DB3305-T 125-2019家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與評價(jià)規(guī)范

ICS03.080.01

A12

DB3305

浙江省湖州市地方標(biāo)準(zhǔn)

DB3305/T125—2019

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與評價(jià)規(guī)范

2019-12-19發(fā)布2020-01-01實(shí)施

湖州市市場監(jiān)督管理局發(fā)布

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目次

前言............................................................................II

1范圍..............................................................................1

2術(shù)語和定義........................................................................1

3基本原則..........................................................................2

4團(tuán)隊(duì)建設(shè)..........................................................................2

5簽約要求..........................................................................4

6技術(shù)服務(wù)..........................................................................5

7績效評價(jià).........................................................................16

附錄A（規(guī)范性附錄）家庭醫(yī)生有效簽約服務(wù)績效評價(jià)內(nèi)容與計(jì)分方法.....................20

參考文獻(xiàn)......................................................................38

I

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前言

本標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)GB/T1.1-2009規(guī)定的起草規(guī)則起草。

本標(biāo)準(zhǔn)由湖州市衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并歸口。

本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：湖州市衛(wèi)生健康委員會(huì)。

本標(biāo)準(zhǔn)起草人：胡小軍、胡旭強(qiáng)、沈袁、張良、朱國麗。

II

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家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與評價(jià)規(guī)范

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的團(tuán)隊(duì)建設(shè)、簽約要求、技術(shù)服務(wù)和績效評價(jià)方式等方面的規(guī)

范要求。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于財(cái)政、醫(yī)?；鹛峁┙?jīng)費(fèi)保障，以及個(gè)人支付簽約服務(wù)費(fèi)(含個(gè)人支付部分由財(cái)政保

障)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

2術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

2.1

家庭醫(yī)生

通過與居民簽訂協(xié)議，為簽約對象提供連續(xù)、綜合、便捷、個(gè)性化的健康管理服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員?，F(xiàn)

階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊的全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生）；具

備全科醫(yī)學(xué)服務(wù)能力在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的執(zhí)業(yè)或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（含中醫(yī)類別）、鄉(xiāng)村醫(yī)生；醫(yī)共體（醫(yī)

聯(lián)體）成員單位在基層成員單位工作并經(jīng)全科醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)合格的在崗臨床（中醫(yī)）醫(yī)師;執(zhí)業(yè)注冊為

全科醫(yī)學(xué)專業(yè)或經(jīng)全科醫(yī)生相關(guān)培訓(xùn)合格、選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的臨床（中醫(yī)）醫(yī)師。

2.2

簽約醫(yī)生

取得相應(yīng)類別的醫(yī)師資格證書和執(zhí)業(yè)證書，為簽約對象提供簽約服務(wù)的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)參與、協(xié)

調(diào)、處理與基本醫(yī)療、基本公衛(wèi)、健康管理有關(guān)的一切健康服務(wù)工作。宜由注冊的全科醫(yī)生擔(dān)任，現(xiàn)階

段在全科醫(yī)生數(shù)量不足的情況下，可以由助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、

鄉(xiāng)村醫(yī)生等擔(dān)任。

2.3

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)

為簽約對象提供基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)、個(gè)性化服務(wù)等協(xié)議確定內(nèi)容的

醫(yī)務(wù)人員集合體。

2.4

團(tuán)隊(duì)長

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的組建者和管理者。團(tuán)隊(duì)長宜由家庭簽約醫(yī)生兼任。

1

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2.5

重點(diǎn)人群

現(xiàn)階段主要包括65歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、殘疾人、計(jì)劃生育特殊家庭、低保及低

保邊緣戶人群，原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病患者和嚴(yán)重精神障礙患者等十類人群。

3基本原則

3.1全程管理原則：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)緊緊圍繞為簽約服務(wù)對象提供全程健康管理服務(wù)的理念，推動(dòng)

醫(yī)防融合，促進(jìn)健康。

3.2分類服務(wù)原則：根據(jù)簽約服務(wù)對象的類別分別制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)服務(wù)的針對性。

3.3團(tuán)隊(duì)服務(wù)原則：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以團(tuán)隊(duì)為服務(wù)單位提供全方位、綜合的服務(wù)，團(tuán)隊(duì)成員依據(jù)職

責(zé)分別落實(shí)責(zé)任。

3.4全專結(jié)合原則：充分利用醫(yī)共體建設(shè)的優(yōu)勢，既體現(xiàn)以全科為服務(wù)內(nèi)容的綜合性服務(wù)，又充分利

用團(tuán)隊(duì)中上級醫(yī)院的?？漆t(yī)生特長，為服務(wù)對象提供針對性?？萍膊》?wù)。

3.5事事回應(yīng)原則：對簽約服務(wù)對象發(fā)起的各類申請、咨詢等響應(yīng)，做到事事有回應(yīng)。

3.6閉環(huán)管理原則：對簽約服務(wù)對象的健康管理體現(xiàn)PDCA閉環(huán)管理要求，強(qiáng)化健康管理的實(shí)效。

3.7平臺支撐原則：建立統(tǒng)一的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息平臺，支持簽約對象、簽約團(tuán)隊(duì)、行政管理三

方互聯(lián)互通，以及標(biāo)準(zhǔn)嵌入、績效評價(jià)等功能，為精準(zhǔn)服務(wù)、精準(zhǔn)管理、客觀評價(jià)提供信息化支撐。

4團(tuán)隊(duì)建設(shè)

4.1團(tuán)隊(duì)組建原則

團(tuán)隊(duì)建設(shè)應(yīng)當(dāng)基于簽約服務(wù)對象的類型、需求和如何提供精準(zhǔn)化服務(wù)。

4.2團(tuán)隊(duì)組建模式

團(tuán)隊(duì)建設(shè)模式為“1+1+1+X”，各數(shù)字具體含義如下：

——第一個(gè)“1”：指簽約醫(yī)生，主要來自醫(yī)共體基層成員單位中的全科醫(yī)生（含助理全科和中醫(yī)

類別全科、臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生，以下統(tǒng)稱“全科醫(yī)生”），只能參

與1個(gè)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)；

——第二個(gè)“1”：指?？漆t(yī)生，主要來自于醫(yī)共體（包括縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)共體）牽頭醫(yī)院的

?？漆t(yī)生，必要時(shí)也可吸收?？漆t(yī)院的?？漆t(yī)生加入，可參與多個(gè)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)；

——第三個(gè)“1”：指護(hù)士，主要來自醫(yī)共體基層成員單位，必要時(shí)可吸收醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的護(hù)士

加入，只能參與1個(gè)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)；

——“X”：指公共衛(wèi)生醫(yī)師、藥師、健康管理師、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師和康復(fù)治療

師、心理治療師和心理咨詢師、計(jì)生專干、社區(qū)、義工等。上述人員可以來自于醫(yī)共體基層成

員單位、醫(yī)共體牽頭醫(yī)院、社區(qū)等，可參與多個(gè)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

4.3團(tuán)隊(duì)建設(shè)類型

4.3.1總則

2

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針對重點(diǎn)人群和一般人群至少但不限于設(shè)立綜合簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)和婦幼簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)兩種類型，若某

一類型的群體人數(shù)較多時(shí)，為便于歸口管理和提供更精準(zhǔn)的簽約服務(wù)，可以單獨(dú)組建針對這一類群體的

簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

4.3.2綜合簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)

主要簽約對象為原發(fā)性高血壓患者、2型糖尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者、肺結(jié)核患者、殘疾人等

患有慢性病和特殊疾病的人群，以及65歲及以上老年人、計(jì)劃生育特殊家庭、低保及低保邊緣戶等特殊

人群，應(yīng)當(dāng)由（但不限于）簽約醫(yī)生、?？漆t(yī)師（以心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科等臨床醫(yī)師為主，根

據(jù)簽約對象實(shí)際病情吸收如精神科、傳染科臨床醫(yī)師及康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師加入）、護(hù)士組成，并根

據(jù)承接簽約服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際配備公共衛(wèi)生醫(yī)師、藥師、健康管理師、營養(yǎng)師等。

4.3.3婦幼簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)

主要簽約對象為所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的孕產(chǎn)婦和0－6歲兒童，應(yīng)當(dāng)由（但不限于）簽約醫(yī)師、?？漆t(yī)

師（產(chǎn)科、兒科臨床醫(yī)師）、護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師（婦保醫(yī)生、兒保醫(yī)生）組成，并根據(jù)承接簽約服務(wù)的醫(yī)

療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際配備藥師、健康管理師、營養(yǎng)師等。

4.4團(tuán)隊(duì)命名規(guī)則

4.4.1簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)命名應(yīng)本著簡潔、特色和唯一相結(jié)合的原則，主要采取以下三種命名形式：

——按所屬服務(wù)站（村衛(wèi)生室）所在社區(qū)或村命名，在命名過程中不標(biāo)明服務(wù)站或村衛(wèi)生室名稱，

命名規(guī)則：某某（社區(qū)名或村名）+家醫(yī)團(tuán)隊(duì)。無特殊情況，簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)采用此命名形式；

——按簽約醫(yī)生個(gè)人名字命名，命名規(guī)則：簽約醫(yī)生姓名+家醫(yī)團(tuán)隊(duì)。此種命名主要針對簽約醫(yī)生

個(gè)人在簽名居民中影響力較大，有利于打造個(gè)人服務(wù)品牌的情形下使用；

——對于特殊類型的簽約服務(wù)對象，可采用個(gè)性化命名形式，命名規(guī)則：某某鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）+個(gè)性

化名稱+家醫(yī)團(tuán)隊(duì)，其中前兩項(xiàng)合計(jì)一般不超過6個(gè)字。

4.4.2以上三種命名規(guī)則可以相互轉(zhuǎn)換。

4.5團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)

4.5.1團(tuán)隊(duì)長職責(zé)

4.5.1.1組建團(tuán)隊(duì)：根據(jù)簽約服務(wù)對象的數(shù)量、構(gòu)成、崗位要求，采取雙向選擇、競爭組合的方式，

招幕并組建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

4.5.1.2任務(wù)管理：負(fù)責(zé)本團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作計(jì)劃制定、服務(wù)流程制定、成員職責(zé)制定以

及工作任務(wù)分配，并督促團(tuán)隊(duì)成員落實(shí)各自的職責(zé)，定期通報(bào)各成員工作完成情況，分析存在的原因，

提出解決問題的建議和措施。

4.5.1.3績效評價(jià)：根據(jù)上級確定的績效評價(jià)辦法制定團(tuán)隊(duì)績效評價(jià)方案，定期開展團(tuán)隊(duì)及各團(tuán)隊(duì)成

員的績效評價(jià)，形成績效評價(jià)結(jié)論，報(bào)單位領(lǐng)導(dǎo)審核。根據(jù)團(tuán)隊(duì)成員工作完成的質(zhì)量和數(shù)量，結(jié)合績效

評價(jià)結(jié)果提出簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)分配方案，并報(bào)單位領(lǐng)導(dǎo)審批。

4.5.1.4服從管理：團(tuán)隊(duì)長向所在單位負(fù)責(zé)，服從單位統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。

4.5.2簽約醫(yī)生職責(zé)

主要承擔(dān)簽約服務(wù)對象疾病診療、接受患者預(yù)約、落實(shí)向上轉(zhuǎn)診、承接下轉(zhuǎn)患者。協(xié)同團(tuán)隊(duì)成員開

展對簽約對象的健康管理，提出健康處方。根據(jù)患者需求，開展家庭病床建床評估，并根據(jù)評估結(jié)果建

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立家庭病床，負(fù)責(zé)家庭病床巡診等臨床工作。負(fù)責(zé)診間隨訪并記錄隨訪結(jié)果。負(fù)責(zé)解答簽約對象涉及臨

床領(lǐng)域的提問和咨詢。

4.5.3護(hù)士職責(zé)

4.5.3.1履行護(hù)理職責(zé)：根據(jù)簽約對象臨床需求，做好臨床護(hù)理、居家護(hù)理等相關(guān)護(hù)理工作。

4.5.3.2履行助理職責(zé)：負(fù)責(zé)協(xié)助簽約醫(yī)生開展簽約服務(wù)工作日常管理，在簽約醫(yī)生的授權(quán)下開展門

診預(yù)約、診前健康管理、轉(zhuǎn)診及出入院追蹤、慢病隨訪、檔案維護(hù)、信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理、健康教育、

發(fā)布信息等工作。

4.5.4?？漆t(yī)生職責(zé)

負(fù)責(zé)為團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)、開展人員培訓(xùn)帶教、雙向轉(zhuǎn)診銜接等,對疑難疾病的病情給

予診療意見，指導(dǎo)、協(xié)助開展家庭病床建床評估，必要時(shí)開展家庭病床上門巡診。

4.5.5其他人員職責(zé)

4.5.5.1公共衛(wèi)生醫(yī)師：在簽約醫(yī)生的統(tǒng)一管理下，承擔(dān)并落實(shí)簽約服務(wù)對象基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

相關(guān)工作。開展社區(qū)診斷，從群體的角度明確簽約服務(wù)對象主要健康問題、健康影響因素，提出干預(yù)措

施并落實(shí)，開展干預(yù)效果評價(jià)，形成PDCA閉環(huán)式管理。

4.5.5.2藥師：承擔(dān)簽約服務(wù)對象的臨床用藥審核，根據(jù)簽約對象需求，做好用藥指導(dǎo)。有條件的基

層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥師門診，為簽約對象用藥指導(dǎo)、用藥咨詢提供方便可及的服務(wù)。

4.5.5.3健康管理師：從個(gè)體和群體角度為簽約服務(wù)對象開展健康管理，收集健康相關(guān)數(shù)據(jù)，梳理健

康危險(xiǎn)因素，開展健康評估，提出健康處方和問題解決方案，實(shí)施健康干預(yù)，評估干預(yù)成效等。

4.5.5.4營養(yǎng)師：承擔(dān)簽約服務(wù)對象的膳食營養(yǎng)指導(dǎo)。

4.5.5.5康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師：針對殘疾人以及其他有康復(fù)需求的簽約服務(wù)對象，提出康復(fù)治療方

案，協(xié)助并實(shí)施具體康復(fù)治療工作。

4.5.5.6其他成員：為團(tuán)隊(duì)運(yùn)行和服務(wù)提供支持,在簽約服務(wù)承擔(dān)機(jī)構(gòu)整體安排下協(xié)助參與家庭醫(yī)生簽

約服務(wù)工作。

5簽約要求

5.1簽約對象

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象以轄區(qū)常住人口為主，優(yōu)先保證重點(diǎn)人群。每個(gè)團(tuán)隊(duì)簽約對象宜為1000人，

團(tuán)隊(duì)人員較多的可以增加到1500人，最多不超過2000人。

5.2簽約方式

5.2.1家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以屬地（居住地）簽約為主，跨區(qū)域簽約為輔。即簽約服務(wù)對象宜與戶籍所

在轄區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行簽約。對于戶籍地與居住地不同等其他情形，在簽約雙方

自愿前提下,也可跨區(qū)域簽約。

5.2.2家庭醫(yī)生簽約可通過健康湖州APP“家醫(yī)簽約”模塊移動(dòng)端進(jìn)行網(wǎng)上簽約，也可能通過上門或

診間進(jìn)行面對面簽約，鼓勵(lì)通過移動(dòng)端進(jìn)行簽約。

5.2.3家庭醫(yī)生簽約可以個(gè)人為單位進(jìn)行簽約，也可以家庭為單位進(jìn)行簽約，針對重點(diǎn)人群和特定人

群相對集中的企事業(yè)單位、養(yǎng)老院、工療站、學(xué)校等功能社區(qū)可以開展功能社區(qū)簽約。

5.3簽約時(shí)效

4

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簽約周期原則上不少于1年,并與醫(yī)保政策實(shí)施周期相銜接。期滿后,簽約居民和家庭醫(yī)生在雙方自

愿的基礎(chǔ)上可選擇續(xù)約。對于已連續(xù)簽約2次以上的居民,由各地與醫(yī)保部門協(xié)商,探索建立自動(dòng)續(xù)約模

式。

5.4簽約協(xié)議

5.4.1協(xié)議簽訂：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議,雙方約定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限、權(quán)

利、義務(wù)以及協(xié)議解約和續(xù)約等內(nèi)容。簽約居民須履行簽約服務(wù)協(xié)議中約定的各項(xiàng)義務(wù),對協(xié)議簽訂時(shí)

提供的證件、資料的合法性和真實(shí)性負(fù)責(zé),并按照約定支付相應(yīng)的簽約服務(wù)費(fèi)。家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)成員

對對簽約對象的個(gè)人資料及隱私應(yīng)當(dāng)保密。家庭醫(yī)生與居民簽訂的協(xié)議需雙方簽字確認(rèn)，并在信息系統(tǒng)

中標(biāo)識。

5.4.2協(xié)議保存：紙質(zhì)協(xié)議由簽約對象和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各執(zhí)一份，電子協(xié)議通過信息系統(tǒng)保存，

并在雙方確認(rèn)后推送一份給簽約對象。協(xié)議保存應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定。

5.4.3變更與終止：協(xié)議簽訂期內(nèi)居民需要更換家庭醫(yī)生的,須向與其簽訂協(xié)議的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)書

面提出申請,協(xié)商變更家庭醫(yī)生,并重新簽訂協(xié)議,原簽約周期不變。特殊情況下居民和家庭醫(yī)生也可協(xié)

商解約,終止契約關(guān)系。在協(xié)議有效期內(nèi),發(fā)生家庭醫(yī)生崗位或服務(wù)內(nèi)容變化等情形的,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)

構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)以書面或微信、短信、健康湖州APP“家醫(yī)簽約”客戶端等形式告知簽約居民,做好服務(wù)銜接。

6技術(shù)服務(wù)

6.1服務(wù)類別

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包括基礎(chǔ)性服務(wù)和個(gè)性化服務(wù)兩類：

——基礎(chǔ)性服務(wù)：對所有簽約對象都必須提供的醫(yī)療健康服務(wù)。

——個(gè)性化服務(wù)：根據(jù)簽約對象不同類別和實(shí)際情況提供的差異化、針對性的醫(yī)療健康服務(wù)。

6.2服務(wù)內(nèi)容

6.2.1總則

本標(biāo)準(zhǔn)主要列舉“1+10”簽約服務(wù)包的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。“1”即基礎(chǔ)服務(wù)包，“10”即重點(diǎn)人群個(gè)性化

簽約服務(wù)包。一般人群提供基礎(chǔ)服務(wù)包服務(wù)（基礎(chǔ)服務(wù)包對所有簽約對象適用），重點(diǎn)人群除提供基礎(chǔ)

服務(wù)包外，同步提供個(gè)性化服務(wù)包服務(wù)。

6.2.2基礎(chǔ)服務(wù)包

6.2.2.1健康檔案服務(wù)：為簽約服務(wù)對象建立一份完整的健康檔案，檔案要求達(dá)到A類標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)態(tài)使

用率達(dá)100%。健康檔案包含簽約服務(wù)對象基本信息、就診記錄、檢查檢驗(yàn)信息、用藥信息、服務(wù)信息

等。健康檔案按照一定查詢權(quán)限向本人開放，至少提供一種查詢形式。

6.2.2.2健康教育服務(wù)：一個(gè)簽約年度內(nèi)，通過健康湖州APP“家醫(yī)簽約”客戶端、微信、短信等方

式推送的日常健康知識、疾病預(yù)防知識、養(yǎng)生保健知識等健康信息不少于4條。組織集體健康教育講座

不少于5場。

6.2.2.3健康咨詢服務(wù)：簽約對象通過健康湖州APP“家醫(yī)簽約”客戶端、短信、微信、電話等途徑

向簽約醫(yī)生發(fā)起的健康咨詢做到有針對性的健康指導(dǎo)，回復(fù)率達(dá)100%。

6.2.2.4門診預(yù)約服務(wù)：當(dāng)簽約對象通過健康湖州APP“家醫(yī)簽約”客戶端等任何形式發(fā)起門診預(yù)約

服務(wù)時(shí)，簽約醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)預(yù)約需求為簽約對象提供家庭醫(yī)生預(yù)約門診服務(wù)，預(yù)約響應(yīng)率達(dá)

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100%。并通過健康湖州APP“家醫(yī)簽約”客戶端、短信等方式將預(yù)約信息（時(shí)間、地點(diǎn)、預(yù)約醫(yī)生等）

通知簽約對象，并在約定的就診時(shí)間2小時(shí)前至少發(fā)出一次提醒服務(wù)。

6.2.2.5就診服務(wù)：為就診的簽約居民做好問診、檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、病情告知和健康

管理服務(wù)。

6.2.2.6雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)：根據(jù)簽約對象的病情需要為其預(yù)約上級醫(yī)院專家門診、大型醫(yī)療設(shè)備檢查、

住院等服務(wù)，協(xié)調(diào)相關(guān)醫(yī)療資源。預(yù)約結(jié)果通過短信、健康湖州APP“家醫(yī)簽約”客戶端等形式及時(shí)告

知簽約對象。及時(shí)跟蹤轉(zhuǎn)診情況。根據(jù)上級醫(yī)院發(fā)出的響應(yīng)，做好簽約對象康復(fù)期回基層接受進(jìn)一步治

療、康復(fù)的接應(yīng)工作。

6.2.2.7出院隨訪服務(wù)：簽約對象出院回家康復(fù)、休養(yǎng)的，一周內(nèi)提供一次出院隨訪服務(wù)，隨訪率100%，

其中入戶隨訪率大于80%。服務(wù)內(nèi)容根據(jù)病情需要確定，包括查體、測量血壓、健康指導(dǎo)等。隨訪結(jié)果

記錄在湖州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)平臺。如病情需要，提供后續(xù)的隨訪服務(wù)，隨訪頻次視病情確定。

6.2.2.8慢性病連續(xù)處方服務(wù)：為符合條件的簽約患者提供最長不超過12周的慢性病連續(xù)處方服務(wù)，

包括疾病備案、處方開具，并跟蹤隨訪管理。每一次慢性病連續(xù)處方只收一次診查費(fèi)。

6.2.2.9藥事服務(wù)：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)合理配備藥品,滿足簽約居民的用藥需求。開設(shè)臨床用藥咨詢

服務(wù)窗口,提供用藥咨詢電話服務(wù),定期開展合理用藥講座,普及合理用藥知識。

6.2.2.10送藥上門服務(wù)：簽約對象為80歲以上老年人、癱瘓?jiān)诖?、行?dòng)困難等特殊對象，若簽約對

象有需求時(shí)，提供送藥上門服務(wù)（包含醫(yī)務(wù)人員送藥上門、第三方配送機(jī)構(gòu)送藥上門等）。

6.2.2.11健康評估和干預(yù)服務(wù)：收集簽約對象的健康信息數(shù)據(jù)，開展健康評估，提出健康處方，一個(gè)

簽約年度內(nèi)為簽約對象提供一份健康評估報(bào)告。健康評估報(bào)告至少通過健康湖州APP“家醫(yī)簽約”客戶

端、微信、書面等其中一種形式推送給簽約對象。結(jié)合健康評估報(bào)告指導(dǎo)、監(jiān)督簽約對象及時(shí)治療相關(guān)

疾病，改變不良行為生活方式，樹立正確的健康理念。

6.2.2.12家庭病床服務(wù)：根據(jù)簽約對象申請，通過評估，為符合建床條件的簽約對象建立家庭病床，

開展家庭巡診、家庭護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)。視病情需要，協(xié)調(diào)上級醫(yī)院?？漆t(yī)生進(jìn)行家庭病床查

房。

6.2.2.13血壓血糖篩查服務(wù)：為18周歲以上簽約對象開展高血壓、糖尿病篩查服務(wù)，每年至少檢測

一次血壓和血糖，并根據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)行對應(yīng)管理。檢測正常者，實(shí)施健康教育和健康促進(jìn)；檢測異常者，

進(jìn)一步明確診斷，對確定的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者，納入對應(yīng)的人群進(jìn)行健康管理。

6.2.3個(gè)性化服務(wù)

6.2.3.165歲及以上老年人

6.2.3.1.1健康體檢服務(wù)：每年為簽約對象開展一次免費(fèi)健康體檢。體檢內(nèi)容包括但不限于以下項(xiàng)目：

——體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心

臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷；

——輔助檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、

腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、

高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。

6.2.3.1.2健康指導(dǎo)服務(wù)：健康體檢結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)形成體檢報(bào)告（包括體檢項(xiàng)目及結(jié)果，醫(yī)學(xué)建議

等），通過健康湖州APP“家醫(yī)簽約”客戶端、書面等形式推送給簽約對象。根據(jù)體檢結(jié)果，開展針對

性健康指導(dǎo)。對發(fā)現(xiàn)的慢性病管理對象，納入慢性病健康管理，按慢性病要求進(jìn)行健康指導(dǎo)；對其他健

康體檢結(jié)果異常的，根據(jù)醫(yī)學(xué)需要指導(dǎo)簽約對象作進(jìn)一步處理（治療、轉(zhuǎn)診、復(fù)查等），并關(guān)注后續(xù)處

理結(jié)果。

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6.2.3.1.3生活自理能力評估服務(wù)：通過收集基本信息、生活方式、健康狀況信息（健康體檢、就診

記錄、疾病史、用藥情況、生活自理能力評估等），形成一份完整的健康評估報(bào)告。評估報(bào)告應(yīng)該包括

基本情況、存在危險(xiǎn)因素、目前的健康狀況及醫(yī)學(xué)建議、健康處方等。該項(xiàng)目可結(jié)合8.2.2.11同時(shí)開

展。評估報(bào)告通過健康湖州APP“家醫(yī)簽約”客戶端、書面等形式推送給簽約對象?！独夏耆松钭岳?/p>

能力評估表》填寫完整、規(guī)范。

6.2.3.1.4中醫(yī)藥健康管理服務(wù)：一個(gè)簽約年度內(nèi)提供至少1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，包括中醫(yī)體質(zhì)

辨識和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)，體質(zhì)辨識結(jié)果通過健康湖州APP“家醫(yī)簽約”客戶端、微信、書面等形式推送

給簽約對象；根據(jù)體質(zhì)從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)保健、穴位保健等方面進(jìn)行中醫(yī)藥保健

指導(dǎo)。

6.2.3.2原發(fā)性高血壓患者

6.2.3.2.1健康體檢服務(wù)：每年為簽約對象開展一次免費(fèi)健康體檢。體檢內(nèi)容包括但不限于以下項(xiàng)目：

體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，

并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。若此類簽約對象同時(shí)為8.2.3.1和（或）8.2.3.3

等對象，只免費(fèi)體檢一次，不重復(fù)體檢，體檢項(xiàng)目按就高原則實(shí)施，相同的項(xiàng)目不重復(fù)。

6.2.3.2.2健康指導(dǎo)服務(wù)：健康體檢結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)形成體檢報(bào)告（包括體檢項(xiàng)目及結(jié)果，醫(yī)學(xué)建議

等），通過健康湖州APP“家醫(yī)簽約”客戶端、書面等形式推送給簽約對象，根據(jù)體檢結(jié)果，開展針對

性健康指導(dǎo)，對體檢結(jié)果異常的，提出處理建議，并協(xié)助開展醫(yī)學(xué)處理（治療、轉(zhuǎn)診、復(fù)查），關(guān)注后

續(xù)處理結(jié)果。

6.2.3.2.3分級隨訪管理服務(wù)：根據(jù)血壓分級管理要求進(jìn)行隨訪管理，每次隨訪必須測量血壓。管理

級別宜每年調(diào)整一次，《高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表》填寫完整、規(guī)范，異常結(jié)果處理得當(dāng)：

——一級管理：一級管理對象指收縮壓140-159mmHg和或舒張壓90-99mmHg，無其他危險(xiǎn)因素。

頻次要求：一個(gè)簽約年度內(nèi)不少于4次面對面隨訪（診間和/或上門），每3個(gè)月一次。處理

要求：以健康教育和非藥物干預(yù)為主，初診患者非藥物治療3個(gè)月無效后進(jìn)行藥物治療，關(guān)注

藥物療效和不良反應(yīng)。

——二級管理：二級管理對象指收縮壓140-159mmHg和或舒張壓90-99mmHg，伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因

素；收縮壓160-179mmHg和或舒張壓100-109mmHg，不伴有或伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素。頻次要

求：一個(gè)簽約年度內(nèi)不少6次隨訪，其中面對面隨訪（診間和/或上門）不少于4次。處理要

求：監(jiān)測病情控制情況，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，關(guān)注靶器官損害。

——三級管理：三級管理對象指收縮壓≥180mmHg和或舒張壓≥110mmHg。頻次要求：一個(gè)簽約年

度內(nèi)不少于12次隨訪，其中面對面隨訪（診間和/或上門）不少于4次。處理要求：監(jiān)測病情

控制情況，關(guān)注藥物療效和副作用、靶器官損害、急性心腦血管事件早期監(jiān)測和處理。

6.2.3.2.4隨訪評估和分類干預(yù)服務(wù)：根據(jù)每次隨訪結(jié)果進(jìn)行健康評估，并根據(jù)評估結(jié)果分類干預(yù)處

理，包括對簽約患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)（診間或健康湖州

APP“家醫(yī)簽約”客戶端、短信等形式書面推送）：

——血壓控制滿意的：即一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；65歲及以上老年高血壓患者

血壓降至150/90mmHg以下，如能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎

臟病患者血壓值可以在140/90mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低。預(yù)約下一次隨訪時(shí)間（門診預(yù)約或通

過健康湖州APP“家醫(yī)簽約”客戶端預(yù)約）。

——第一次血壓控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的：增加劑量、更換或增加不同類降壓藥，2周內(nèi)

隨訪；必要時(shí)請求上級醫(yī)院?？漆t(yī)生協(xié)助。

——連續(xù)兩次血壓控制不滿意或有藥物不良反應(yīng)難以控制、有新并發(fā)癥/合并癥或原有并發(fā)癥/合并

癥加重的：轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況，并根據(jù)轉(zhuǎn)診結(jié)果作下一步處理。拒絕

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轉(zhuǎn)診的載明原因。

——存在危急情況的：如收縮壓≥180mmHg和或舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、

惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥、心前區(qū)疼痛危急癥狀之一；處于妊

娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一；存在不能處理的其他疾病等。緊急轉(zhuǎn)診，2

周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況，并根據(jù)隨訪結(jié)果進(jìn)行下一步處理。

6.2.3.2.5可穿戴設(shè)備服務(wù)：利用物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過健康湖州APP“家醫(yī)簽約”客戶端收集

簽約對象上傳的健康監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時(shí)進(jìn)行梳理分析，對發(fā)現(xiàn)的異常情況進(jìn)行健康指導(dǎo)，接受簽約對象咨

詢。發(fā)現(xiàn)危急情況的，緊急做好醫(yī)學(xué)處理（動(dòng)員患者就診，并根據(jù)就診情況確定是否轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院處

理）。

6.2.3.32型糖尿病患者

6.2.3.3.1健康體檢服務(wù)：每年為簽約對象開展一次免費(fèi)健康體檢。體檢內(nèi)容包括但不限于以下項(xiàng)目：

體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部、下肢、足背動(dòng)

脈等常規(guī)體格檢查和空腹血糖檢查，并對口腔、視力、聽力、運(yùn)動(dòng)功能粗測判斷。若此類簽約對象同時(shí)

為8.2.3.1和（或）8.2.3.2等對象，只免費(fèi)體檢一次，不重復(fù)體檢，體檢項(xiàng)目按就高原則實(shí)施，相同

的項(xiàng)目不重復(fù)。

6.2.3.3.2健康指導(dǎo)服務(wù)：健康體檢結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)形成體檢報(bào)告（包括體檢項(xiàng)目及結(jié)果，醫(yī)學(xué)建議

等），通過健康湖州APP“家醫(yī)簽約”客戶端、書面等形式推送給簽約對象，根據(jù)體檢結(jié)果，開展針對

性健康指導(dǎo)，對體檢結(jié)果異常的，提出處理建議，并協(xié)助開展醫(yī)學(xué)處理（治療、轉(zhuǎn)診、復(fù)查）。

6.2.3.3.3分級隨訪管理服務(wù)：根據(jù)血糖控制和并發(fā)癥/合并癥情況進(jìn)行分級隨訪管理。管理級別宜每

年調(diào)整一次，《2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表》填寫完整、規(guī)范，異常結(jié)果處理得當(dāng)：

——常規(guī)管理：常規(guī)管理對象指血糖控制達(dá)標(biāo)，且無并發(fā)癥/合并癥或并發(fā)癥/合并癥穩(wěn)定的患者。

頻次要求：至少每季度一次面對面隨訪（診間和/或上門），全年不少于4次。同時(shí)開展每個(gè)

簽約年度不少于4次免費(fèi)空腹血糖檢測。處理要求：重點(diǎn)監(jiān)測病情控制情況、治療情況，開展

健康教育、非藥物治療、藥物治療、用藥指導(dǎo)和自我管理指導(dǎo)；根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)符合強(qiáng)化

管理?xiàng)l件的，及時(shí)調(diào)整級別，納入強(qiáng)化管理對象進(jìn)行管理，級別調(diào)整情況通過健康湖州APP“家

醫(yī)簽約”客戶端、短信等形式推送給簽約對象。

——強(qiáng)化管理：強(qiáng)化管理對象指血糖控制不達(dá)標(biāo)，或并發(fā)癥/合并癥不穩(wěn)定的患者。頻次要求：至

少每季度一次面對面隨訪（診間和/或上門），全年不少于12次隨訪。同時(shí)開展每個(gè)簽約年度

不少于4次免費(fèi)血糖檢測。處理要求：重點(diǎn)監(jiān)測病情控制情況，針對性開展健康教育、行為干

預(yù)和自我管理技能指導(dǎo)，督促規(guī)范用藥，注意藥物療效和副作用，提出并發(fā)癥預(yù)警與評價(jià)。根

據(jù)監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)符合常規(guī)管理?xiàng)l件的，及時(shí)調(diào)整級別，納入常規(guī)管理對象進(jìn)行管理，級別調(diào)

整情況通過健康湖州APP“家醫(yī)簽約”客戶端、短信等形式推送給簽約對象。

6.2.3.3.4隨訪評估和分類干預(yù)服務(wù)：根據(jù)每次隨訪結(jié)果進(jìn)行健康評估，并根據(jù)評估結(jié)果分類干預(yù)處

理，包括對所有患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)（診間或健康湖州

APP“家醫(yī)簽約”客戶端、短信等方式進(jìn)行推送）：

——血糖控制滿意的：即空腹血糖<7.0mmol/L,無藥物不良反應(yīng)，無新發(fā)并發(fā)癥/合并癥，或原有并

發(fā)癥/合并癥無加重的患者。預(yù)約下一次隨訪（門診預(yù)約或通過健康湖州APP“家醫(yī)簽約”客

戶端預(yù)約）；

——第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意的：即空腹血糖≥7.0mmol/L,或有藥物不良反應(yīng)的患者。開展用藥

指導(dǎo)，必要時(shí)增加藥物劑量、更換或增加不同類降糖藥，2周內(nèi)隨訪；必要時(shí)請求上級醫(yī)院專

科醫(yī)生指導(dǎo)；

——連續(xù)兩次控制不滿意、有藥物不良反應(yīng)難以控制、出現(xiàn)新并發(fā)癥/合并癥或加重的：轉(zhuǎn)診到上

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級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況，并根據(jù)轉(zhuǎn)診結(jié)果作下一步處理。拒絕轉(zhuǎn)診的載明原因；

——存在危急情況的：即出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L，或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒

張壓≥110mmHg;或意識或和行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、

嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；

體溫超過39攝氏度或有其他突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常

值等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病。處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況，

并根據(jù)轉(zhuǎn)診結(jié)果作下一步處理。

6.2.3.3.5可穿戴設(shè)備服務(wù)：利用物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過健康湖州APP“家醫(yī)簽約”客戶端收集

簽約對象上傳的健康監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時(shí)進(jìn)行梳理分析，對發(fā)現(xiàn)的異常情況進(jìn)行健康指導(dǎo)，接受簽約對象咨

詢。發(fā)現(xiàn)危急情況的，緊急做好醫(yī)學(xué)處理（動(dòng)員患者就診，并根據(jù)就診情況確定是否轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院處

理）。

6.2.3.4嚴(yán)重精神障礙患者

6.2.3.4.1健康體檢服務(wù)：在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與(或)患者本人同意后，每年為簽

約對象開展一次免費(fèi)健康體檢。體檢內(nèi)容包括但不限于以下項(xiàng)目：一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、

轉(zhuǎn)氨酶、血糖和心電圖。

6.2.3.4.2健康指導(dǎo)服務(wù)：健康體檢結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)形成體檢報(bào)告（包括體檢項(xiàng)目及結(jié)果，醫(yī)學(xué)建議

等），通過健康湖州APP“家醫(yī)簽約”客戶端、書面等形式推送給簽約對象監(jiān)護(hù)人，根據(jù)體檢結(jié)果，開

展針對性健康指導(dǎo)，對體檢結(jié)果異常的，提出處理建議，并協(xié)助開展醫(yī)學(xué)處理（治療、轉(zhuǎn)診、復(fù)查）。

6.2.3.4.3隨訪管理與評估服務(wù)：每個(gè)簽約年度內(nèi)至少提供4次面對面隨訪服務(wù)（診間和/或上門）。

每次隨訪時(shí)開展危險(xiǎn)性評估，包括檢查患者的精神狀況（感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力

等）、詢問和評估患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、用藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等?！秶?yán)重精神障

礙患者隨訪服務(wù)記錄表》填寫完整、準(zhǔn)確。根據(jù)檢查、詢問和評估結(jié)果，明確簽約對象分級：

——0級：無符合以下1-5級中的任何行為；

——1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；

——2級：打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物，能被勸說制止；

——3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物，不能接受勸說而停止；

——4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能接受勸說而停止（包括自傷、自殺）；

——5級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。

6.2.3.4.4分類干預(yù)服務(wù)：根據(jù)評估結(jié)果分類干預(yù)處理，包括：

——病情穩(wěn)定患者的處理：病情穩(wěn)定患者即危險(xiǎn)性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，

社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常。處理要求：繼

續(xù)執(zhí)行原治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪；

——病情基本穩(wěn)定患者的處理：病情基本穩(wěn)定患者即危險(xiǎn)性為1-2級，或精神癥狀、自知力、社會(huì)

功能狀況至少有一方面較差。處理要求：出現(xiàn)上述情況，首先應(yīng)分析判定原因（病情波動(dòng)、藥

物療效不佳、伴有藥物不良反應(yīng)、軀體癥狀惡化等），并根據(jù)原因采取相應(yīng)的處理措施（規(guī)定

劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥劑量，查找原因?qū)ΠY治療等），2周時(shí)隨訪，若處理后趨于穩(wěn)定，維持

治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪；若處理后仍不穩(wěn)定的，精神?？漆t(yī)生進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，1個(gè)月時(shí)隨訪；

——病情不穩(wěn)定患者的處理：病情不穩(wěn)定患者即危險(xiǎn)性為3-5級，或精神癥狀明顯、自知力缺乏、

有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病。處理要求：對癥處理后轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，必要時(shí)報(bào)告當(dāng)

地公安部門，2周內(nèi)了解其治療情況。若患者未能轉(zhuǎn)診或住院的，聯(lián)系精神專科醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)

處置，2周內(nèi)隨訪。

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6.2.3.4.5患者或家屬康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)：根據(jù)患者的病情控制情況，在每次隨訪時(shí)對患者及其家屬進(jìn)行

有針對性的健康教育、生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。

6.2.3.5肺結(jié)核患者

6.2.3.5.1入戶隨訪服務(wù)：此服務(wù)主要針對該患者在患病前已與家庭醫(yī)生簽約。當(dāng)簽約醫(yī)生在接到上

級專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知單后，72小時(shí)內(nèi)完成訪視，填寫《肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表》，

并確定督導(dǎo)人員，對居住環(huán)境進(jìn)行評估，對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳教育和防護(hù)指導(dǎo)，告知

相關(guān)注意事項(xiàng)（如出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況要及時(shí)就診）。督導(dǎo)人員優(yōu)先為簽

約團(tuán)隊(duì)的成員，也可以由患者家屬擔(dān)任，若確定由家屬為督導(dǎo)人員的，要進(jìn)行培訓(xùn)，確定服藥地點(diǎn)和服

藥時(shí)間，告知“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥時(shí)間和地點(diǎn)，

提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。若72小時(shí)內(nèi)2次訪視未見到患者的，報(bào)告上級專業(yè)機(jī)構(gòu)。

6.2.3.5.2督導(dǎo)服藥服務(wù)：若簽約醫(yī)生或其團(tuán)隊(duì)成員為服藥督導(dǎo)人員，則在患者服藥日，簽約醫(yī)生或

其團(tuán)隊(duì)成員要監(jiān)督患者在自己直接面視下完成服藥；若家庭成員是督導(dǎo)人員，在患者服藥日，則由家庭

成員監(jiān)督患者在其直接面視下完成服藥。

6.2.3.5.3隨訪評估和分類干預(yù)服務(wù)：簽約醫(yī)生或其團(tuán)隊(duì)成員任服藥督導(dǎo)人員的，至少每月記錄一次

隨訪評估結(jié)果；患者家庭成員任服藥督導(dǎo)人員的，簽約醫(yī)生或其團(tuán)隊(duì)成員在強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天

隨訪評估一次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)則每1個(gè)月隨訪評估一次。每一次隨訪都應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄《肺結(jié)

核患者隨訪服務(wù)記錄表》。根據(jù)隨訪評估結(jié)果，簽約醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行分類干預(yù)處理：

——對按時(shí)服藥且無不良反應(yīng)的患者：繼續(xù)督導(dǎo)服務(wù)，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間（門診預(yù)約或通過健康

湖州APP“家醫(yī)簽約”客戶端預(yù)約）；

——對不按醫(yī)囑服藥的患者：查明原因，若是不良反應(yīng)引起，及時(shí)轉(zhuǎn)診；若是其他原因引起，強(qiáng)化

健康教育，對因處理；若漏服藥次數(shù)超過1周及以上，及時(shí)報(bào)告上級專業(yè)機(jī)構(gòu)。并按上級專業(yè)

機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑做好后續(xù)管理；

——對無需緊急轉(zhuǎn)診的患者：了解患者服藥情況（是否規(guī)律服藥，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨

訪至此次隨訪期間的癥狀，其他疾病狀況、用藥史和生活方式等；

——對存在危急情況的患者：如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥等，緊急醫(yī)學(xué)處理后轉(zhuǎn)診的上

級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。并根據(jù)上級醫(yī)院醫(yī)囑做好后續(xù)管理工作。

6.2.3.5.4結(jié)案評估服務(wù)：停止抗結(jié)核治療后，開展結(jié)案評估，包括記錄停止治療時(shí)間及原因，對其

全程服務(wù)管理情況進(jìn)行評估，收集和上報(bào)“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”，

將患者轉(zhuǎn)診到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)電話隨訪，了解患者是否前去就診及確診

結(jié)果。

6.2.3.6孕產(chǎn)婦

6.2.3.6.1孕早期健康管理服務(wù)

6.2.3.6.1.1免費(fèi)建立《母子健康手冊》服務(wù)：從婚前醫(yī)學(xué)檢查、生育登記等環(huán)節(jié)開始強(qiáng)化《母子健

康手冊》建冊的宣傳，引導(dǎo)孕產(chǎn)婦在孕13周前通過健康湖州APP“母子手冊”開展自助建冊、或開展

門診建冊。指導(dǎo)、幫助孕產(chǎn)婦正確使用健康湖州APP“母子手冊”，引導(dǎo)孕產(chǎn)婦主動(dòng)參與自我健康管理。

6.2.3.6.1.2免費(fèi)健康體檢服務(wù)：孕產(chǎn)婦在孕13周前建立《母子健康手冊》時(shí)，為孕產(chǎn)婦開展一次免

費(fèi)健康體檢，填寫《第一次產(chǎn)前檢查服務(wù)記錄表》。體檢項(xiàng)目包括但不限于以下內(nèi)容：

——了解基本情況：詢問個(gè)人基本信息、月經(jīng)史、既往史、家族史、個(gè)人史、婦科手術(shù)史、孕產(chǎn)史

等；

——一般體檢：測量身高、體重，心肺聽診，婦科檢查；

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——輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎。

6.2.3.6.1.3健康評估與指導(dǎo)服務(wù)：根據(jù)免費(fèi)健康體檢結(jié)果，開展健康評估，確定孕產(chǎn)婦“五色”管

理級別，在“湖州市婦幼健康全程管理平臺”上進(jìn)行錄入，納入相應(yīng)級別進(jìn)行管理。開展孕早期生活方

式、心理和營養(yǎng)保健指導(dǎo)，特別要強(qiáng)調(diào)避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響。告知產(chǎn)前篩查[孕15-20+6

周（孕中期）]和產(chǎn)前診斷時(shí)間、地點(diǎn)、具體要求等相關(guān)事項(xiàng)。健康體檢結(jié)果、“五色”管理級別、產(chǎn)

前篩查和產(chǎn)前診斷告知事項(xiàng)、健康指導(dǎo)等內(nèi)容通過健康湖州APP“母子手冊”客戶端向簽約對象推送。

6.2.3.6.1.4分類管理服務(wù)：按照孕產(chǎn)婦“五色”管理要求分類進(jìn)行管理；其中對具有妊娠危險(xiǎn)因素

和可能有妊娠禁忌癥或嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。屬于

危重孕產(chǎn)婦的，納入危重孕產(chǎn)婦專案管理，并按專案管理要求落實(shí)管理措施。

6.2.3.6.1.5可穿戴設(shè)備服務(wù)：利用物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過健康湖州APP“家醫(yī)簽約”客戶端或

健康湖州APP“母子手冊”客戶端收集簽約對象上傳的健康監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時(shí)進(jìn)行梳理分析，對發(fā)現(xiàn)的異

常情況進(jìn)行健康指導(dǎo)，接受簽約對象咨詢。若出現(xiàn)危急情況，緊急做好醫(yī)學(xué)處理（動(dòng)員患者就診，并根

據(jù)就診情況確定是否轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院處理）。

6.2.3.6.2孕中期健康管理

6.2.3.6.2.1免費(fèi)產(chǎn)前篩查和診斷服務(wù)：指導(dǎo)、督促孕產(chǎn)婦在孕15-20+6周（孕中期）到有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)

進(jìn)行免費(fèi)產(chǎn)前篩查（三聯(lián)法），篩查結(jié)果為中高危的，指導(dǎo)、督促到有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前診斷（其中

低保人群簽約對象免費(fèi)進(jìn)行產(chǎn)前診斷）。產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷結(jié)果通過健康湖州APP“家醫(yī)簽約”客戶

端或健康湖州APP“母子手冊”客戶端推送給孕產(chǎn)婦。

6.2.3.6.2.2健康教育和指導(dǎo)服務(wù)：在孕16-20周、21-24周各進(jìn)行一次孕中期針對性的健康教育和

指導(dǎo)服務(wù)，可結(jié)合隨訪服務(wù)面對面進(jìn)行，也可通過健康湖州APP“母子手冊”客戶端、短信等方式進(jìn)行

推送。

6.2.3.6.2.3產(chǎn)前隨訪與評估服務(wù)：在孕16-20周、21-24周各進(jìn)行一次產(chǎn)前隨訪，完成《第2-5次

產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表》填寫，服務(wù)內(nèi)容包括：詢問、觀察、一般體格檢查和產(chǎn)科檢查（體重、血壓、宮

高、腹圍、胎位、胎心率）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血紅蛋白、尿蛋白），對孕婦健康和胎兒生長發(fā)育狀況進(jìn)行

評估。對尚未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)開展產(chǎn)前篩查的，通過電話、上門、短信、健康湖州APP“母子手冊”客戶

端提醒、督促孕產(chǎn)婦及時(shí)到相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展產(chǎn)前篩查。

6.2.3.6.2.4分類管理與指導(dǎo)服務(wù)：通過隨訪評估識別孕產(chǎn)婦“五色”管理有無新變化，是否完成產(chǎn)

前篩查，是否需要做產(chǎn)前診斷，是否屬于高危重點(diǎn)孕產(chǎn)婦等，并根據(jù)醫(yī)學(xué)需要進(jìn)行相應(yīng)處理：

——“五色”管理級別有新變化的孕產(chǎn)婦：在“湖州市婦幼健康全程管理平臺”中調(diào)整相應(yīng)級別，

并按新的級別進(jìn)行管理；并通過健康湖州APP“母子手冊”客戶端對孕產(chǎn)婦進(jìn)行告知；

——產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷未落實(shí)的孕產(chǎn)婦：未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展產(chǎn)前篩查的孕

產(chǎn)婦督促落實(shí)產(chǎn)前篩查工作；對產(chǎn)前篩查顯示中高危的孕產(chǎn)婦未到有資質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展產(chǎn)前診

斷的孕產(chǎn)婦指導(dǎo)、督促其及時(shí)開展產(chǎn)前診斷；

——發(fā)現(xiàn)有異常的孕產(chǎn)婦：及時(shí)轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療，協(xié)助完成專家預(yù)約、儀器設(shè)備檢查預(yù)

約、床位預(yù)約等轉(zhuǎn)診工作，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。對出現(xiàn)危急征象孕產(chǎn)婦，立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)

療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，優(yōu)先考慮各級承擔(dān)危重孕產(chǎn)婦救治中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)助做好轉(zhuǎn)診過程中醫(yī)療安

全，并在1周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。高危孕產(chǎn)婦按專案要求進(jìn)行管理，并根據(jù)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)

建議增加隨訪次數(shù)。

6.2.3.6.2.5可穿戴設(shè)備服務(wù)：利用物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過健康湖州APP“家醫(yī)簽約”客戶端或

健康湖州APP“母子手冊”客戶端收集簽約對象上傳的健康監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時(shí)進(jìn)行梳理分析，對發(fā)現(xiàn)的異

常情況進(jìn)行健康指導(dǎo)，接受簽約對象咨詢。若出現(xiàn)危急情況，緊急做好醫(yī)學(xué)處理（動(dòng)員患者就診，并根

據(jù)就診情況確定是否轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院處理）。

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6.2.3.6.3孕晚期健康管理

6.2.3.6.3.1健康教育和指導(dǎo)服務(wù)：在孕28-36周、37-40周各進(jìn)行一次孕晚期針對性的健康教育和

指導(dǎo)服務(wù)（如自我監(jiān)護(hù)方法、自然分娩宣教、母乳喂養(yǎng)宣教、孕期并發(fā)癥合并癥防治等），可結(jié)合隨訪

服務(wù)面對面進(jìn)行，也可通過健康湖州APP“母子手冊”客戶端、短信等方式進(jìn)行推送。

6.2.3.6.3.2產(chǎn)前隨訪與評估服務(wù)：在孕28-36周、37-40周各進(jìn)行一次產(chǎn)前隨訪，完成《第2-5次

產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表》填寫，服務(wù)內(nèi)容包括：詢問、觀察、一般體格檢查和產(chǎn)科檢查（體重、血壓、宮

高、腹圍、胎位、胎心率）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血紅蛋白、尿蛋白），對孕婦健康和胎兒生長發(fā)育狀況進(jìn)行

評估。

6.2.3.6.3.3分類管理與指導(dǎo)服務(wù)：通過隨訪評估識別孕產(chǎn)婦“五色”管理有無新變化，是否屬于高

危重點(diǎn)孕產(chǎn)婦等，并根據(jù)醫(yī)學(xué)需要進(jìn)行相應(yīng)處理：

——“五色”管理級別有新變化的孕產(chǎn)婦：在“湖州市婦幼健康全程管理平臺”中調(diào)整相應(yīng)級別，

并按新的級別進(jìn)行管理；

——發(fā)現(xiàn)有異常的孕產(chǎn)婦：及時(shí)轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療，協(xié)助完成專家預(yù)約、儀器設(shè)備檢查預(yù)

約、床位預(yù)約等轉(zhuǎn)診工作，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。對出現(xiàn)危急征象孕產(chǎn)婦，立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)

療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，優(yōu)先考慮各級承擔(dān)危重孕產(chǎn)婦救治中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)助做好轉(zhuǎn)診過程中醫(yī)療安

全，并在1周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。高危孕產(chǎn)婦按專案要求進(jìn)行管理，并根據(jù)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)

建議增加隨訪次數(shù)。

6.2.3.6.3.4可穿戴設(shè)備服務(wù)：利用物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過健康湖州APP“家醫(yī)簽約”客戶端或

健康湖州APP“母子手冊”客戶端收集簽約對象上傳的健康監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時(shí)進(jìn)行梳理分析，對發(fā)現(xiàn)的異

常情況進(jìn)行健康指導(dǎo)，接受簽約對象咨詢。若出現(xiàn)危急情況，緊急做好醫(yī)學(xué)處理（動(dòng)員患者就診，并根

據(jù)就診情況確定是否轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院處理）。

6.2.3.6.4產(chǎn)后訪視

6.2.3.6.4.1入戶隨訪服務(wù)：產(chǎn)婦出院后1周內(nèi)到產(chǎn)婦家中或產(chǎn)后休養(yǎng)地進(jìn)行產(chǎn)后訪視，訪視內(nèi)容包

括：通過觀察、詢問和檢查，了解產(chǎn)婦一般情況、乳房、子宮、惡露、會(huì)陰或腹部傷口恢復(fù)情況等，填

寫《產(chǎn)后訪視記錄表》。同時(shí)開展新生兒訪視。

6.2.3.6.4.2健康教育和指導(dǎo)服務(wù)：面對面開展母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理教育與指導(dǎo)，同時(shí)通過健康湖

州APP“母子手冊”客戶端推送書面詳細(xì)的指導(dǎo)。

6.2.3.6.4.3分類管理與指導(dǎo)服務(wù)：根據(jù)產(chǎn)后訪視情況，分類進(jìn)行管理和指導(dǎo)。無特殊情況，按

8.2.3.6.4.2要求開展健康教育和指導(dǎo)；存在母乳喂養(yǎng)困難、產(chǎn)后便秘、痔瘡、會(huì)陰或腹部傷口恢復(fù)情

況不佳等現(xiàn)象的，按醫(yī)學(xué)要求進(jìn)行處理，必要時(shí)協(xié)助轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院治療，并在轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診

結(jié)果。發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊不佳、妊娠合并癥未恢復(fù)、產(chǎn)后抑郁等問題，及時(shí)轉(zhuǎn)上級

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查、診斷和治療，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。并根據(jù)上級醫(yī)院醫(yī)囑做好后續(xù)管理。

6.2.3.6.5產(chǎn)后42天健康檢查

6.2.3.6.5.1正常孕產(chǎn)婦：通過詢問、觀察、一般體格檢查和婦科檢查（血壓、乳房、惡露、子宮、

傷口），必要時(shí)進(jìn)行輔助檢查，評估產(chǎn)婦恢復(fù)情況，并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類處理，已恢復(fù)的，進(jìn)行心

理保健、性保健與避孕、預(yù)防生殖道感染、嬰兒喂養(yǎng)（純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月）、產(chǎn)婦和嬰幼兒營養(yǎng)等方面

的指導(dǎo)；未恢復(fù)的，根據(jù)醫(yī)學(xué)需要進(jìn)行轉(zhuǎn)診，協(xié)助做好轉(zhuǎn)診工作，并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。填寫《產(chǎn)

后42天健康檢查記錄表》。

6.2.3.6.5.2異常孕產(chǎn)婦：產(chǎn)后42天健康檢查發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)婦，協(xié)助、指導(dǎo)、督導(dǎo)其到分娩醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)

構(gòu)進(jìn)行檢查。并根據(jù)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑進(jìn)行后續(xù)管理。

12

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6.2.3.70-6歲兒童

6.2.3.7.1新生兒家庭訪視

6.2.3.7.1.1時(shí)間和地點(diǎn)：新生兒出院后1周內(nèi)，簽約醫(yī)生到新生兒家中或孕婦產(chǎn)后休養(yǎng)地進(jìn)行新生

兒訪視。

6.2.3.7.1.2建立《母子健康手冊》：指導(dǎo)、協(xié)助家長通過健康湖州APP“母子手冊”客戶端建立《母

子健康手冊》，掌握正確使用方法；

6.2.3.7.1.3健康狀況調(diào)查和健康體檢服務(wù)：了解出生時(shí)相關(guān)信息，詢問和觀察新生兒喂養(yǎng)、睡眠、

大小便、黃疸、臍部情況、口腔發(fā)育情況，測量新生兒體溫、體重、身長、心率、呼吸頻率、前囟大小，

開展體格檢查（眼睛、耳外觀、鼻、口腔、外生殖器、腹部觸診、心肺聽診、四肢活動(dòng)度、皮膚、有無

頸部包塊、肛門、胸部、脊柱、臍帶等）。填寫《新生兒家庭訪視記錄表》，并將身長、體重、年齡數(shù)

據(jù)標(biāo)注在《男童/女童生長發(fā)育監(jiān)測圖》上。健康狀況調(diào)查和體檢結(jié)果通過健康湖州APP“母子手冊”

客戶端向嬰兒家長推送。根據(jù)訪視結(jié)果分類進(jìn)行管理：無異常的，進(jìn)行喂養(yǎng)指導(dǎo)、發(fā)育指導(dǎo)、防病指導(dǎo)、

預(yù)防傷害指導(dǎo)、口腔保健指導(dǎo)等，同步通過健康湖州APP“母子手冊”客戶端推送書面宣傳指導(dǎo)材料；

發(fā)現(xiàn)異常的，提出醫(yī)學(xué)處理建議，協(xié)助轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，2周內(nèi)回訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。預(yù)約下一

次隨訪日期，口頭預(yù)約或通過健康湖州APP“母子手冊”客戶端預(yù)約。

6.2.3.7.1.4新生兒保健相關(guān)工作落實(shí)情況核查：重點(diǎn)核查卡介苗和第一針次乙肝疫苗接種情況、有

無完成新生兒疾病篩查等，未落實(shí)的簽約對象，提醒家長在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成疫苗接種和新生兒疾病篩

查工作，告知預(yù)防接種地點(diǎn)、具備新生兒疾病篩查資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)名稱，1周內(nèi)回訪落實(shí)情況，未

落實(shí)的通過健康湖州APP“母子手冊”客戶端、短信、電話、上門等形式進(jìn)行再次催促，直到落實(shí)。

6.2.3.7.1.5特殊對象管理服務(wù)：低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎、有出生缺陷等具有高危因素的新生兒，

增加家庭訪視次數(shù)，并根據(jù)具體情況協(xié)助轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院進(jìn)行治療，上轉(zhuǎn)后1周內(nèi)回訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。根據(jù)

上級醫(yī)院的醫(yī)囑做好后續(xù)管理。

6.2.3.7.2新生兒滿月健康管理

6.2.3.7.2.1時(shí)間和地點(diǎn)：新生兒出生后28-30天。簽約醫(yī)生結(jié)合乙肝疫苗第二針接種，在基層醫(yī)療

衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪。

6.2.3.7.2.2健康狀況調(diào)查和健康體檢服務(wù)：詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，

了解戶外活動(dòng)、服用維生素D、兩次隨訪期間患病情況，進(jìn)行體重、身長、頭圍測量，以及體格檢查（包

括面色、皮膚、前囟、頸部包塊、眼睛、耳、口腔、胸部、腹部、臍部、四肢、肛門/外生殖器等）。

并將身長、體重、年齡數(shù)據(jù)標(biāo)注在《男童/女童生長發(fā)育監(jiān)測圖》上。健康狀況調(diào)查和體檢結(jié)果通過健

康湖州APP“母子手冊”客戶端向嬰兒家長推送。

6.2.3.7.2.3預(yù)防接種服務(wù)：根據(jù)免疫規(guī)劃要求，做好接種前的通知工作，開展預(yù)防接種服務(wù)。預(yù)防

接種信息以及下一次預(yù)防接種時(shí)間等通過健康湖州APP“母子手冊”客戶端向嬰兒家長推送。

6.2.3.7.2.4健康評估服務(wù)：結(jié)合健康狀況調(diào)查和健康體檢對簽約對象進(jìn)行健康狀況評估，明確生長

發(fā)育是否正常，有無需要轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院進(jìn)行檢查、治療的疾病。對需要轉(zhuǎn)診的對象，提出轉(zhuǎn)診建議，

并協(xié)助上轉(zhuǎn)到相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步檢查治療，2周內(nèi)回訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。健康評估結(jié)果通過健康

湖州APP“母子手冊”客戶端向嬰兒家長推送。

6.2.3.7.2.5健康教育和健康指導(dǎo)服務(wù)：對家長進(jìn)行科學(xué)喂養(yǎng)、生長發(fā)育、疾病預(yù)防、預(yù)防傷害、口

腔保健等方面的健康教育和健康指導(dǎo)，同步將上述健康教育和指導(dǎo)知識通過健康湖州APP“母子手冊”

客戶端進(jìn)行推送。接受嬰幼兒家長咨詢（電話、健康湖州APP“母子手冊”客戶端或健康湖州APP“家

醫(yī)簽約”客戶端等多種形式）。

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DB3305/T125—2019

6.2.3.7.2.6預(yù)約下一次隨訪時(shí)間：口頭并通過健康湖州APP“母子手冊”客戶端或健康湖州APP“家

醫(yī)簽約”客戶端和家長預(yù)約下一次隨訪時(shí)間，并在下一次預(yù)約時(shí)間到達(dá)前1周進(jìn)行再次通知。

6.2.3.7.3嬰幼兒健康管理

6.2.3.7.3.1時(shí)間和地點(diǎn)：3、6、8、12、18、24、30、36月齡各進(jìn)行一次隨訪，共計(jì)8次，隨訪地

點(diǎn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，偏遠(yuǎn)地區(qū)可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)下設(shè)的站點(diǎn)。

6.2.3.7.3.2健康狀況調(diào)查和健康體檢服務(wù)：詢問上次隨訪到本次隨訪之間嬰幼兒喂養(yǎng)、患病情況，

測量體重、身長、頭圍，進(jìn)行體格檢查，血常規(guī)檢測（3次），聽力篩查（4次），開展生長發(fā)育和心

理行為發(fā)育評估。各月齡段健康狀況調(diào)查和體格檢查內(nèi)容和項(xiàng)目按浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目《1-8

月齡兒童健康檢查記錄表》、《12-30月齡兒童健康檢查記錄表》、《3-6歲兒童健康檢查記錄表》相

關(guān)要求開展。并將身長、體重、年齡數(shù)據(jù)標(biāo)注在《男童/女童生長發(fā)育監(jiān)測圖》上。健康狀況調(diào)查和體

檢結(jié)果通過健康湖州APP“母子手冊”客戶端向嬰兒家長推送。

6.2.3.7.3.3預(yù)防接種服務(wù)：根據(jù)免疫規(guī)劃要求，做好接種前的通知工作，開展預(yù)防接種服務(wù)。預(yù)防

接種信息以及下一次預(yù)防接種時(shí)間等通過健康湖州APP“母子手冊”客戶