靜脈治療質(zhì)量管理查檢表

靜脈治療質(zhì)量管理查檢表科室：檢查者：檢查日期：類別檢查項目檢查主要質(zhì)量要素檢查方法及評分標準評價結(jié)果是否管理質(zhì)量靜脈治療管理體系1.有組織架構(gòu)查閱護理部、科室資料，訪談護理部主任/護士長（不知曉該項不得分）2.有職責3.有管理制度4.每年至少作橫斷面調(diào)查一次培訓（每年一次）1.靜療行標培訓查閱護理部、科室的培訓記錄、課件、簽到表及考核記錄2.SOP培訓3.血管解剖知識培訓4.藥物相關(guān)知識培訓落實質(zhì)量檢查1.用海南省靜脈治療質(zhì)量檢查標準定期檢查，至少每季度一次查閱護理部、科室資料(查閱前三個季度分析是否改進。是否根據(jù)數(shù)據(jù)跟進)2.有原因分析3.有整改措施4.有效果跟進5.醫(yī)院備有藥物性質(zhì)的明細表查閱藥學部是否有總表，科室是否備有常規(guī)藥物性質(zhì)表6.醫(yī)院備有藥物配伍禁忌表查閱藥學部是否有總表，科室是否有常規(guī)藥物配伍禁忌表7.科室備有常用藥物不良反應(yīng)匯總表查閱科室是否備有藥物不良反應(yīng)匯總表職業(yè)防護針刺傷1.有制度、處理及上報流程1.查閱資料及現(xiàn)場查看。2.在感控科抽取1例針刺傷案例追蹤上報、記錄及處理的落實（特殊感染的要查看后續(xù)用藥記錄）。2.制度與流程有培訓及有效落實1.查看培訓及考核記錄；3.有防護措施1.現(xiàn)場查看護士靜脈治療是否備銳器盒職業(yè)防護抗腫瘤藥物的防護1.有制度、處理及上報流程查閱資料2.制度與流程有培訓及有效落實1.現(xiàn)場查看、提問；2.靜配室配藥的查看靜配室的環(huán)境及設(shè)施；科室配制的要查看是否配備生物柜等設(shè)施。3.查看溢出包內(nèi)物品是否完備，是否備有洗眼器。（物品按2013版靜療行標）3.環(huán)境與設(shè)施符合規(guī)范4.配藥、給藥的防護符合要求5.外溢的處置正確6.備有溢出包7.廢棄物的處置符合規(guī)范患者質(zhì)量血管通路選擇正確使用鋼針1.輸液時間小于4小時現(xiàn)場查看、查閱醫(yī)囑及執(zhí)行單2.單次輸液3.未輸注高滲液體★現(xiàn)場查看、查閱相關(guān)資料，提問2名護士4.未輸注化療藥★正確使用留置針1.滿足治療的情況下，選擇最小型號導管現(xiàn)場查看、查閱醫(yī)囑和執(zhí)行單，提問2名護士（開放式留置針使用時間小于24h，持續(xù)靜脈輸液除外）首選穿刺部位正確1.不宜首選下肢現(xiàn)場查看（特殊患者除外）2.不宜首選關(guān)節(jié)3.小兒不宜首選頭皮靜脈4.不宜首選患側(cè)、患肢用藥安全輸液裝置/血管通路裝置選擇正確1.輸注脂肪乳劑、化療藥物及中藥制劑宜使用精密輸液器現(xiàn)場查看，查閱醫(yī)囑和執(zhí)行單2.新生兒、兒童、孕產(chǎn)婦、輸注脂肪乳劑，輸液裝置及血管通路裝置不含DEHP現(xiàn)場查看（查閱使用產(chǎn)品說明書）輸注速度管理1.輸液速度符合患者病情、年齡、藥物性質(zhì)現(xiàn)場查看醫(yī)囑是否開具滴數(shù)要求靜脈用藥順序1.藥物使用順序符合治療方案現(xiàn)場查看，查閱醫(yī)囑和執(zhí)行單；查閱醫(yī)囑是否標注藥物輸注序號藥物配伍禁忌1.藥物使用無配伍禁忌★現(xiàn)場查看、提問護士長、護士藥物不良反應(yīng)的觀察1.出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)有記錄現(xiàn)場查閱5份護理記錄（在藥學部抽取5分藥物不良反應(yīng)案例）患者質(zhì)量血管通路護理（參照靜療SOP）敷料固定正確1.以穿刺點為中心現(xiàn)場查看2.敷料選擇符合要求3.敷料無卷邊、松動4.敷料下無氣泡現(xiàn)場查看5.敷料下無血漬膠帶固定正確1.使用高舉平臺法現(xiàn)場查看2.U型或L型固定3.輸液接頭高于導管尖端4.延長管平行穿刺血管（Y型朝外）5.固定位置正確、膠帶≤5條標識正確1.留置針有簽名及穿刺時間；CVC/PICC有外露長度、簽名和維護時間現(xiàn)場查看2.留置針——貼在隔離塞上并封口；CVC/PICC——貼在導管固定翼上導管維護正確1.導管無打折現(xiàn)場查看2.導管無松動3.夾管封管符合要求4.封管夾在導管座的前1/2處5.導管及附加裝置無陳舊性積血/回血并發(fā)癥1.無局部感染現(xiàn)場查看，有并發(fā)癥的查看相關(guān)護理記錄及處理措施2.無全身感染3.無靜脈炎4.無藥物外滲5.無滲出6.無導管堵塞7.有相應(yīng)的記錄8.有護理措施健康教育患者/家屬/陪伴人掌握導管維護知識1.掌握功能鍛煉方法抽查護士現(xiàn)場演示鍛煉和沐浴包扎方法；訪談5名患者及家屬掌握/知曉情況2.掌握沐浴方法3.掌握PVC留置時間；掌握PICC/CVC維護頻率；掌握輸液港維護頻率護士質(zhì)量消毒消毒范圍留置針1.直徑≥8cm現(xiàn)場查看或考核（從護士排班表中抽5名護士）PICC1.維護消毒直徑：≥15cm(一般大于敷料規(guī)格）CVC消毒范圍Port消毒液選擇留置針1.2%的葡萄糖酸氯已定乙醇溶液或有效碘濃度不低于0.5%的碘伏（聚乙烯吡咯烷酮碘）或2%碘酊溶液和75%酒精溶液現(xiàn)場查看或考核；（未知名消毒液查閱三證）PICCCVCPort消毒方法留置針1.以穿刺點為中心用力擦拭2次，順時針和逆時針各一次現(xiàn)場查看或考核PICC1.以穿刺點為中心用力擦拭3次，順序為順—逆—順CVCPort導管維護留置針1.留置時間：72-96h現(xiàn)場查看或考核PICC1.留置時間：一年2.維護時間：至少每周一次CVC1.留置時間：無感染征象時，不宜常規(guī)更換導管現(xiàn)場查看或考核2.維護時間：至少每周一次Port1.治療期間：每5-7天更換無損傷針及敷料（透明敷料7天、紗布2天更換）2.治療間歇期：至少每4周維護一次封管沖封管時機所有靜脈留置導管1.輸液前導管評估現(xiàn)場查看或考核2.每次輸液前沖管3.輸注特殊藥物前后沖管（如：發(fā)泡劑、靜脈營養(yǎng)液、高濃度藥物、高滲藥物、輸血液制品等）4.輸液結(jié)束沖管后進行封管封管液選擇留置針1.不含防腐劑生理鹽水現(xiàn)場查看或考核（選擇肝素鹽水的要提問配置方法）封管液選擇PICC1.不含防腐劑生理鹽水或0.5-10U/ml肝素鹽水CVCPort1.不含防腐劑生理鹽水或100u/ml肝素鹽水封管沖封管手法留置針1.脈沖式?jīng)_管(1ml/次），正壓封管現(xiàn)場考核PICCCVCPort護士質(zhì)量封管封管用注射器選擇留置針1.≥10ml管徑的注射器/預充式導管沖洗器現(xiàn)場考核PICCCVCPort瓊海市人民醫(yī)院降低血管內(nèi)導管相關(guān)血流感染發(fā)生率督導查檢表科室：檢查人員：檢查日期：序號檢查分類重點措施檢查要素評價方法評價結(jié)果是否1共性（置管/維護）1.執(zhí)行手衛(wèi)生:需洗手時機均洗手接觸患者前——操作前現(xiàn)場觀察（醫(yī)院有統(tǒng)一標準）2打開無菌物品前3接觸患者后——血管評估/穿刺部位/測量后4接觸患者后——脫手套后5接觸患者后——操作結(jié)束6置管2.選擇最佳穿刺部位PIVC宜選前臂現(xiàn)場觀察詢問7CVC成人宜選鎖骨下靜脈，次選頸內(nèi)靜脈，不宜選擇股靜脈。兒童宜選頸內(nèi)靜脈。8PICC首選肘上貴要靜脈9避開靜脈瓣、瘢痕、炎癥、硬結(jié)、破損皮膚、創(chuàng)傷部位及受損血管等處★10PIVC置管成人不宜選擇下肢（特殊情況除外）★11中心靜脈導管置管不宜選擇下肢（特殊情況除外）★12置管3.基于治療方案和患者病情選擇管徑細、管腔少的靜脈導管，盡可能減少輸液附加裝置盡量選擇管徑細、管腔少的靜脈導管盡可能減少輸液附加裝置現(xiàn)場觀察詢問134.選擇符合規(guī)范的皮膚消毒劑選擇符合規(guī)范的皮膚消毒劑現(xiàn)場觀察詢問145.置管室符合II類環(huán)境要求中心靜脈導管置管室符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》中醫(yī)療機構(gòu)II類環(huán)境要求現(xiàn)場觀察查看記錄詢問156.宜使用超聲引導穿刺中心靜脈導管宜使用超聲引導穿刺(成人PICC宜使用超聲引導穿刺）16置管7.規(guī)范皮膚消毒PIVC置管以穿刺點為中心擦拭消毒，直徑≥8cm現(xiàn)場觀察詢問17中心靜脈導管以穿刺點為中心，擦拭消毒穿刺點及周圍皮膚，直徑≥20cm18消毒至少2遍或參照產(chǎn)品說明書19消毒液自然干燥后方可穿刺20置管8.建立最大無菌屏障中心靜脈導管置管操作者穿戴一次性口罩、帽子、無菌手套、無菌手術(shù)衣現(xiàn)場觀察詢問21中心靜脈導管置管配合者穿戴一次性口罩、帽子、無菌手套、無菌手術(shù)衣22中心靜脈導管置管患者全身覆蓋無菌單23共性（置管與維護）9.規(guī)范導管固定宜選無菌透明敷料，以穿刺點為中心覆蓋穿刺部位現(xiàn)場觀察24無菌透明敷料選擇正確25無菌透明敷料無張力固定26中心靜脈導管置管皮膚病變、過敏等不宜使用粘膠類敷料的患者，可使用紗布類或功能性敷料27敷料外標注穿刺日期28置管10.記錄完整中心靜脈導管置管記錄完整現(xiàn)場觀察2911.確定導管尖端位置中心靜脈導管置管確定導管尖端位置現(xiàn)場觀察査看記錄詢問3031維護2.關(guān)注患者主訴評估穿刺點及周圍皮膚有無感染征象現(xiàn)場觀察查看記錄詢問32導管功能好33膠帶固定在導管末端，接頭不松動34敷貼無卷邊、無松動35治療周期的需要36知曉PIVC留置時間;知曉CVC/PICC導管維護頻率37治療前無需再次穿刺，減少疼痛38緊急狀態(tài)下的置管[需要拔管前告知患者，為了保證安全，需要在2天內(nèi)盡快拔除導管，病情需要時更換穿刺部位重新置管。39維護3.消毒輸液接頭宜選酒精棉片。現(xiàn)場觀察詢問40用力擦拭消毒輸液接頭的橫截面及外圍5～15秒或參照產(chǎn)品說明41消毒液自然干燥后方可連接42維護4.更換輸液接頭PIVC輸液接頭應(yīng)隨外周靜脈導管一同更換現(xiàn)場觀察43中心靜脈導管應(yīng)至少7天更換一次現(xiàn)場觀察詢問44輸液接頭內(nèi)有血液或藥液殘留、疑似污染、破損或脫開等情況，應(yīng)立即更換現(xiàn)場觀察45維護5.更換輸液裝置輸液24h或者停止輸液后，應(yīng)更換輸液裝置?，F(xiàn)場觀察詢問46輸注全血、成分血的輸血器應(yīng)每隔4小時更換。47輸注特殊藥物（如丙泊酚、脂肪乳等）時應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品的說明書要求更換。48維護6.給藥前確認導管在靜脈內(nèi)抽回血或推注生理鹽水確認導管是否在靜脈內(nèi)（中心靜脈導管必須抽回血確認導管）現(xiàn)場觀察詢問49輸注刺激性、腐蝕性藥物前應(yīng)確認回血通暢。50維護7.規(guī)范沖管沖管液宜釆用一次性單劑量生理鹽水，輸注藥物與生理鹽水不相容時，先使用5%葡萄糖注射液沖洗，再使用生理鹽水。沖管液量至少是導管及附加裝置容積的2倍?，F(xiàn)場觀察詢問考核護士51宜使用10ml及以上的注射器或預充式導管沖洗器沖管。現(xiàn)場觀察詢問52輸血或輸注特殊藥物（如丙泊酚、脂肪乳等）后，應(yīng)充分沖管。53使用脈沖式技術(shù)，即“推—停一推”方法現(xiàn)場觀察詢問考核護士54維護7.規(guī)范沖管如遇阻力不應(yīng)強行沖管。（說明：此項分3個依據(jù)檢查，正確1個記1分，否則記0分）現(xiàn)場觀察詢問考核護士55維護7.規(guī)范沖管中心靜脈導管間歇期至少每7天沖封管一次現(xiàn)場觀察詢問56維護8.規(guī)范皮膚及導管消毒中心靜脈導管維護以穿刺點為中心擦拭消毒皮膚及導管，皮膚消毒范圍≥15cm或大于敷料面積?，F(xiàn)場觀察詢問57消毒液自然干燥后方可操作。58中心靜脈導管維護時不宜在穿刺部位使用抗菌軟膏或乳劑。59維護9.規(guī)范封管應(yīng)用生理鹽水封管?，F(xiàn)場觀察詢問60封管液應(yīng)一人一針一管一劑一用。61正壓封管。62維護10.規(guī)范敷料更換與導管固定中心靜脈導管維護：無菌紗布敷料至少每2天更換—次現(xiàn)場觀察詢問63中心靜脈導管維護無菌透明敷料至少每7天更換一次64穿刺部位發(fā)生滲血、滲液及敷料出現(xiàn)卷邊、松動、潮濕、污染、完整性受損時應(yīng)更換65宜選無菌透明敷料，以穿刺點為中心覆蓋穿刺部位。66維護10.規(guī)范敷料更換與導管固定皮膚病變、過敏等不宜使用粘膠類敷料的患者，可使用紗布類或功能性敷料67敷料外標注更換日期。68項目管理9.降低血管內(nèi)導管相關(guān)血流感染發(fā)生率醫(yī)院管理有專項工作小組，成員涵蓋護理、醫(yī)務(wù)、院感、麻醉科、重癥等臨床科室查看文件69有職責查看文件70有預防血管導管相關(guān)感染的規(guī)章制度（責任部門及職責）查看文件71有血管內(nèi)導管相關(guān)性血流感染改進方案（措施、實施進程及結(jié)果）查看文件72有預防血管導管相關(guān)感染的處理與上報流程查看文件73有血管導管相關(guān)感染的監(jiān)測數(shù)據(jù)分析查看文件74定期開展相關(guān)培訓，確保醫(yī)護人員熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程查看文件75血管導