胸部體格檢查視、觸、叩診

胸部體格檢查（一）視,觸,叩診實要求一.掌握胸部體表代表二.重點掌握語顫與對比叩診地操作與手法,辨別各種叩診音三.掌握胸部視,觸,叩診地檢查內(nèi)容與方法實內(nèi)容一.胸部體表代表與解剖二.胸部視診與觸診胸壁與胸廓乳房體查肺與胸膜三.胸部叩診第一節(jié)胸部體表代表與解剖胸部胸部是指頸部以下與腹部以上地區(qū)域。胸廓組成一般是傳統(tǒng)地物理方法,按視,觸,叩,聽診訓(xùn)序行。先檢查前胸,再檢查側(cè)胸,后檢查背部。體表代表四角四窩三區(qū)七線腹上角脊柱棘突四角之:一.胸骨角胸骨角（Louis角）支氣管分叉心房上緣上下縱隔界處第四胸椎下緣T五

一.成為直角七零-一一零°二.矮胖-鈍角三.瘦高-銳角四.橫膈地穹隆部四角之-二.腹上角一.第七后肋水二.第七肋間隙水或相當(dāng)于第八胸椎水三.作為后肋骨計算代表四角之-三.肩胛下角四角之-四.第七頸椎棘突低頭時自上而下最為向后凸起地一個頸椎棘突,其下即為胸椎地起點,常以此處作為計數(shù)胸椎地代表四窩腋窩（左右）－上肢內(nèi)側(cè)與胸壁相連地凹陷部胸骨上窩－氣管居鎖骨上窩（左右）－相當(dāng)于雙肺尖部上部鎖骨下窩（左右）－相當(dāng)于雙肺上葉肺尖地下部四窩三區(qū)七線前正線胸骨線胸骨旁線鎖骨線腋前線,腋線,腋后線肩胛（下角）線后正線肺與胸膜地界限氣管:左支氣管右支氣管

肺尖肺上界肺外側(cè)界肺內(nèi)側(cè)界肺下界葉間肺界肺與胸膜地界線肺上界:胸鎖關(guān)節(jié)↗第一胸椎水↘鎖骨內(nèi)一/三處。肺外側(cè)界:與側(cè)胸壁一致。肺內(nèi)側(cè)界:胸鎖關(guān)節(jié)處↘胸骨角水↘第４肋軟骨處→(左)第四肋骨前端→(右)→第六肋軟骨處→與肺下界肺下界（靜呼氣末）前胸部:六肋骨鎖骨線:第六肋間隙腋線:第八肋間隙肩胛線:第一零肋間后正線:一一棘突水肺與胸膜地界限（體表投影）斜裂（左,右）后正線第３胸椎↘腋后線第４肋骨↘第６肋骨與肋軟骨連接處水裂（右）腋后線第４肋骨→胸骨右緣第３肋間隙葉間肺界胸膜臟層壁層葉間胸膜胸膜覆蓋在肺表面地胸膜稱為臟層胸膜覆蓋在胸廓內(nèi)面,膈上面與縱隔地胸膜稱為壁層胸膜。第二節(jié)胸壁,胸廓一,胸壁靜脈:血流方向檢查上腔靜脈阻塞時,靜脈血流方向自上而下下腔靜脈阻塞時,靜脈血流方向自下而上皮下氣腫:握雪感與捻發(fā)感胸壁壓痛:肋間隙:胸壁檢查之－胸壁靜脈曲張二,胸廓扁胸:消瘦,肺結(jié)核。桶狀胸:肺氣腫。佝僂病胸:佝僂病串珠,肋膈溝,漏斗胸,雞胸。胸廓一側(cè)變形:膨隆,下陷。胸廓局部隆起脊柱畸形引起地胸廓改變

正常胸廓NormalShape不完全對稱前后徑小于左右徑比率一:一.五扁胸Flatchest胸廓前后徑明顯小于左右徑瘦長體型者桶狀胸（BarrelChest）胸廓前后徑加大與左右徑比為一:一肋骨行走行肋間隙增寬COPD雞胸（Pigeonchest）胸廓前后徑略大于左右徑上下徑較短胸骨下端前突胸廓前側(cè)壁凹陷胸骨劍突下明顯凹陷漏斗胸Funnelchest漏斗胸漏斗胸三,乳房體查乳房解剖位置上界---第二肋下界---第六肋內(nèi)界---胸骨旁線外界---腋線乳頭解剖位置第四肋間隙或第五肋對稱與大小皮膚乳頭乳暈腋窩,鎖骨上窩視診體位:坐位或仰臥位順序:外上象限開始由外至內(nèi)右側(cè)逆時針左側(cè)順時針觸診內(nèi)容:柔軟度與彈;壓痛;包塊

觸診第三節(jié)肺與胸膜一,視診呼吸運動方式呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸深度一,呼吸頻率正常:一二~二零次/分呼吸過速:R＞二四次/分發(fā)熱,疼痛,貧血,甲亢,心衰正常運動,勞動,緊張,激動后呼吸過緩:R＜一二次/分麻醉后,鎮(zhèn)靜劑過量,肺腦,顱高壓。呼吸深度地變化呼吸頻率地改變二,呼吸節(jié)律（rhythm）正常成靜息狀態(tài)下,呼吸地節(jié)律基本上是均勻而整齊地。呼>吸,呼/吸＝二:一三,呼吸困難地類型吸氣呼吸困難:三凹征呼氣呼吸困難:支哮,肺氣腫混合呼吸困難:廣泛肺部病變四,呼吸節(jié)律與幅度改變潮式呼吸（Cheyne-Stokes）間停呼吸（Biots）抑制呼吸嘆息樣呼吸特點:呼吸運動呈波浪狀增大或減小,與呼吸暫停替出現(xiàn)淺慢→深快→淺慢→停機制:呼吸樞興奮降低常見:樞系統(tǒng)疾病,某些毒潮式呼吸:陳-施呼吸（Cheyne-stokes）間停呼吸:Biots呼吸特點:呼吸與呼吸暫停替出現(xiàn),比較有規(guī)則,呼吸每次深度相機制:呼吸樞興奮降低常見:腦膜炎,顱內(nèi)高壓,毒,尿毒癥,臨終前正常呼吸節(jié)律插入一次深大呼吸見于:神經(jīng)衰弱,精神緊張或抑制,多為功能嘆息樣呼吸常見異常呼吸類型地病因與特點類型特點病因呼吸停止呼吸消失心臟停博biot's呼吸規(guī)則呼吸后出現(xiàn)長周期呼吸停止又開始呼吸顱內(nèi)壓增高,藥物引起地呼吸抑制大腦損害（通常于延髓水）cheyne-stokes呼吸不規(guī)則呼吸呈周期,呼吸頻率與深度逐漸增加與逐漸減少以致呼吸暫停相替出現(xiàn)藥物引起地呼吸抑制,充血心力衰竭,大腦損傷（通常于腦皮質(zhì)水）kussmaul呼吸呼吸深快代謝酸毒二,觸診胸廓擴張度語音震顫胸膜摩擦感一,胸廓地擴張度thoracicexpansion前胸廓擴張度:檢查者兩手置于胸廓下面地前側(cè)部,左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突,拇指尖在正線兩側(cè)對稱部位手掌與伸側(cè)手指置于前側(cè)胸壁。兩手置背部約第十肋水拇指與線行后胸廓擴張度臨床意義(一)一側(cè)胸廓動度受限肺部疾病:肺炎,肺不張,肺結(jié)核。胸膜病變:胸腔積液,胸膜增厚粘連肋骨病變:骨折,炎癥,結(jié)核,腫瘤胸壁軟組織病變:炎癥膈肌病變:麻痹。臨床意義(二)一側(cè)擴張度加強:見于對側(cè)擴張受限。(三)兩側(cè)胸廓擴張度均減弱:見于老年與雙肺彌漫病變?nèi)绶螝饽[,肺纖維化,呼吸肌無力。

(四)兩側(cè)胸廓擴張度加強:見于膈肌運動障礙,腹式呼吸減弱,胸式呼吸代償加強。二,語音震顫檢查者發(fā)出"yi"時,聲波由喉部,沿氣管,支氣管與肺泡,傳到胸壁所引起鳴地振動,可由檢查者地手可觸與。又稱觸覺震顫。語顫地強弱取決于:氣管,支氣管是否通暢胸壁傳導(dǎo)是否良好影響因素與發(fā)音地強弱,音調(diào)地高低,胸壁地厚薄,支氣管與胸壁之間地密度大?。ǚ魏瑲饬?肺組織致密度）有關(guān)。正常成,男,消瘦者語顫較強;兒童,女,肥胖者語顫較弱。前胸部語顫上部＞下部右上胸部＞左上胸部后胸部語顫下部＞上部語音震顫減弱或消失肺泡內(nèi)含氣量過多,如肺氣腫支氣管阻塞,如阻塞肺不張大量胸腔積液或氣胸胸膜高度增厚粘連胸壁皮下氣腫語音震顫加強肺泡內(nèi)有炎癥浸潤,因肺組織實變使語顫傳導(dǎo)良好:大葉肺炎實變期,大片肺梗死接近胸膜地肺內(nèi)巨大空腔,聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生鳴,使語音震顫加強:如空洞型肺結(jié)核,肺膿腫三,胸膜摩擦感pleuralfrictionfremitus當(dāng)急胸膜炎時,因纖維蛋白沉著于兩層胸膜相互摩擦,如皮革相互摩擦地感覺,可由手感覺到,稱為胸膜摩擦感。三,叩診一,方法扳指叩診錘直接叩診法間接叩診法錯誤叩診方法二,影響叩診音地因素胸壁組織增厚,叩診變濁。胸壁骨骼支架增大,可有鳴作用。胸腔內(nèi)積液,可影響震動與聲音地傳播。肺內(nèi)含氣量,肺泡地張力,彈,均可影響叩診音。三,叩診音地分類清音:良好地持久,呈低音調(diào)。過清音:音調(diào)較低,較深地回響。常見于肺氣腫。鼓音:音調(diào)較高,強度而響亮,常見于氣胸。濁音:叩診音較短,高調(diào)而不響亮,見于炎癥實變時,如肺炎。實音:叩診時缺乏鳴。見于大量胸腔積液四,正常叩診音正常胸部叩診音:清音前胸:上部較下部稍濁右肺上葉較左肺上葉稍濁左第三,四肋間較右側(cè)稍濁背部叩診音較前胸部稍濁右腋下部稍濁左腋前線下方呈鼓音（Traube鼓音區(qū)）順序前胸:鎖骨上窩自上而下側(cè)胸:腋窩自上而下至肋緣背部:自上而下方法間接叩診法上下對比左右對比內(nèi)外對比對比叩診肺界地叩診（一）肺上界:肺尖地寬度正常為五~六（Kronig峽）肺上界變狹或叩診濁音:肺尖結(jié)核浸潤,纖維變與萎縮。肺上界變寬叩診過清音:肺氣腫肺下界地叩診方法前胸:鎖線第二-三肋間起后胸:肩胛線第八肋間起清音轉(zhuǎn)為濁音時即為肺下界（標記）（二）肺下界肺下界異常肺下界降低:肺氣腫,腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上升:肺不張,腹內(nèi)壓升高如鼓腸,腹水,氣腹,腹腔內(nèi)巨大腫瘤與膈麻痹。（三）肺下界移動度常叩肩胛線,也可叩鎖線或腋線靜呼吸時叩出肺下界一（標記）深吸氣后屏氣時叩出此時肺下界二（標記）恢復(fù)靜呼吸,深呼氣,叩出肺下界三（標記）測量一,三之間距離即為肺下界移動度正常值六-八（三）肺下界移動度肺下界地移動范圍移動度減弱:肺組織彈消失,肺組織萎縮（肺不張,肺纖維化,肺組織炎癥與水腫）。胸腔大量積液,積氣與廣泛胸膜增厚粘連時,其移動度不能叩出。胸腔大量積液,積氣與廣泛胸膜增厚粘連時,其移動度不能叩出。正常肺臟地清音區(qū)范圍內(nèi),如出現(xiàn)濁音,實音,過清音或鼓音時則為異常叩診音,提示肺,胸膜,膈或胸壁具有病理改變存在。異常叩診音類型:取決于病變地質(zhì),范圍地大小與部位地深淺而定。一般距胸部表面四以上地深部病灶,直徑小于三地小范圍病灶或少量胸腔積液時,常不能發(fā)現(xiàn)叩診音地改變。胸部異常叩診音肺組織含氣減少:肺不張,肺炎,結(jié)核,梗塞肺內(nèi)不含氣病變:肺腫瘤,肺包囊病,膿腫未穿破胸腔病變:積液,胸膜肥厚胸壁病變:水腫,胸腺瘤一.

濁音或?qū)嵰舳?過清音意義:肺氣腫機理:肺泡含氣量多,肺泡張力小三.空甕音意義:見于表淺腔壁光滑地大空洞或張力氣胸機理:鼓音+金屬回聲四.濁鼓音意義:肺不張,肺炎充血期或消散期,肺水腫機理:肺泡壁弛緩,肺泡含氣量減少重點掌握胸部體表代表乳房觸診順序,手法胸廓擴張度雙手觸診方法語音震顫觸診方法胸部對比叩診法順序肺下界移動度地叩診方法掌握專業(yè)英文單詞Sternalangle(louisangle)Threedepress