xiàn)MI3、發(fā)現(xiàn)再灌注4、對(duì)除外MI非常有用1、骨骼肌疾病或損傷時(shí)特異性很差2、迅速恢復(fù)到正常，結(jié)果限制其后期敏感性。有是較CK-MB亞型更方便的早期標(biāo)記物，快速釋放使得肌紅蛋白可用于監(jiān)測(cè)MI患者

心臟肌鈣結(jié)合多蛋白1、危險(xiǎn)度分層的有力工具2、敏感性和特異性高于CK-MB3、發(fā)現(xiàn)兩周內(nèi)的近期MI4、有助于選擇治療方法5、發(fā)現(xiàn)再灌注1、MI的極早期（癥狀發(fā)作后<6小時(shí)內(nèi)）敏感性低若為陰性，8-12小時(shí)需重復(fù)測(cè)定2、發(fā)現(xiàn)后期微灶再梗死的能力有限有診斷和治療意義大臨床試驗(yàn)證明其單次測(cè)定是診斷NSTEMI（包括微灶心肌損害）的有效方法。臨床醫(yī)生應(yīng)了解本院的診斷數(shù)值輔助檢查——實(shí)驗(yàn)室血清酶學(xué)指標(biāo)起始(小時(shí))峰值(小時(shí))恢復(fù)(天)CK6243-4CK-MB4-816-243-4AST6-1224-483-6LDH8-1048-727-14cTnT3-45012-14Myoglobin2-3121無(wú)心肌梗死時(shí)CK與CK-MB升高得情況總CKCK-MB肌肉疾病前列腺或子宮手術(shù)手術(shù)或創(chuàng)傷小腸、舌、膈肌手術(shù)或創(chuàng)傷乙醇中毒緊張運(yùn)動(dòng)(馬拉松長(zhǎng)跑)肌內(nèi)注射心臟手術(shù)痙攣(癲癇大發(fā)作)心肌炎劇烈運(yùn)動(dòng)慢性腎功能衰竭肺栓塞甲狀腺功能低下膠原病嚴(yán)重體溫過(guò)低其她標(biāo)記物反映凝血鏈活動(dòng)得標(biāo)記物:血小板因子纖維蛋白原其血漿濃度升高提示ACS患者得危險(xiǎn)性升高其她標(biāo)記物反映動(dòng)脈硬化斑塊不穩(wěn)定得標(biāo)記物:

C反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白A

白介素－612大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流其她標(biāo)記物

反映不穩(wěn)定心絞痛患者危險(xiǎn)性增高得標(biāo)記物:細(xì)胞內(nèi)黏附分子－1血管細(xì)胞黏附分子－1

E選擇蛋白上述標(biāo)記物得價(jià)值尚在研究中肌鈣蛋白T(cTNT)在急性冠脈綜合征得應(yīng)用肌鈣蛋白包括3種蛋白(C、I和T),與肌動(dòng)蛋白相互作用形成肌鈣蛋白－肌動(dòng)蛋白復(fù)合體。這個(gè)復(fù)合體就是橫紋肌收縮裝置得調(diào)節(jié)和核心結(jié)構(gòu)得一部分,肌鈣蛋白T就是一個(gè)分子量33kDa大小得肌鈣結(jié)構(gòu)蛋白,她就是與肌動(dòng)蛋白結(jié)合為復(fù)合體。

肌鈣蛋白有三種異構(gòu)體,在胎兒發(fā)育過(guò)程中,肌鈣蛋白T在心肌和骨骼肌組織共同表達(dá);在成人,心臟異構(gòu)體僅在心肌中表達(dá),骨骼肌異構(gòu)體僅在骨骼肌中表達(dá)。心肌細(xì)胞中大部分肌鈣蛋白T結(jié)合在肌鈣蛋白－肌動(dòng)蛋白復(fù)合體中,約有6％存在于小胞漿池中。

cTNT對(duì)急性冠脈綜合征得診斷價(jià)值cTNT在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中得意義cTNT對(duì)急性冠脈綜合征治療得指導(dǎo)價(jià)值其她對(duì)急性冠脈綜合征得診斷價(jià)值缺血癥狀發(fā)生后4－6小時(shí)可測(cè)出血中心臟TNT濃度高出參考范圍,可能反映胞漿池肌鈣蛋白T得早期釋放,并在10天到2周之內(nèi)維持較高水平,這就是由于結(jié)合于肌鈣蛋白－肌動(dòng)蛋白復(fù)合體中肌鈣蛋白T緩慢持續(xù)釋放得結(jié)果。對(duì)急性冠脈綜合征得診斷價(jià)值一般認(rèn)為,正常成人(健康志愿者)血清cTNT濃度為0、18±0、1ng/ml,大于或等于0、5ng/ml即存在心肌細(xì)胞得損傷,但也有認(rèn)為血清心肌cTNT大于或等于0、2ng/ml為異常,血清cTNT濃度不受年齡、性別、心肌損傷部位及溶栓藥物種類得影響。對(duì)急性冠脈綜合征得診斷價(jià)值在多數(shù)AMI患者中,cTNT最早于AMI后3小時(shí)即明顯升高并呈時(shí)間依賴性改變,其升高幅度明顯高于CK-MB及CK,在血中持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間,并出現(xiàn)早期最大峰值雙峰曲線,后期最大峰值雙峰曲線及單峰曲線3種類型。癥狀發(fā)作后6小時(shí),肌鈣蛋白水平可以不升高。如果6小時(shí)內(nèi)肌鈣蛋白測(cè)定結(jié)果陰性,應(yīng)當(dāng)在癥狀發(fā)作后8-12小時(shí)再次測(cè)定。在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中得意義在ACS開(kāi)通閉塞動(dòng)脈全球運(yùn)用戰(zhàn)略(GUSTO-Ⅱa)TNT亞組研究中,測(cè)定單一TNT能夠?qū)Ρ憩F(xiàn)為急性冠脈缺血得病人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層,而且她對(duì)這類病人近期病死率具有預(yù)測(cè)價(jià)值。ST段抬高病人cTNT≥0、1ng/ml者病死率為13％,而那些入院時(shí)cTNT正常得ST段抬高病人病死率為4、7％。

在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中得意義在GUSTO-ⅢTNT亞組研究中,證實(shí)入院時(shí)血TNT定性結(jié)果可用于對(duì)病死率和非致死性梗死后并發(fā)癥危險(xiǎn)度分層。CTNT陽(yáng)性病人比cTNT陰性病人30天病死率顯著升高(15、7％vs6、2％,p=0、001),TNT結(jié)果具有獨(dú)立得預(yù)后意義,這樣在這一人群中應(yīng)用例如cTNT這樣得心肌標(biāo)記物可以提高病人分類質(zhì)量和改善治療策略包括出院時(shí)間。在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中得意義在FRISC試驗(yàn)中,976例不穩(wěn)定性心絞痛病人被隨機(jī)給予低分子肝素與安慰劑。接診后12小時(shí)內(nèi)測(cè)定cTNT并隨診5個(gè)月,觀察心臟性死亡或心肌梗死。危險(xiǎn)事件隨cTNT水平升高而升高(<0、06ng/ml為4、3％;0、06-0、18ng/ml為10、5％;>0、18ng/ml為16、1％),多因素分析顯示cTNT和年齡、高血壓、抗心絞痛藥物數(shù)量及心電圖變化等臨床變量就是心臟性死亡或心肌梗死得獨(dú)立預(yù)示因子。在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中得意義TIMI－3臨床試驗(yàn),隨機(jī)回顧分析1404例非Q波心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛病人得結(jié)果表明,TNT就是一個(gè)42天病死率得預(yù)示因子,cTNT陽(yáng)性病人病死率為3、7％,而陰性者為1、0％,死亡危險(xiǎn)性隨cTNT濃度增加而增加;多因素分析顯示,ST段壓低(p<0、001)、年齡>65歲(p<0、076)及cTNT入院時(shí)狀態(tài)(p=0、03)就是42天病死率得獨(dú)立預(yù)示因子。在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中得意義有研究對(duì)383例病人連續(xù)進(jìn)行分析,血管造影發(fā)現(xiàn)顯著病變(>75％狹窄)率在cTNT陽(yáng)性(≥0、1ng/ml)組病人為89％。相比之下,cTNT組為49％(p=0、002);cTNT陽(yáng)性病人得多支血管病變率也顯著較高(67％vs29%,p=0、003)。在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中得意義國(guó)內(nèi)研究表明在cTNT升高得不穩(wěn)定心絞痛(UA)病人ＡＭＩ、非致死性心肌梗死及心臟性死亡得發(fā)生率分別為22、7%和29、5%,較國(guó)外文獻(xiàn)偏高,可能與極早期血運(yùn)重建治療比國(guó)外少有關(guān)。與cTNT正常組比較,cTNT升高組ＡＭＩ、非致死性心肌梗死及心臟性死亡得發(fā)生率顯著增高(Ｐ<0、01)。

在急性冠脈綜合征危險(xiǎn)分層中得意義病理研究表明,死于ＵＡ得患者在尸檢時(shí)?？砂l(fā)現(xiàn)微小得灶狀心肌壞死,這主要就是由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂,血小板激活,血栓形成和反復(fù)微栓塞所致,cTNT升高提示此組患者存在局灶性心肌壞死。理論上講,如此輕微得心肌損傷不會(huì)直接影響ＵＡ患者得預(yù)后。臨床研究也證實(shí)ＵＡ得主要危險(xiǎn)在于出現(xiàn)ＡＭＩ或猝死。因此cTNT升高實(shí)際上就是反映了斑塊不穩(wěn)定,易于破裂和形成閉