胸腔積液教學(xué)

1胸腔積液(pleuraleffussion)張家界市醫(yī)院胸膜地臟層與壁層之間為一潛在腔隙,正常情況下其內(nèi)只含有少量液體約一零～一五ml,起到潤滑作用,其產(chǎn)生與吸收處于動(dòng)態(tài)衡,任何病理原因加速其產(chǎn)生與減少其吸收就出現(xiàn)胸腔積液。2[概述]胸腔積液地定義34[病因]一,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高如充血心衰,縮窄心包炎,上腔靜脈受阻等形成漏出液二,胸膜毛細(xì)血管壁通透增加如胸膜炎癥（結(jié)核,肺炎）結(jié)締組織病,胸膜腫瘤形成滲出液5三,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥,肝硬化,腎病等,形成漏出液四,胸膜淋巴引流障礙如癌淋巴管阻塞,淋巴管發(fā)育異常等,形成滲出液五,外傷所致胸腔內(nèi)出血,胸導(dǎo)管破裂,前者導(dǎo)致血胸,后者導(dǎo)致乳糜胸67滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)Light標(biāo)準(zhǔn):-胸腔積液蛋白/血清蛋白>零.五-胸腔積液LDH/血清LDH>零.六-胸腔積液LDH地絕對值>二零零U/L或≥血清高限地二/三比重>一.零一八蛋白定量>三g/L8滲出液產(chǎn)生機(jī)制胸膜毛細(xì)血管通透增加淋巴引流障礙損傷所致胸腔內(nèi)出血9漏出液產(chǎn)生機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低胸膜腔負(fù)壓增加10臨床表現(xiàn)癥狀:可有發(fā)熱,胸痛,胸悶,心悸等體征:依胸液量不癥狀:呼吸困難咳嗽,胸痛,發(fā)熱,乏力…體征:積液體征超聲波:敏感,定位準(zhǔn)確,評估積液量,尋找穿刺點(diǎn)影像學(xué)檢查:11影像學(xué)表現(xiàn)12影像學(xué)表現(xiàn)13影像學(xué)表現(xiàn)14影像學(xué)表現(xiàn)15影像學(xué)表現(xiàn)16B超地價(jià)值定位觀察胸膜腔地病變引導(dǎo)穿刺,活檢17胸膜病變發(fā)現(xiàn)其它有關(guān)病變（腫瘤,間質(zhì)病等）引導(dǎo)活檢CT地價(jià)值18[診斷]

胸腔積液地診斷步驟一般包括如下幾個(gè)方面

（一）明確有無胸腔積液

（二）明確胸腔積液地質(zhì)

明確胸腔積液是漏出液還是滲出液19胸腔漏出液與滲出液地特點(diǎn)漏出液滲出液胸水外觀透明清亮混濁靜置不疑固易凝白細(xì)胞數(shù)<一零零×一零六/L>五零零×一零六/L比重<一.零一六>一.零一八蛋白定陰陽蛋白定量<三零g/L>三零g/LPH>七.三<七.三LDH<二零零u/L>二零零u/L20滲出液Light標(biāo)準(zhǔn):Pr二五g/L-三零g/L,符合下列任一項(xiàng)即為滲出液:一）胸液/血清Pr>零.五;二)胸液/血清LDH>零.六;三)胸液LDH>血清正常值高限地二/三21有核細(xì)胞滲出液:>五零零×一零六/L-單核細(xì)胞為主:結(jié)核,腫瘤-粒細(xì)胞為主:見于急細(xì)菌胸膜炎,急肺栓塞,急胰腺炎,結(jié)核早期-嗜酸粒細(xì)胞↑:寄生蟲,過敏疾病,氣胸,血胸-漿細(xì)胞:多發(fā)骨髓瘤漏出液:以單核細(xì)胞為主。出現(xiàn)粒細(xì)胞為主地情況,應(yīng)考慮其它診斷。22RBC淡紅色:五×一零九/L,（結(jié)核或腫瘤）肉眼血:一零零×一零九/L,（創(chuàng)傷,肺梗死,腫瘤）23其它細(xì)胞惡胸腔積液:四零-九零%（+）LE細(xì)胞:SLE24胸水生化蛋白:-含量,胸液/血清比值-CEA:>二零μg/L,或胸液/血清比值>一,提示惡胸液-鐵蛋白:增高,提示惡胸液LDH葡萄糖:-低糖:胸水葡萄糖<六零mg/dl或胸水/血清比值<零.五-胸水葡萄糖=零:僅見于膿胸與類風(fēng)濕25酶學(xué)ADA（adenosinedeaminase,腺苷酸脫氨酶）↑:主要見于結(jié)核,惡淋巴瘤與類風(fēng)濕與膿胸-ADA不高對于結(jié)核具有很高地陰預(yù)測價(jià)值26免疫學(xué)檢查SLE患者胸水ANA大于一:一六零或胸水/血清ANA之比大于一.零可考慮SLE所致胸水地診斷。27胸液類脂乳糜胸:脂肪,甘油三脂增高,見于胸導(dǎo)管破裂"乳糜樣"或膽固醇胸液:陳舊積液膽固醇積聚28結(jié)核胸膜炎29結(jié)核胸膜炎臨床上已排除其它原因引起地胸膜炎。結(jié)核干胸膜炎,結(jié)核滲出胸膜炎,結(jié)核膿胸。30結(jié)核胸膜炎結(jié)核胸膜炎多數(shù)發(fā)生于原發(fā)感染后六-一二周胸膜下地病灶破裂,引發(fā)胸膜腔內(nèi)地免疫反應(yīng)。其內(nèi)皮細(xì)胞與間皮細(xì)胞是初始階段地主要細(xì)胞。六五%未經(jīng)治療地結(jié)核胸膜炎患者在胸膜炎緩解后五年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)結(jié)核31結(jié)核胸膜炎診斷根據(jù)癥狀,體癥,輔助檢查綜合判斷抗結(jié)核化療有效,支持診斷32結(jié)核胸膜炎治療一.化療二.積極排液三.對癥治療33結(jié)核胸膜炎結(jié)核胸膜炎最常見多為青壯年起病急或亞急,突然胸痛,針刺樣常伴有結(jié)核毒血癥狀胸腔積液地癥狀與體征

滲出液,淋巴細(xì)胞為主胸水ADA>四五U/ml胸水沉渣找抗酸桿菌陽率約二零％胸膜活檢陽率六零％-八零％PPD強(qiáng)陽34肺炎旁胸水胸膜腔感染可見于各個(gè)年齡地患者,老與兒童多見。糖尿病,酗酒,吸毒與有基礎(chǔ)肺病者比例更高一些。大多數(shù)復(fù)雜地肺炎旁胸水與膿胸繼發(fā)于社區(qū)獲得肺炎。醫(yī)院內(nèi)發(fā)生地胸膜感染,尤其有陰桿菌存在時(shí)預(yù)后差。外觀為膿地胸腔感染死亡率接近二零%35肺炎旁胸水及膿胸類肺炎胸膜炎肺炎,肺膿腫與支氣管擴(kuò)張引起地胸腔積液,細(xì)菌,病毒,支原體,真菌…原發(fā)病臨床特點(diǎn)胸痛積液量少滲出液,粒細(xì)胞明顯升高,葡萄糖與PH下降膿胸（empyema),WBC>一零零零零x一零六/L,葡萄糖<一.一二mmol/L,PH<七.零36惡胸腔積液惡胸腔積液（malignant）惡腫瘤侵犯,轉(zhuǎn)移至胸膜:肺癌,乳腺癌,淋巴瘤,胸膜間皮瘤…老年多見原發(fā)部位腫瘤癥狀血,量多,增長迅速CEA>二零μg/L,LDH>五零零U/L脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽率？？37胸腔積液地治療結(jié)核胸膜炎抽液:減輕毒血癥狀;減輕胸膜粘連;減輕對心,肺地壓迫,改善心,肺功能。盡量抽盡,每周二-三次,首次<七零零-八零零ml,以后每次<一零零零ml抗結(jié)核藥物糖皮質(zhì)激素？38胸腔積液地治療類肺炎胸膜炎治療原發(fā)病多數(shù)無需抽液膿胸:引流39胸腔積液地治療惡胸腔積液治療原發(fā)病控制胸水生長:引流胸水胸腔內(nèi)注入-抗腫瘤藥免疫調(diào)節(jié)劑粘連劑40惡胸