美國(guó)CDCHICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南(全文)

美國(guó)CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南（全文）

推薦要點(diǎn)

一、教育、培訓(xùn)和人員配備

1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行導(dǎo)管使用指征、插管和維護(hù)的正確操作規(guī)程，以及恰當(dāng)?shù)念A(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的感染控制措施等知識(shí)教育。證據(jù)級(jí)別

IA

2.定期評(píng)估導(dǎo)管插管和維護(hù)人員對(duì)指南的知曉情況和依從性。證據(jù)級(jí)別

IA

3.只有經(jīng)過培訓(xùn)，且證實(shí)具備相應(yīng)能力的人員才能進(jìn)行外周和中央導(dǎo)管插管和維護(hù)。證據(jù)級(jí)別

IA

4.確保ICU人員具有合適的護(hù)理水平。觀察性研究提示，需要管理中心靜脈的ICU，CRBSI與流動(dòng)護(hù)士比例高或護(hù)患比例下降有關(guān)。證據(jù)級(jí)別

IB

二、導(dǎo)管和插管部位的選擇

（一）外周導(dǎo)管和中導(dǎo)管

1.對(duì)于成年患者，插管部位選擇上肢部位。下肢部位的插管盡可能更換到上肢部位。證據(jù)級(jí)別

II

2.對(duì)于兒童患者，插管部位既可以選擇上肢，也可以選擇下肢或頭皮（新生兒或嬰幼兒）。證據(jù)級(jí)別

II

3.根據(jù)插管的目的、使用持續(xù)時(shí)間、已知感染性或非感染性并發(fā)癥（如靜脈炎和滲透），以及導(dǎo)管操作人員的經(jīng)驗(yàn)等，選擇導(dǎo)管。證據(jù)級(jí)別

IB

4.滲透可致組織壞死的液體和藥物避免使用鋼針給藥。證據(jù)級(jí)別

IA

5.如果IV持續(xù)使用時(shí)間可能超過6天，使用中導(dǎo)管或PICC，替代短期外周導(dǎo)管。證據(jù)級(jí)別

II

6.每日通過敷料觸診插管部位，評(píng)估有無(wú)壓痛，或者透過透明敷料查看有無(wú)紅腫。如果患者沒有臨床感染體征，不應(yīng)揭開紗布和不透明敷料。當(dāng)患者可能有CRBSI的局部壓痛或其他體征時(shí)，應(yīng)揭開不透明敷料，肉眼檢查插管部位。證據(jù)級(jí)別

II

7.如果患者出現(xiàn)靜脈炎的體征（發(fā)熱、壓痛、紅斑或痛性索狀硬條）、感染，導(dǎo)管功能障礙時(shí)，拔除外周靜脈導(dǎo)管。證據(jù)級(jí)別

IB

（二）中心靜脈導(dǎo)管

1.在推薦的可減少感染并發(fā)癥的部位放置中心靜脈裝置，要權(quán)衡預(yù)防機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（如氣胸、誤穿鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈撕裂、鎖骨下靜脈狹窄、胸腔積血、血栓癥、空氣栓塞、以及導(dǎo)管異位）的利弊。證據(jù)級(jí)別

IA

2.對(duì)于成年患者，中心靜脈通路要避免選擇股靜脈。證據(jù)級(jí)別

IA

3.對(duì)于成年患者，為減少感染風(fēng)險(xiǎn)，非隧道式中心靜脈置管推薦選擇鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或股靜脈。證據(jù)級(jí)別

IB

4.為減少隧道式中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，最佳插管部位沒有推薦。沒有解決的問題

5.血液透析和晚期腎病患者要避免選擇鎖骨下靜脈，以避免發(fā)生鎖骨下靜脈狹窄。證據(jù)級(jí)別

IA

6.慢性腎衰患者用于血液透析的永久性血管通路，要使用動(dòng)靜脈瘺或人工血管瘺代替中心靜脈導(dǎo)管。證據(jù)級(jí)別

IA

7.放置中心靜脈導(dǎo)管要使用超聲引導(dǎo)（如果技術(shù)可行的話），以減少試穿次數(shù)和機(jī)械并發(fā)癥，但超聲引導(dǎo)只能由經(jīng)過充分培訓(xùn)的專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行操作。證據(jù)級(jí)別

IB

8.要使用患者輸注所需端口或管腔數(shù)量最少的中心靜脈導(dǎo)管。證據(jù)級(jí)別

IB

9.有關(guān)使用專用管腔輸注腸外營(yíng)養(yǎng)沒有推薦。未解決的問題

10.立即拔除不再需要的任何血管內(nèi)導(dǎo)管。證據(jù)級(jí)別

IA

11.當(dāng)無(wú)菌操作不能保證時(shí)（如，急救插管），盡可能更換導(dǎo)管，如48h內(nèi)。證據(jù)級(jí)別

IB

三、手衛(wèi)生和無(wú)菌技術(shù)

1.觸診插管部位前后，置管、更換導(dǎo)管、端口操作、維護(hù)導(dǎo)管、更換敷料前后，均要做手衛(wèi)生，洗手或衛(wèi)生手消毒均可。插管部位消毒后，不應(yīng)再觸診該部位，除非遵循無(wú)菌技術(shù)。證據(jù)級(jí)別

IB

2.血管內(nèi)導(dǎo)管插管和維護(hù)時(shí)遵循無(wú)菌技術(shù)。證據(jù)級(jí)別

IB

3.留置外周血管內(nèi)導(dǎo)管時(shí)，如果插管部位消毒后不再接觸該部位，戴檢查手套即可，不必戴無(wú)菌手套。證據(jù)級(jí)別

IC

4.留置動(dòng)脈導(dǎo)管、中心導(dǎo)管和中導(dǎo)管應(yīng)戴無(wú)菌手套。證據(jù)級(jí)別

IA

5.完成導(dǎo)絲交換時(shí)，接觸新導(dǎo)管前，要更換無(wú)菌手套。證據(jù)級(jí)別

II

6.更換血管內(nèi)導(dǎo)管的敷料時(shí)，戴檢查手套或無(wú)菌手套。證據(jù)級(jí)別

IC

四、最大無(wú)菌屏障預(yù)防

1.留置中心血管內(nèi)導(dǎo)管、PICC以及導(dǎo)絲交換時(shí)，要使用最大無(wú)菌屏障預(yù)防，包括帽子、口罩、無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌手套和覆蓋全身的大無(wú)菌巾。證據(jù)級(jí)別

IB

2.進(jìn)行肺動(dòng)脈插管時(shí)，要使用無(wú)菌保護(hù)套。證據(jù)級(jí)別

IB

五、皮膚準(zhǔn)備

1.留置外周靜脈導(dǎo)管前，使用消毒劑（70％乙醇、碘酊，或葡萄糖酸氯己定乙醇溶液）清潔皮膚。證據(jù)級(jí)別

IB

2.留置中心靜脈導(dǎo)管和外周動(dòng)脈導(dǎo)管前、更換敷料時(shí)，使用＞0.5％氯己定乙醇消毒劑清潔皮膚。若使用氯己定有禁忌征，可選用碘酊、碘伏或70％乙醇。證據(jù)級(jí)別

IA

3.清潔皮膚所用的消毒劑：氯己定乙醇和碘伏乙醇哪一種更好沒有比較。未解決的問題

4.＜2個(gè)月的嬰兒使用氯己定消毒劑的安全性和有效性沒有建議。未解決的問題

5.置管前消毒劑應(yīng)按照產(chǎn)品使用說(shuō)明的要求干燥。證據(jù)級(jí)別

IB

六、插管部位敷料方案

1.使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌透明、半透明敷料覆蓋插管部位。證據(jù)級(jí)別

IA

2.如果患者多汗或插管部位出血或滲液，使用無(wú)菌紗布，直至這些問題得到解決。證據(jù)級(jí)別

II

3.更換插管部位已經(jīng)潮濕、松動(dòng)或明顯污染的敷料。證據(jù)級(jí)別

IB

4.除透析導(dǎo)管以外，局部不要使用抗菌軟膏或乳膏，因?yàn)橛写龠M(jìn)真菌感染和抗菌劑耐受性的潛在風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)級(jí)別

IB

5.導(dǎo)管或插管部位不要浸水。如果采取的預(yù)防措施，可以減少微生物進(jìn)入導(dǎo)管的可能性，可以允許淋浴（如，淋浴時(shí)導(dǎo)管和接頭采用防水覆蓋物進(jìn)行保護(hù)）。證據(jù)級(jí)別

IB

6.短期中心血管內(nèi)導(dǎo)管插管部位的紗布敷料，每2天更換一次。證據(jù)級(jí)別

II

7.短期中心血管內(nèi)導(dǎo)管插管部位的透明敷料，至少每7天更換一次，除外脫管的風(fēng)險(xiǎn)超過敷料更換的益處的兒童患者。證據(jù)級(jí)別

IB

8.隧道式或植入式中心血管內(nèi)導(dǎo)管插管部位愈合前，覆蓋插管部位的透明敷料最多每周更換一次（除非敷料出現(xiàn)污染或松動(dòng)）。證據(jù)級(jí)別

II

9.已經(jīng)愈合的帶絳綸套帶隧道長(zhǎng)期中心血管內(nèi)導(dǎo)管的插管部位有無(wú)必要覆蓋敷料尚無(wú)推薦意見。未解決的問題

10.確保插管部位的護(hù)理與導(dǎo)管的材質(zhì)具有相容性。證據(jù)級(jí)別

IB

11.所有肺動(dòng)脈導(dǎo)管均要使用無(wú)菌保護(hù)管。證據(jù)級(jí)別

IB

12.盡管遵循基本的預(yù)防措施，包括教育和培訓(xùn)、使用合適的氯己定皮膚消毒劑以及最大無(wú)菌屏障，CLABSI發(fā)病率仍然沒有減少的情況下，使用臨床短期導(dǎo)管的＞2個(gè)月的患者，可使用浸有氯己定的海綿敷料。證據(jù)級(jí)別

IB

13.其他類型的氯己定敷料沒有推薦。未解決的問題

14.根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，更換敷料時(shí)肉眼觀察插管部位或定期通過完整的敷料觸診。如果插管部位有觸痛、來(lái)源不明的發(fā)熱，或其他提示局部或血流感染的表現(xiàn)，應(yīng)揭開敷料進(jìn)行檢查。證據(jù)級(jí)別

IB

15.鼓勵(lì)患者向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告插管部位的任何變化或出現(xiàn)的任何不適。證據(jù)級(jí)別

II

七、患者清潔

1.每日使用2％氯己定沐浴液清潔皮膚，以減少CRBSI。證據(jù)級(jí)別

II

八、導(dǎo)管固定裝置

1.使用免縫合固定裝置，以減少血管內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)級(jí)別

II

九、抗菌藥物/消毒劑灌注導(dǎo)管和Cuffs

1.如果成功地推行降低CLBSI的綜合策略，CLABSI發(fā)病率仍然沒有減少，對(duì)于導(dǎo)管留置時(shí)間＞5天的患者，使用氯己定/磺胺嘧啶銀或三甲胺四環(huán)素/利福平灌注的中心血管內(nèi)導(dǎo)管。綜合策略應(yīng)至少包括如下三項(xiàng)內(nèi)容：插管和維護(hù)人員教育、最大無(wú)菌屏障、留置中心血管內(nèi)導(dǎo)管使用＞0.5％氯己定乙醇皮膚消毒劑。證據(jù)級(jí)別

IA

十、全身預(yù)防性使用抗菌藥物

1.血管內(nèi)導(dǎo)管置管前或置管中，不要為了預(yù)防導(dǎo)管細(xì)菌定殖或CRBSI而常規(guī)全身預(yù)防性使用抗菌藥物。證據(jù)級(jí)別

IB

十一、抗菌/消毒藥膏

1.透析導(dǎo)管插管后和每次透析結(jié)束時(shí)，插管部位使用碘伏消毒藥膏或桿菌肽/短桿菌肽/多黏菌素B藥膏，但所用藥膏要與產(chǎn)品說(shuō)明的透析導(dǎo)管材質(zhì)沒有不相容性。證據(jù)級(jí)別

IB

十二、抗菌藥物封管預(yù)防，抗菌藥物沖管和導(dǎo)管封管預(yù)防

1.對(duì)于嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)但仍然有多次CRBSI病史的長(zhǎng)期置管患者，使用預(yù)防性抗菌藥物封管液證據(jù)級(jí)別

II

十三、抗凝劑

1.一般不要常規(guī)使用抗凝劑來(lái)減少導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)級(jí)別

II

十四、外周和中導(dǎo)管的更換

1.對(duì)于成年患者，外周導(dǎo)管不需要短于72－96小時(shí)常規(guī)更換來(lái)減少感染和靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)級(jí)別

IB

2.對(duì)于成年患者，外周導(dǎo)管何時(shí)更換沒有推薦意見，除非出現(xiàn)臨床指征。未解決的問題

3.對(duì)于兒童患者，僅在出現(xiàn)臨床指征時(shí)更換外周導(dǎo)管。證據(jù)級(jí)別

IB

4.僅在出現(xiàn)明顯的臨床指征時(shí)更換中導(dǎo)管。證據(jù)級(jí)別

II

十五、中心靜脈導(dǎo)管的更換，包括PICC和透析導(dǎo)管

1.不要為了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染，常規(guī)更換中心血管內(nèi)導(dǎo)管、PICCs、透析導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管。證據(jù)級(jí)別

IB

2.不要僅僅因?yàn)榘l(fā)熱就拔除中心血管內(nèi)導(dǎo)管或PICC。要排除其他部位感染或者非感染性發(fā)熱，根據(jù)拔管適應(yīng)癥做出臨床判斷。證據(jù)級(jí)別

II

3.對(duì)于非隧道式導(dǎo)管，不要常規(guī)通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管來(lái)預(yù)防感染。證據(jù)級(jí)別

IB

4.如果疑有感染，不要通過導(dǎo)絲更換非隧道式導(dǎo)管。證據(jù)級(jí)別

IB

5.如果沒有發(fā)生感染，可以通過導(dǎo)絲更換出現(xiàn)故障的非隧道式導(dǎo)管。證據(jù)級(jí)別

IB

6.導(dǎo)絲交換完成時(shí)，接觸新的導(dǎo)管前，更換無(wú)菌手套。證據(jù)級(jí)別

II

十六、臍導(dǎo)管

1.當(dāng)臍動(dòng)脈導(dǎo)管出現(xiàn)任何CRBSI、下肢血管供血不足、血栓等體征時(shí)，拔除導(dǎo)管而不是更換導(dǎo)管。證據(jù)級(jí)別

II

2.當(dāng)臍靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)任何CRBSI、血栓等體征時(shí)，拔除導(dǎo)管而不是更換導(dǎo)管。證據(jù)級(jí)別

II

3.通過導(dǎo)管給予抗菌藥物治療嘗試保留臍導(dǎo)管沒有推薦。未解決的問題

4.臍導(dǎo)管插管前，使用消毒劑清潔插管部位。避免使用碘酊，因?yàn)閷?duì)新生兒的甲狀腺有潛在影響，但可以使用其他含碘消毒劑，如碘伏。證據(jù)級(jí)別

IB

5.臍導(dǎo)管插管部位不要涂抹抗菌軟膏或乳霜，因?yàn)橛性黾诱婢腥竞图?xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)級(jí)別

IA

6.臍動(dòng)脈導(dǎo)管沖管液，添加低劑量肝素(0.25—1.0U/ml)。證據(jù)級(jí)別

IB

7.不再需要時(shí)或出現(xiàn)下肢血管供血不足的任何體征時(shí)，盡可能拔除臍導(dǎo)管。臍動(dòng)脈留置時(shí)間最好不超過5天。證據(jù)級(jí)別

II

8.不再需要時(shí)，應(yīng)盡可能拔除臍靜脈導(dǎo)管，但如果感染管理得當(dāng)，最多可使用14天。證據(jù)級(jí)別

II

9.當(dāng)臍導(dǎo)管出現(xiàn)故障，且沒有其他需要拔除導(dǎo)管的指征，同時(shí)臍動(dòng)脈導(dǎo)管留置時(shí)間短于5天，或臍靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間短于14天，可以更換導(dǎo)管。證據(jù)級(jí)別

II

十七、成人或兒童患者外周動(dòng)脈導(dǎo)管和血壓監(jiān)測(cè)裝置

1.對(duì)于成年患者，插管部位選擇前臂、上臂、足背部位，比選擇股或腋窩部位，更有利于減少感染風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)級(jí)別

IB

2.對(duì)于兒童患者，插管部位不應(yīng)選擇上臂。前臂、足背，脛骨后部位，優(yōu)于選擇股或腋窩部位。證據(jù)級(jí)別

II

3.進(jìn)行外周動(dòng)脈插管時(shí)，至少應(yīng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套和無(wú)菌小孔巾。證據(jù)級(jí)別

IB

4.進(jìn)行腋窩或股動(dòng)脈插管時(shí)，應(yīng)使用最大無(wú)菌屏障預(yù)防。證據(jù)級(jí)別

II

5.僅當(dāng)有臨床指征時(shí)更換動(dòng)脈導(dǎo)管。證據(jù)級(jí)別

II

6.盡早拔除不必要的動(dòng)脈導(dǎo)管。證據(jù)級(jí)別

II

7.盡可能使用一次性傳感器，而非重復(fù)性使用的傳感器。證據(jù)級(jí)別

IB

8.不要為了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染而常規(guī)更換動(dòng)脈導(dǎo)管。證據(jù)級(jí)別

II

9.每96小時(shí)更換一次一次性或重復(fù)使用的傳感器。更換傳感器時(shí)，同時(shí)更換傳感器系統(tǒng)的其他部件，包括輸液管、沖洗閥、沖管液。證據(jù)級(jí)別

IB

10.保持壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的所有部件無(wú)菌，包括校準(zhǔn)裝置和沖洗溶液。證據(jù)級(jí)別

IA

11.盡量減少對(duì)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及其端口的操作次數(shù)。使用密閉沖洗系統(tǒng)（即持續(xù)沖洗），而不是開放沖洗系統(tǒng)（即使用注射器和旋塞閥），以保持壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的通暢。證據(jù)級(jí)別

II

12.壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的端口要使用橫隔膜，而不是旋塞閥。使用前使用合適的消毒劑用力擦洗橫隔膜。證據(jù)級(jí)別

IA

13.不要通過壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)輸注含葡萄糖的溶液或腸外營(yíng)養(yǎng)液。證據(jù)級(jí)別

IA

14.如果沒有一次性傳感器可用，可重復(fù)使用的傳感器要按照產(chǎn)品說(shuō)明滅菌。證據(jù)級(jí)別

IA

十八、輸液裝置的更換

1.沒有輸注血液、血液制品或脂肪乳劑的患者，連續(xù)使用的輸液裝置，包括連接裝置和附加裝置，更換頻率不必短于96小時(shí)，但至少7天更換一次。證據(jù)級(jí)別

IA

2.有關(guān)間斷使用的輸液裝置的更換頻率沒有推薦。未解決的問題

3.有關(guān)連接輸液港端口的注射針的更換頻率沒有推薦。未解決的問題

4.輸注血液、血液制器或脂肪乳劑(包括氨基酸和葡萄糖3:1的混合液或分別輸液)的管道要從輸注開始算起24h內(nèi)更換。證據(jù)級(jí)別

IB

5.輸注丙泊酚溶液的管道，每6小時(shí)或12小時(shí)，或更換輸液瓶時(shí)，或根據(jù)產(chǎn)品使用說(shuō)明，更換一次。證據(jù)級(jí)別

IA

6.有關(guān)連接輸液港端口，可以保留的注射針的留置時(shí)間沒有推薦。未解決的問題

十九、無(wú)針血管內(nèi)導(dǎo)管系統(tǒng)

1.無(wú)針系統(tǒng)的更換頻率至少要與輸液系統(tǒng)相同，更換頻率短于72h沒有好處。證據(jù)級(jí)別

II

2.為了減少感染發(fā)病率