醫(yī)院培訓課件：《心肺復蘇(CPR2015)》

心肺復蘇2015版

（CPR）

內(nèi)容提要心臟驟?；A知識復習CPR基礎知識復習2015心肺復蘇指南更新點

一、心臟驟?；A知識復習

心臟驟停（SCA）

是指各種原因引起的心臟突然停搏，有效泵血功能喪失，導致全身組織器官的嚴重缺血缺氧和代謝紊亂。心臟驟停是最嚴重的急癥，意味著“臨床死亡”的開始！◆清醒患者突然意識喪失或伴有短暫抽搐◆觸不到大動脈搏動◆無自主呼吸或瀕死喘息◆心音消失，血壓測不到◆瞳孔散大◆面色蒼白或發(fā)紺時間就是生命！10秒——意識喪失、突然倒地30-40秒——瞳孔散大60秒——自主呼吸停止，大小便失禁4分鐘——開始出現(xiàn)腦水腫6分鐘——大腦出現(xiàn)不可逆的損傷15分鐘——“腦死亡”植物狀態(tài)

“黃金4分鐘”

腦的能量95%來自葡萄糖的有氧代謝，而且能量是以ATP形式儲存起來的，腦的能量僅來自血液中的氧和葡萄糖，一旦血流中斷，常溫狀態(tài)下，僅10秒腦內(nèi)儲備的氧即耗盡，2-4分鐘腦內(nèi)儲存的葡萄糖和糖原耗竭，5分鐘ATP耗盡，4—6分鐘腦細胞即可發(fā)生不可逆損害。心肺復蘇6爭分奪秒！實踐證明：4分鐘內(nèi)進行復蘇者，可能一半人被救活4--6分鐘內(nèi)進行復蘇者，10%被救活超過6分鐘存活率僅4%超過10分鐘存活率幾乎為0心臟驟停原因：心源性：急性心肌梗死、心臟破裂、嚴重的房室傳導阻滯、室性心動過速等。

非心源性：窒息、淹溺、電擊傷、自縊等意外事件，嚴重的電解質(zhì)與酸堿失衡、嚴重中毒、藥物過量、過敏反應，麻醉意外，還有某些診療操作，如心導管刺激使心內(nèi)膜應激性增高引起的室顫等心臟驟停的類型根據(jù)心臟活動及ECG表現(xiàn)：心室纖維顫動（VF）心室靜止（AS）或稱心室停頓（VS）心電機械分離

二、CPR基礎知識復習判斷循環(huán)：觸摸頸動脈搏動1.頸動脈位置：氣管與胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。2.方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。1歲以上觸頸動脈1歲以下肱動脈、股動脈

采用跪姿，或站姿（站姿時施術者膝關節(jié)與患者腋中線平）按壓姿勢按壓方法：

按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關節(jié)伸直，以髖關節(jié)為支點，垂直向下用力，借助上半身的重力進行按壓。兩手手指（離開胸壁）蹺起(扣在一起)

胸外按壓

胸骨中下1/3處，快速定位兩乳頭連線的中點按壓部位

1.去除氣道內(nèi)異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。開放氣道2.打開氣道常用方法：

①仰頭-抬頦法

將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。②托頜(he)法(外傷時)

②將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手置于患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導致脊髓損傷，因而不建議基礎救助者采用。口對口：開放氣道→捏鼻子→口對口→“正?！蔽鼩狻徛禋猓?秒以上），胸廓明顯抬起，10次/分左右→松口、松鼻→氣體呼出，胸廓回落球囊面罩

1、C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。

2、E法—中指,無名指和小指放在病人下頜角處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。

3、用右手擠壓氣囊人工呼吸口對口人工呼吸:心肺復蘇17球囊面罩使用方法

三、2015心肺復蘇指南更新點2015年10月15日，美國AHA公布心肺復蘇CPR和心血管急救ECC指南更新更新要點生存鏈“一分為二”強調(diào)快速反應強調(diào)盡早電擊胸外按壓的速率胸外按壓深度胸外按壓胸廓回彈盡可能減少按壓中斷通氣時間的改變強調(diào)團隊協(xié)作2015CPR更新1生存鏈“一分為二”◆院內(nèi)心臟驟停：1、依賴系統(tǒng)專門的監(jiān)控系統(tǒng)來預防心臟驟停（如快速反應或早期預警系統(tǒng)）2、場景如果發(fā)生心臟驟停，患者依賴于醫(yī)療機構各個部門和服務間的順暢溝通，以及由專業(yè)醫(yī)療人員，包括醫(yī)生、護士、呼吸治療師等組成的多學科團隊?！粼和庑呐K驟停：1、依賴系統(tǒng)社區(qū)獲得救助2、場景非專業(yè)救護人員必須識別出心臟驟停、進行呼救、開始心肺復蘇并給予除顫，直到接受過緊急醫(yī)療服務培訓的專業(yè)團隊接手后，將患者轉(zhuǎn)移到急診室和/或心導管室。區(qū)分院內(nèi)/院外心臟驟停生存鏈的理由

院外成人生存鏈的關鍵環(huán)節(jié)和2010年相同，繼續(xù)強調(diào)簡化后的通用成人基礎生命支持(BLS)流程。院內(nèi)急救體系重視監(jiān)測和預防！2015CPR更新2強調(diào)快速反應強調(diào)快速反應，及早識別患者并啟動應急反應系統(tǒng)2015（更新）：醫(yī)護人員應同時檢查呼吸和脈搏，然后再啟動應急反應系統(tǒng)2010（舊）：醫(yī)護人員先檢查呼吸后檢查脈搏理由：盡量減少延遲，鼓勵快速、有效、同步的檢查和反應，而非緩慢、拘泥、按部就班的做法。2015CPR更新3強調(diào)盡早電擊先電擊OR先按壓2015（更新）√有目擊者的心臟驟停，AED就緒時，盡快除顫；√無目擊者，或不能立即取得AED時，先行心肺復蘇；AED就緒后，盡快嘗試除顫；2010（舊）√AED就緒時，也應完成一周期CPR后再除顫；理由：研究對比了除顫前先進行特定時長的胸部按壓,和AED就緒后盡快除顫兩種情況，患者預后沒有差異。在安放AED電極片的同時應實施心肺復蘇，直到AED可以分析患者心律。2015CPR更新4胸外按壓的速率胸部按壓—速率/深度/胸部回彈/中斷次數(shù)2015（更新）施救者以每分鐘100—120次的速率進行胸外按壓較為合理。2013專家共識實踐證明，每分鐘100—120次按壓能達到最優(yōu)效果。2010（舊）施救者以每分鐘至少100次的速率進行胸外按壓較為合理。基于美國復蘇聯(lián)盟分析10371例心肺復蘇數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)：按壓頻率范圍按壓深度不足率100—119次/分鐘35%120—139次/分鐘50%140次/分鐘以上70%當按壓速率超過120次/分鐘時，按壓深度會隨之減少2015CPR更新5胸外按壓深度胸部按壓—速率/深度/胸部回彈/中斷次數(shù)2015（更新)施救者按壓深度應﹥5cm但﹤6cm2010（舊)施救者按壓深度應﹥5cm芬蘭坦佩雷醫(yī)學院開展的170例CPR損傷性分析：按壓深度范圍綜合損傷率5厘米28%5-6厘米27%﹥6厘米49%√在徒手CPR中，按壓深度不超過6厘米√未使用反饋裝置，難以判斷按壓深度提高復蘇質(zhì)量的同時減輕損傷2015CPR更新6胸外按壓胸廓回彈胸部按壓—速率/深度/胸部回彈/中斷次數(shù)2015（更新）施救者在按壓間隙不倚靠在患者胸上，以便每次按壓后使胸廓充分回彈（即雙手離開胸廓）2010（舊）每次按壓后，施救者應讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈理由：基于3項研究胸廓回彈不足與灌注壓降低相關：√胸廓回彈能夠產(chǎn)生相對胸廓內(nèi)負壓，促進靜脈回流和心肺血流；√按壓間歇倚靠在患者胸上會妨礙胸廓充分回彈?；貜棽怀浞謺黾有乩獌?nèi)壓力，減少靜脈回流，冠狀動脈灌注壓力和心肌血流。2015CPR更新7盡可能減少按壓中斷胸部按壓—速率/深度/胸部回彈/中斷次數(shù)◆2015（重申2010版建議）：施救者應盡可能減少胸外按壓中斷的次數(shù)和時間，盡可能增加每分鐘胸外按壓的次數(shù)。2015（更新）對于沒有高級氣道，接受心肺復蘇的心臟驟停的患者，應盡量提高胸部按壓在整個心肺復蘇中的比例，目標比例為至少60%理由：設定胸外按壓比例，旨在限制按壓中斷，在心肺復蘇時盡可能增加冠狀動脈灌注和血流造成胸外按壓中斷的常見因素按壓中斷因急救任務要求而有意造成，如：●除顫●心率分析●按壓者輪換●放置心肺復蘇背板●過濾到機械CPR或ECMO(體外膜肺氧合）●放置復雜高級氣道（有可能）也可能是無意造成，如施救者受到干擾等減少胸外按壓中斷的策略1.在心肺復蘇期，選擇軟墊式除顫電極片導聯(lián)觀察心電圖，而不是常規(guī)的3導聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)2.在除顫器充電期，不中斷按壓3.鼓勵使用可消除按壓干擾波的心電監(jiān)護技術4.電擊后立即恢復按壓，避免不必要的脈搏檢查5.盡快建立高級人工氣道6.

30：2雙人CPR需密切配合，以減少通氣時的按壓中斷7.按壓二人替換前事先溝通，降低替換時中斷時間8.有條件時使用機械CPR設備，避免頻繁按壓者機械設備CPR指南建議無證據(jù)表明，使用活塞式機械CPR設備進行胸外按壓，相對人工按壓更有優(yōu)勢；人工胸外按壓仍然是治療心搏驟停的救治標準在進行高質(zhì)量人工胸外按壓比較困難或危險時，機械CPR設備可作為傳統(tǒng)心肺復蘇的替代品?！羰┚日呷藬?shù)有限◆長時間心肺復蘇（超過20分鐘）◆在移動的救護車上◆在血管造影室內(nèi)◆低溫心搏驟停時◆準備體外心肺復蘇期間2015CPR更新8通氣時間的改變氣道管理2015（更新）在使用高級氣道后醫(yī)護人員可以每6s進行一次人工呼吸，同時進行持續(xù)胸部按壓2010（舊）建立高級氣道后，每6-8s給予1次呼吸，不用保持呼吸按壓同步理由：√將成人、兒童和嬰兒都遵循這個單一的頻率，而不是每分鐘多少次大概范圍，可以更方便學習、記憶和實施。2015CPR更新9強調(diào)快速反應，團隊合作合力完成多個步驟和評估由多名施救者形成綜合小組應同時進行幾個步驟包括：急救反應系統(tǒng)、胸外按壓、通氣或取球囊面罩/人工呼吸、取除顫器等覆蓋院外院內(nèi)的應急反應體系呼吁成立院內(nèi)的應急反應體系院外急救有賴于城市急救中心的體系院內(nèi)反應時間標準

有心電監(jiān)護，（室顫發(fā)作——電擊＜3分鐘）無心電監(jiān)護，（室顫發(fā)作——電擊＜5分鐘）

在除顫的準備過程中均應同時開始CPR！團隊合作2015（更新）對于醫(yī)護人員，2015《指南更新》使應急反應系統(tǒng)的啟動及后續(xù)處理更加靈活，更加符合醫(yī)護人員的臨床環(huán)境。理由√BLS流程中的步驟按照傳統(tǒng)以一定順序的形式呈現(xiàn)，以便幫助單一施救者區(qū)分操作的先后順序?！谈潞蟮牧鞒虉D旨在說明哪些時候哪些地方醫(yī)護人員可按順序靈活處理。2015CPR更新10藥物管理納洛酮2015（更新）對已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如無反應且無正常呼吸，但有脈搏，可由經(jīng)過正規(guī)培訓的非專業(yè)施救者和BLS施救者在提供標準BLS救治的同時，給予患者肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。理由：√大量的流行病學數(shù)據(jù)顯示，過量服用阿片類藥物導致的疾病已帶來巨大的負擔；√2014年美國食品和藥物管理局審批通過了非專業(yè)施救者和醫(yī)護人員使用納洛酮自助注射器，其相關信息已融入成人BLS指南和培訓中。加壓素2015（更新）聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，替代標準劑量的腎上腺素治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。2010（舊）一劑靜脈/骨內(nèi)推注40單位加壓素可代替第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。理由√現(xiàn)有的證據(jù)審查顯示，聯(lián)合使用腎上腺素和加壓素，相比單獨使用腎上腺素沒有優(yōu)勢；√為簡單起見，從成人心臟驟停中去除加壓素腎上腺素2015（更新）因不可電擊心律引發(fā)心臟驟停后，應盡早給予腎上腺素。理由

研究發(fā)現(xiàn)，對于上述患者，及早給予腎上腺素可以增加ROSC（自主循環(huán)恢復）、存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。2015CPR更新成人高級生命支持復蘇后血流動力學目標2015（更新）在心臟驟停后救治中，避免低血壓和立即糾正低血壓。（SBP＜90mmHg，