單病種質(zhì)控方案

陵縣人民醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理方案第9頁陵縣人民醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理工作實(shí)施方案

單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進(jìn)與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作，現(xiàn)根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知》要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。二、組織領(lǐng)導(dǎo)（一）為加強(qiáng)對(duì)單病種質(zhì)量控制工作的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院成立“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的總體研究和協(xié)調(diào)工作：組長(zhǎng)：李豐新副組長(zhǎng)：宿長(zhǎng)軍、穆秀瑞成員：周風(fēng)彩、趙思貴、杜桂英、王明陽、孫學(xué)智單病種質(zhì)控員：周愛軍、于永青、董金芳、欒淑花、王祥華領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由質(zhì)量控制科負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的日常工作。（二）成立“單病種質(zhì)量管理”專家組單病種名稱專家組組長(zhǎng)專家組成員急性心肌梗死（AMI）宿長(zhǎng)軍、穆修瑞王明陽、杜桂英、趙思貴心力衰竭（HF）宿長(zhǎng)軍、穆修瑞王明陽、杜桂英、趙思貴住院社區(qū)獲得性肺炎（CAP）宿長(zhǎng)軍、穆修瑞王明陽、杜桂英、趙思貴缺血性卒中/腦梗死宿長(zhǎng)軍、穆修瑞王明陽、杜桂英、趙思貴髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)宿長(zhǎng)軍、穆修瑞孫學(xué)智、劉書明三、具體工作職責(zé)：“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控制過程中出現(xiàn)的有關(guān)問題，提出政策支持及獎(jiǎng)勵(lì)建議；審核單病種實(shí)施的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施；提出政策支持及獎(jiǎng)勵(lì)意見。專家組職責(zé)：根據(jù)實(shí)施過程中存在的問題，向“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組提出改進(jìn)與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議；規(guī)范所負(fù)責(zé)病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，努力達(dá)到該病種的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控員職責(zé)：認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性；加強(qiáng)隨訪及健康教育工作。四、工作目標(biāo)通過學(xué)習(xí)和實(shí)踐單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標(biāo)，逐步掌握如何應(yīng)用醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為，爭(zhēng)取將單病種質(zhì)量指標(biāo)總體達(dá)標(biāo)率達(dá)到70%以上。五、工作內(nèi)容和安排以每項(xiàng)單病種為單位，組織臨床各?？崎_展規(guī)范單病種診療常規(guī)和單病種上報(bào)工作。（一）基線調(diào)查和動(dòng)員工作1、分別與全院主要收治單病種規(guī)定病種的科室進(jìn)行調(diào)查和動(dòng)員工作，了解單病種質(zhì)量管理實(shí)施過程中存在的問題，動(dòng)員相關(guān)科室人員積極參與單病種質(zhì)量控制。2、根據(jù)單病種的ICD編碼，檢索收治情況，初步了解我院實(shí)施單病種的基本質(zhì)量控制指標(biāo)。3、召開全院?jiǎn)尾》N質(zhì)量管理工作會(huì)議，動(dòng)員相關(guān)收治科室做好單病種的質(zhì)量管理和上報(bào)工作，并與職能科室落實(shí)在單病種管理中的職責(zé)。4、對(duì)各專科單病種信息上報(bào)人員進(jìn)行培訓(xùn)。（二）策劃和落實(shí)單病種質(zhì)量管理是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個(gè)環(huán)節(jié)受阻，都會(huì)影響單病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達(dá)到衛(wèi)生部要求的核心質(zhì)量控制指標(biāo)，需要各科室加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項(xiàng)輔助檢查的時(shí)限完成等，需要打破部門壁壘，建立團(tuán)隊(duì)合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時(shí)間和要求完成任務(wù)。1、制定方案并組織實(shí)施。臨床各?？坪拖嚓P(guān)的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認(rèn)真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達(dá)到單病種質(zhì)量控制要求的問題，對(duì)照目前的工作測(cè)算需要的資源投入，制定“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計(jì)劃和方案，并落實(shí)執(zhí)行。2、積極實(shí)施單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范和上報(bào)工作，強(qiáng)化科室單病種管理。（1）各專科成立單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組，小組成員包括科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生及護(hù)士等。主要負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實(shí)工作。（2）確定單病種質(zhì)量控制信息上報(bào)專人負(fù)責(zé)制度，并將信息報(bào)送人名單告之質(zhì)量控制科。3、逐步建立和完善我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制體系（1）由質(zhì)量控制科協(xié)同單病種質(zhì)量管理專家組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；限期整改；納入科室績(jī)效評(píng)估進(jìn)行質(zhì)量控制。（2）加強(qiáng)單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細(xì)則，對(duì)所有符合上報(bào)條件的病例，進(jìn)行檢查和考評(píng)。根據(jù)預(yù)先制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期或不定期地檢查該病種是否已達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進(jìn)。六、要求各科室要充分認(rèn)識(shí)該項(xiàng)工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動(dòng)員，全員參加，各負(fù)其責(zé)，抓好落實(shí)，確保該項(xiàng)工作順利完成。

附件:單病種質(zhì)量控制指標(biāo)

附件：?jiǎn)尾》N質(zhì)量控制指標(biāo)

病種的選擇原則：根據(jù)我國(guó)人群發(fā)病和患病情況、危害程度，對(duì)醫(yī)療資源消耗情況。選擇那些具有代表性的常見與多發(fā)疾病的診療過程（核心）質(zhì)量?？梢杂米骺己酸t(yī)院總體質(zhì)量管理水平和績(jī)效管理狀況。單病種過程質(zhì)量指標(biāo)的選擇：以國(guó)內(nèi)、外權(quán)威的指南為依托，專家具有共識(shí)。選擇具有循證醫(yī)學(xué)結(jié)論——經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的1類A、B級(jí)指標(biāo)為重點(diǎn)的核心質(zhì)量為指標(biāo)。參考國(guó)際上目前在使用的核心質(zhì)量指標(biāo)。邀請(qǐng)本專業(yè)權(quán)威專家結(jié)合中國(guó)國(guó)情進(jìn)行討論,并在醫(yī)院實(shí)地臨床試用與驗(yàn)證。對(duì)于每個(gè)病種的每一項(xiàng)指標(biāo)的設(shè)置理由、指標(biāo)類型、表達(dá)方面、信息采集范圍、分子與分母、排除病例、信息分析流程圖等內(nèi)容，可詳見《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》（2.0版2010年科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社出版）。以下僅是指標(biāo)設(shè)置理由的簡(jiǎn)述。【監(jiān)測(cè)指標(biāo)】（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）AMI-1到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林（有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷）的時(shí)間☆阿司匹林通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。AMI-2到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果☆A(yù)MI-2.1左心室功能評(píng)價(jià)：在病歷記錄中患者入院24小時(shí)內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評(píng)估。包括X線胸片與超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并說明左（右）心室功能障礙程度。AMI-2.2危險(xiǎn)評(píng)分：STEMI危險(xiǎn)評(píng)分方法。AMI-3實(shí)施再灌注治療（僅適用于EMIST）☆再灌注治療適應(yīng)證：僅限于心電圖（ECG）有ST段抬高或左束支阻滯（LBBB）的AMI患者。AMI-3.1到院后實(shí)施溶栓治療的時(shí)間（有適應(yīng)證，無禁忌證）來醫(yī)院（急診室）至溶栓的時(shí)間在（door-to-needletime<30’）30分鐘以內(nèi)。AMI-3.2需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，轉(zhuǎn)院的時(shí)間確?；颊吣塬@得規(guī)范的診療服務(wù)。AMI-4到達(dá)醫(yī)院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時(shí)間☆β受體阻滯劑通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，對(duì)改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。未使用者，病歷中對(duì)具體禁忌證有記錄。AMI-5住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB（有適應(yīng)證，無禁忌證者）☆未使用者，病歷中對(duì)具體禁忌證有記錄。AMI-6住院期間血脂評(píng)價(jià)對(duì)急性心肌梗死患者在住院期間應(yīng)進(jìn)行低密度脂蛋白膽固醇的檢測(cè)與評(píng)估，對(duì)于LDL-C（≥100mg/dL）升高的患者應(yīng)進(jìn)行降脂治療。AMI-7出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無禁忌證者）☆未使用者，病歷中對(duì)具體禁忌證有記錄。AMI-8住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)戒煙健康輔導(dǎo)、再灌注治療的護(hù)理與教育、控制危險(xiǎn)因素、堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防。AMI-9患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用，出院時(shí)情況。AMI-10患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果（二）急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50）FH-1到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果☆左心室功能評(píng)價(jià)：在病歷記錄中患者入院24小時(shí)內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評(píng)估。包括：X線胸片與超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,并說明左（右）心室功能障礙程度。心功能評(píng)估：實(shí)施NYHA心功能分級(jí)或6分鐘步行試驗(yàn)。HF-2到達(dá)醫(yī)院后使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時(shí)間（有適應(yīng)證，無禁忌證者）☆能使心力衰竭病死率降低25%～30%。HF-3出院時(shí)繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACE/ARBs?！钅苁剐牧λソ卟∷缆式档?。HF-4住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)積極治療基礎(chǔ)心臟病及瓣膜病（包括介入治療、外科手術(shù)）建議；實(shí)施控制危險(xiǎn)因素的指導(dǎo)；戒煙、戒酒、限鹽、適量飲食、控制液體等宣教指導(dǎo)有記錄。HF-5患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用，出院時(shí)情況。HF-6患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果（三）A、社區(qū)獲得性肺炎--住院、成人（ICD-10J13-J15，J18.1）CAP-1到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收住ICU標(biāo)準(zhǔn)）與病情嚴(yán)重程度評(píng)估（嚴(yán)重指數(shù)PSI評(píng)分，或CURBC-66評(píng)分）。CAP-2重癥患者、入住ICU患者實(shí)施氧合評(píng)估的時(shí)間☆低氧血癥是嚴(yán)重肺炎的一個(gè)重要指標(biāo)，也是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸氧可以降低低氧血癥肺炎患者的病死率?；颊咧辽僭谧≡呵盎蜃≡?4小時(shí)內(nèi)（吸氧前）接受動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛑该}血氧儀檢查。CAP-3重癥患者、入住ICU患者實(shí)施病原學(xué)檢查的時(shí)間☆危重肺炎患者進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)與診斷可以提供重要的微生物學(xué)信息，幫助選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?，降低患者病死率。CAP-4起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇☆免疫功能正?；颊唛_始24小時(shí)抗菌藥物選擇要符合指南要求。CAP-5入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時(shí)間☆抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷肺炎后4小時(shí)內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。CAP-6初始治療后評(píng)價(jià)無效，重復(fù)病原學(xué)檢查的時(shí)間初始治療72小時(shí)無效定義為：癥狀無改善或一度改善又惡化。對(duì)于這種患者，要重復(fù)病原學(xué)（包括痰、胸水、支氣管灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)和抗酸桿菌檢查；或尿抗原檢查；或雙份血清抗體檢查），審慎調(diào)整抗菌藥物，并排除并發(fā)癥或非感染因素。CAP-7抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù)要符合指南要求。CAP-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時(shí)機(jī)吸煙的肺炎患者在住院期間要接受健康教育與咨詢。CAP-9患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用?；颊咦≡禾鞌?shù)與住院費(fèi)用，出院時(shí)情況。CAP-10患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果B.社區(qū)獲得性肺炎--住院兒童（ICD-10J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺炎）1.住院時(shí)病情嚴(yán)重程度評(píng)估。2.氧合評(píng)估。3.病原學(xué)檢測(cè)?！?.抗菌藥物使用時(shí)機(jī)。☆5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范?！?.住院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評(píng)估。7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。8.符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。9.療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（元）。（四）腦梗死（ICD-10I63）STK-1到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果；到院后實(shí)施頭顱CT等檢查的時(shí)間?；颊咦罴呀釉\流程，是在到達(dá)醫(yī)院急診15分鐘內(nèi)獲得，由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師或具有神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估技能的急診醫(yī)師提供的神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估；在醫(yī)囑下達(dá)后的45分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像（頭部CT）、臨床實(shí)驗(yàn)室（血常規(guī)、凝血功能、血生化、電解質(zhì)）、ECG和胸部X線檢查的結(jié)果，即患者在“綠色通道”的上述服務(wù)全部時(shí)限應(yīng)小于60分鐘。STK-2到院后使用首劑阿司匹林或氯吡格雷的時(shí)間☆所有無禁忌證腦梗死患者，在入院48小時(shí)內(nèi)服用阿司匹林（有禁忌證者使用氯吡格雷）。STK-3到院后實(shí)施吞咽困難評(píng)價(jià)的時(shí)間☆吞咽困難所致誤吸是并發(fā)肺炎重要危險(xiǎn)因素，在給予飲食、進(jìn)食、口服藥之前進(jìn)行吞咽困難評(píng)價(jià)。STK-4到院后實(shí)施血脂評(píng)價(jià)與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時(shí)間在住院期間應(yīng)進(jìn)行低密度脂蛋白膽固醇的檢測(cè)與評(píng)估，對(duì)于LDLC（≥100mg/dL）升高的患者應(yīng)進(jìn)行降脂治療。STK-5預(yù)防深靜脈血栓的時(shí)間☆不能下床活動(dòng)的患者在入院2天后應(yīng)給予預(yù)防深靜脈血栓的措施。STK-6康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施的時(shí)間無禁忌證者都需進(jìn)行康復(fù)評(píng)價(jià)與康復(fù)訓(xùn)練，是促進(jìn)功能康復(fù)的重要手段。STK-7出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡格雷☆如無禁忌證應(yīng)繼續(xù)予阿司匹林或氯吡格雷進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。STK-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)對(duì)住院期間所有患者都需進(jìn)行戒煙或者進(jìn)行戒煙輔導(dǎo)；卒中教育與培訓(xùn)，控制危險(xiǎn)因素，同樣還應(yīng)包括來自家庭成員、陪護(hù)人員的教育與培訓(xùn)。STK-9患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用，出院時(shí)情況。STK-10患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果（五）剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.1。CS-1.實(shí)施母嬰情況評(píng)估，符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指證?！頒S-1.1剖宮產(chǎn)指征a、符合醫(yī)學(xué)指征：骨盆及軟產(chǎn)道異常、胎兒因素、羊水過少、頭盆不稱、高齡初產(chǎn)婦、胎兒窘迫、孕婦有嚴(yán)重疾病、其他（列出相關(guān)的ICD-10編碼與疾病名稱）b、孕婦及家屬、授權(quán)委托人要求。CS-1.2Apgar評(píng)分：胎兒娩出Apgar評(píng)分的分值：是評(píng)價(jià)胎兒的重要指標(biāo)，無窒息8-10分，分輕度窒息4-7分，重度窒息0-3分。CS-2.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。☆CS-2.1術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇。擇期剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素首選一代頭孢菌素類藥物；若存在感染高危因素如胎膜早破、產(chǎn)前出血等妊娠并發(fā)癥或臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)可選擇第一代或第二代頭孢菌素加甲硝唑或單用頭孢西丁。CS-2.2在胎兒娩出（斷