第八版口腔腫瘤TNM分期更新解讀

第八版口腔腫瘤TNM分期更新解讀口腔頜面-頭頸腫瘤外科簽到二維碼2024/9/420:2622017年第8版手冊出版，其中口腔及口咽癌TNM分期改動(dòng)較大，新增了侵襲深度（depthofinvasion，DOI）淋巴結(jié)外擴(kuò)展（extranodalextension，ENE）人乳頭瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）等指標(biāo)用于新的分期中2024/9/420:263一、侵襲深度（DOI）在以往分期中，T分期的評判主要依據(jù)腫瘤最大徑DOI是評估口腔腫瘤侵襲力的指標(biāo)，用于口腔癌的T分期，以mm標(biāo)記。臨床DOI評估主要依靠觸診和影像學(xué)檢查病理DOI是指與腫瘤最鄰近的正?？谇火つ[狀上皮的基底膜處，確立一個(gè)水平線，從水平線至腫瘤浸潤最深處的垂直距離DOI≤5mm為輕度淺表侵襲性癌，＞5mm至≤10mm為中等深度侵襲性癌，＞10mm為深部侵襲性癌第8版手冊中，口腔癌T分期明確要求納入DOI指標(biāo)2024/9/420:264二、淋巴結(jié)外擴(kuò)展（ENE）ENE是指淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤的進(jìn)一步擴(kuò)展，局限在淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤，穿透淋巴結(jié)包膜侵犯周圍結(jié)締組織，伴或不伴間質(zhì)反應(yīng)為了TNM臨床和病理分期的需要，ENE分為臨床ENE與病理ENE2024/9/420:265臨床ENE臨床ENE的評估是依據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)的檢查確定的。當(dāng)淋巴結(jié)內(nèi)的轉(zhuǎn)移腫瘤侵犯表面皮膚、鄰近軟組織、顱神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、交感神經(jīng)干、膈神經(jīng)等引起相應(yīng)癥狀時(shí)，臨床上可診斷為ENE（+）CT、MR影像學(xué)檢查，淋巴結(jié)邊界模糊、淋巴結(jié)包膜不規(guī)則強(qiáng)化，特別是淋巴結(jié)相鄰的脂肪或肌肉受浸潤是ENE（+）最具特征性的表現(xiàn)如特征性不強(qiáng)、存有疑問，則應(yīng)判定為ENE（-），以避免分期過度2024/9/420:266病理ENE病理ENE是根據(jù)術(shù)后標(biāo)本的組織學(xué)改變，通過直接肉眼觀察和顯微鏡下觀察，確定腫瘤是否穿透淋巴結(jié)包膜。如鏡下ENE≤2mm，則定義為ENEmi；如肉眼觀察到明顯的淋巴結(jié)外侵犯或鏡下ENE>2mm，則定義為ENEma

，只有ENEma才被定義為病理學(xué)上的ENE（+）淋巴結(jié)。這些ENE的定義只是為數(shù)據(jù)收集制定標(biāo)準(zhǔn)，用于未來研究分析的目的，而不是用于病理N分期，當(dāng)進(jìn)行病理N分期時(shí)，ENEmi和ENEma則均定義為ENE（+）。2024/9/420:267三、人乳頭瘤病毒HPV與p16p16過度表達(dá)可作為HPV相關(guān)口咽癌檢測的標(biāo)志物自1990年以來，高危型HPV（high-riskHPVHR-HPV）相關(guān)的扁桃體和舌根癌發(fā)病率呈快速上升趨勢有必要對HPV相關(guān)的口咽癌建立一個(gè)新的TNM分期系統(tǒng)2024/9/420:268四、頭頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴原發(fā)灶不明的腫瘤分期適用于頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移，但未查找到原發(fā)灶的患者由于原發(fā)灶不明，其T分期均為T0，而N分期的分類方法與口腔腫瘤N分期相同2024/9/420:269T:T1~T3的評估涉及DOI測量對于T1~T3的分級，不僅需參考腫瘤最大徑，同時(shí)還需參考腫瘤DOI數(shù)值對于無其他鄰近組織侵犯者，腫瘤最大徑≤2cm且DOI≤5mm者為T1滿足最大徑>4cm或DOI>10mm任一條件者為T3其余為T25mm＜DOI≤10mm則屬于T2；腫瘤2cm＜腫瘤≤4cm時(shí)，5mm＜DOI≤10mm才屬于T2第7版分期中，T1~T3僅依據(jù)腫瘤最大徑進(jìn)行分級，沒有DOI的參與2024/9/420:2610T:T4分期的變更判定T4分期的標(biāo)準(zhǔn)依然是腫瘤浸潤?quán)徑钠渌M織，并根據(jù)程度分為T4a和T4b，與第7版分期相同區(qū)別是口腔腫瘤侵犯外附?。òW舌肌、舌骨、腭舌?。┖颓o突不再作為T4a分期的評判標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)侵犯淺表骨/牙槽骨的牙齦原發(fā)腫瘤不足以將其分類至T4aT4b分期內(nèi)容與第7版相比沒有變化2024/9/420:2611N:N分期變更HPV相關(guān)性和非相關(guān)性腫瘤分別制定了不同的N分期，所有HPV非相關(guān)性腫瘤的N分期均引入了ENE指標(biāo)N分期是針對區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行分期，手冊中對區(qū)域淋巴結(jié)給出了明確定義，除傳統(tǒng)上從上向下劃分的7個(gè)區(qū)域頸部淋巴結(jié)外，枕骨下淋巴結(jié)、咽后淋巴結(jié)、咽旁淋巴結(jié)、頰肌（面部）淋巴結(jié)、耳前淋巴結(jié)、腮腺周圍和腮腺內(nèi)淋巴結(jié)也被界定為區(qū)域淋巴結(jié)。除此之外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均應(yīng)計(jì)為M12024/9/420:2612口腔腫瘤患者頸部淋巴結(jié)清掃的最小數(shù)目在第8版分期中，編者推薦選擇性頸部淋巴結(jié)清掃應(yīng)≥10個(gè)淋巴結(jié)而標(biāo)準(zhǔn)的頸部淋巴結(jié)清掃則應(yīng)≥15個(gè)淋巴結(jié)2024/9/420:2613N分期變更將ENEmi定義為顯微鏡下突破淋巴結(jié)包膜腫瘤最大徑≤2mm；將ENEma定義為肉眼可見的淋巴結(jié)外侵犯，或顯微鏡下超過淋巴結(jié)包膜的腫瘤最大徑>2mm第7版N分期并無臨床分期（cN）和病理分期（pN）的差異第8版分期中cN與pN有少許差異2024/9/420:2614N分期變更以往版手冊N3期標(biāo)準(zhǔn)為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑＞6cm，而且亦未再分亞型新版將N3分為N3a和N3b，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑＞6cm并且ENE（－）者為N3a凡ENE（+）者直接歸入N3b中2024/9/420:2615N分期變更第8版pN分期將ENE（+）者分為2類，一類是單個(gè)同側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm者歸入N2a其余單個(gè)同側(cè)淋巴結(jié)最大徑>3cm的ENE（+），或多個(gè)同側(cè)、對側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ENE（+）均歸入N3b2024/9/420:2616M分期的變更與定義M分期與第7版相比雖無變化，但進(jìn)一步明確了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的定義包括肺、骨、肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移。非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同樣需歸入遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）如縱隔淋巴結(jié)中，除無名動(dòng)脈頭側(cè)的前上縱隔淋巴結(jié)（第Ⅶ組淋巴結(jié)）外，其余縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1）2024/9/420:2617分期系統(tǒng)的變更第8版TNM綜合分期方式與第7版相比差異不大，雖然新版中N3分為N3a和N3b，但對TNM綜合分期無影響。除M1患者外，達(dá)到N3者均分為ⅣB期對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無明顯原發(fā)灶的患者，其T分期均為T0，N和M分期與唇與口腔章節(jié)的N和M分期方法相同將N1、N2、N3和M1患者分別分為Ⅲ、ⅣA、ⅣB和ⅣC期。2024/9/420:2618第8版編者根據(jù)大數(shù)據(jù)驗(yàn)證，將DOI和ENE這兩個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)引入唇和口腔腫瘤TNM分期中，在一定程度上提升了分期的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性2024/9/420:2619TX

：原發(fā)腫瘤不能評估

Tis：原位癌。T1：腫瘤≤2cm，DOI≤5mm

T2：腫瘤≤2cm，5mm＜DOI≤10mm；或2cm＜腫瘤≤4cm，DOI≤10mm

T3：腫瘤＞4cm；或DOI＞10mm

T4：中等晚期或非常晚期局部疾病，包括T4a—腫瘤只侵犯鄰近結(jié)構(gòu)和T4b—腫瘤侵犯咀嚼肌間隙、翼板、或顱底和（或）包繞頸內(nèi)動(dòng)脈。2024/9/420:2620

NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能評估

N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3cm，且ENE（－）

N2：同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3cm＜最大徑≤6cm，且ENE（－）；或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，且ENE（－）；或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，且ENE（－）

N2包括以下3種情況①N2a—同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3cm＜最大徑≤6cm，且ENE（－）；②N2b—同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，且ENE（－）；③N2c—雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6cm，且ENE（－）N3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑＞6cm，且ENE（－）；或任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和臨床明顯的ENE（＋）

N3包括以下2種情況。①N3a—轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑＞6cm，且ENE（－）；②N3b—任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和臨床明顯的ENE（＋）2024/9/420:2621遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移預(yù)后分期：

Ⅰ期：T1N0M0；Ⅱ期：