胃腸外營養(yǎng)療法

胃腸外營養(yǎng)療法關鍵內容*消化系疾病患者易發(fā)生蛋白質-熱卡性營養(yǎng)不良。經(jīng)胃腸道外途徑補充各種營養(yǎng)成分的強化性營養(yǎng)支持療法可改善其營養(yǎng)狀態(tài)，使胃腸休息，有利病變康復。*進行胃腸外營養(yǎng)療法前，應從病史、體檢、人體測量和實驗室檢查四方面對患者營養(yǎng)與代謝狀態(tài)作出全面、客觀的評估，以利制訂合適的營養(yǎng)治療方案。*營養(yǎng)治療的目標是提供、補充并滿足患者的營養(yǎng)需要，達到正氮平衡。應分別計算出熱卡、液體、蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素、礦物質與微量元素的需要量。*完全性經(jīng)胃腸外營養(yǎng)療法（TPN）包括周圍靜脈TPN療法和中心靜脈TPN療法。家庭TPN（HPN）可為某些嚴重及長期胃腸功能不全的營養(yǎng)不良患者提供長期營養(yǎng)支持。*部分性經(jīng)胃腸外營養(yǎng)療法（PPN）適用于2周內短期治療者，是一種過渡性或配合性療法，可與經(jīng)口攝食或管飼等配合進行。*氨基酸溶液為最常用的氨源供應品，碳水化合物和脂肪乳是主要的供能物質；安達美、維他利匹特、水樂維他能提供多種微量元素和維生素；格里福斯含有無水甘油磷酸鈉，可預防靜脈營養(yǎng)時發(fā)生的低磷血癥。*有證據(jù)表明，營養(yǎng)療法對改善炎癥性腸病、短腸綜合征、非IBD性腸皮膚瘺管、重癥胰腺炎、肝硬化、新生兒胃腸病、胃腸惡性腫瘤等患者的營養(yǎng)狀態(tài)，促進病變的消退。許多胃腸病患者存在蛋白質-熱卡性營養(yǎng)不良及重要營養(yǎng)素缺乏（1）。一方面，胃腸疾病本身的許多癥狀，諸如惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛等可導致厭食或攝食不足，另一方面，胃腸疾病所致的消化及吸收功能障礙也可造成營養(yǎng)成分的丟失。通過胃腸外途徑（靜脈）補充機體所需全部各種營養(yǎng)成份是為強化性營養(yǎng)支持療法，在胃腸疾病患者治療中具有下列意義：①使不能通過膳食獲取營養(yǎng)的患者恢復或維持機體良好的營養(yǎng)構成，達到接近基本正常營養(yǎng)狀態(tài)的目標；②使腸道休息，減少食物對腸道黏膜的刺激或致敏，促進疾病痊愈（2）。③使胃腸道及胰腺分泌減少，降低胃腸動力，減少胃腸道細菌過度生長，減少病變胃腸道的代謝需要等。④停止經(jīng)口攝食可改善患者的腹痛、腹瀉等癥狀，在有腸-腹壁瘺管者，可減少引流量。適應證完全性胃腸外營養(yǎng)療法(totalparenteralnutrition,TPN)適用于：①經(jīng)口攝食不足所致的嚴重營養(yǎng)不良者；②為達到腸道休息期的目的，必須禁食者；③作為術前輔助性營養(yǎng)支持治療。.臨床上常需要進行短期或較長時間的營養(yǎng)支持的消化系疾患有：炎癥性腸病，尤其是Crohn病、嚴重放射性腸炎、假性腸梗阻、難治性斯?jié)姳R、急性出血性胰腺炎、腸-皮膚瘺以及短腸綜合癥等（1）營養(yǎng)狀態(tài)的評估進行TPN治療前，應首先對患者的營養(yǎng)與代謝狀態(tài)作一正確評估。評估的內容包括如下四個方面：病史、體格檢查、人體測量及實驗室檢查等（表8.3-1）。表8.3-1營養(yǎng)狀態(tài)評估內容（1）------------------------------------------------------項目內容------------------------------------------------------病史著重了解患者的膳食史及病前體重狀況體格檢查檢查有無體重下降、肌肉消耗、面色蒼白、維生素或微量元素缺乏（如皮疹、唇干裂、齲齒、舌炎）、電解質缺乏的體征（如手足搐搦）人體測量對成人應測定脂肪貯備以及與瘦體組織丟失相關的指標；對兒童則應測定其生長發(fā)育相關性指標實驗室檢查包括血紅細胞、白細胞、淋巴細胞計數(shù)，血清蛋白質、維生素、礦物質,及微量元素含量等------------------------------------------------------制訂營養(yǎng)治療的目標營養(yǎng)治療的目標是在對胃腸道基礎病變治療的基礎上，提供、補充并滿足患者的營養(yǎng)需要。一般在作出營養(yǎng)狀態(tài)評估并制訂治療目標后，即可決定采用何種方式給予營養(yǎng)支持治療（圖8.3-1）。根據(jù)營養(yǎng)治療目標，確定部分性或完全性胃腸外（靜脈）營養(yǎng)治療的需要量。熱卡當患者熱卡缺乏時，無論其機體本身的內源性或外源性蛋白質，均將被利用作為熱卡的來源。及時給予足夠的非蛋白質性熱卡（nonproteincalories），特別是同時補充葡萄糖與脂肪（而不是單獨補充葡萄糖），將會減少患者的機體蛋白質消耗，有助于將外源性氨基酸與氮質合成蛋白質。為了維持一般體重或理想體重（usualoridealbodyweight,IBW），每日需要的熱卡量約為30～35kcal/（kgIBW），而使體重輕度增加的熱卡需要量為40Kcal/（kgIBW）。如果存在額外丟失（如瘺管引流）或額外消耗（敗血癥或其他高代謝狀態(tài)時），每日所需的熱卡量可能更高。但熱卡過負荷，也可導致諸多代謝并發(fā)癥（6,8）。目前仍普遍應用沿用70年之久的Harris-Benedict公式（HBE），根據(jù)身高、體重、年齡與性別計算基礎能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）。在臥床、無損傷與發(fā)熱因素的男性患者中，根據(jù)HBE計算的BEE=66.5+13.8×體重（kg）+5.0×身高(cm)-6.8×年齡（周歲）；女性BEE=65.5+9.5×體重（kg）+1.8×身高(cm)-4.7×年齡（周歲）。根據(jù)此公式計算所得數(shù)據(jù)，比用間接能量測定儀（代謝車）所測得的靜息能量消耗（restenergyexpenditure,REE）值約高10.8%（無應激狀態(tài)患者）或低19.9%（應激狀態(tài)患者）。液體一70千克體重的成人每日正常約需水分30ml/kg，或按每補充100kcal熱量約消耗100ml水（1ml/kcal）的標準補充液體量。蛋白質一般胃腸道疾病患者每日攝取蛋白質1.0～1.5g/(kgIBW)，即足以維持其正氮平衡，少數(shù)可能需每日2.0g/kg。輸注的氨基酸溶液必須滿足機體必需氨基酸的需要量及總氮平衡，并取決于輸注的非蛋白質熱又稱蛋白質節(jié)省營養(yǎng)療法（protein-sparingnutrition）,是指主要以等張氨基酸濃度（3%或5%）與其他一些無碳水化合物液體、維生素、礦物質及微量元素等混合后,經(jīng)周圍靜脈輸注的治療方法，一般可提供熱卡400～600kcal/d，及一些微量營養(yǎng)素。這一療法雖可使某些患者保留瘦體組織（leanbodymass,或稱無脂肉質），但并不能滿足其能量需要。周圍靜脈TPN療法（peripheralveinTPN）系將氨基酸溶液、5%～7.5%葡萄糖、電解質、維生素與脂肪乳混合后,經(jīng)周圍靜脈輸注，可提供熱卡1400～2000kcal/d，其主要熱卡來源為脂肪。適用于對輕度營養(yǎng)缺乏患者進行短期(1～2周)治療。本法要求患者必須有良好的周圍靜脈，能耐受輸注一定容量和滲透壓的液體。周圍靜脈可以耐受600～700mOsm/L的溶液。高于此滲透壓的溶液可刺激并損傷周圍靜脈，引起靜脈硬化與靜脈炎。一般的TPN溶液滲透壓介于1200～12200mOsm/L之間，為了達到既有最佳的非蛋白質熱卡與氮質的比值，又能使輸注液的滲透壓低于700mOsm/L，必須同時使用葡萄糖溶液與脂肪乳劑。10%脂肪乳劑（280mOsm/L）或20%Intralipid（350mOsm/L）可稀釋高滲葡萄糖溶液，并可能在靜脈內形成保護膜。通過傳統(tǒng)使用的“Y”管輸注各溶液，或通過所謂的“全合一”（all-in-one）方式配制溶液，可使最后進入靜脈的溶液滲透壓接近周圍靜脈可耐受的范圍?！癥”管方法具有按需調控脂肪乳劑輸注速度的優(yōu)點，這對于某些必須慎用脂肪乳劑的患者來說，尤為合適。PPN是一種配合性或過渡性療法，可與經(jīng)口攝食或管飼等療法同時進行，輸注的液體為不太濃縮的溶液，如10%葡萄糖與5.5%氨基酸溶液（每500ml約含有4.63g氮）混合溶液等（兩者混合后的濃度分別為5%與2.75%）。這種混合溶液1000ml可產(chǎn)生約170kcal非蛋白質熱卡及4.63g氮，其非蛋白質熱卡與氮之比為37：1。如果試圖提高這一比值，可增加碳水化合物濃度或脂肪乳劑輸注量?，F(xiàn)知，低熱卡性營養(yǎng)即使在嚴重手術創(chuàng)傷患者也不會明顯影響其肌肉組織內游離氨基酸的構成比例。PPN使用的氨基酸-葡萄糖溶液比單獨使用葡萄糖溶液更能改善氮平衡。這種復合性溶液雖然不能引起正氮平衡，但比等熱卡的單純葡萄糖溶液輸注可節(jié)約機體更多的氮。有證據(jù)表明，輸注這種低熱卡性氨基酸溶液，即使不同時輸注脂肪乳，其促進機體合成清蛋白的作用與脂肪乳同時輸注時幾乎相同，說明這種蛋白質節(jié)省作用僅與輸入的氨基酸量有關，而與內源性脂肪動員無關。中心靜脈TPN療法（centealveinTPN）系指經(jīng)中心靜脈（一般為鎖骨下靜脈）插管輸注高張葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其他營養(yǎng)素的治療，可提供熱卡高達3000～4000kcal/d。輸注的碳水化合物為10%～25%的葡萄糖溶液。脂肪乳提供總熱卡的25%，甚至高達50%。以一70千克體重的患者為例，經(jīng)中心靜脈輸注如表8.3-5所列的基本配方的溶液，一般即可滿足其一日的生理需要。表8.3-5中心靜脈TPN基本配方舉例（10）-------------------------------------------------------------溶液*液體量(ml)總熱量(Kcal)非蛋白質熱卡(Kcal)氮質(g)糖(g)脂肪(g)20%脂肪乳500100010001007%氨基酸10002509.425%葡萄糖100010001000250總計2500225020009.4250100------------------------------------------------------------------*上述溶液中尚須加入安達美1瓶，及維他利匹特、水樂維他與格里福斯各1支。在胃腸道術后或進行放療、化療的患者，應提高上述配方中氨基酸溶液濃度。如合并有心肺功能不全，應限制液體總輸入量，但仍要求能滿足其營養(yǎng)需要量，可在上述配方中將25%葡萄糖溶液1000ml更改為50%葡萄糖溶液250ml，保持其他溶液量與濃度不變，如此可將液體總量減少為1750ml，非蛋白質熱卡減為1500kcal（總熱卡為1750kcal）,糖總量減為125g，非蛋白質熱卡與氮質（g）之比為160：1。家庭TPN（homeTPN,或稱homeparenteralnutrition,HPN）(1,12)在有經(jīng)驗的TPN治療小組指導與監(jiān)護下，TPN療法現(xiàn)已安全地應用于家庭，為患者提供長期的營養(yǎng)支持。TPN溶液通過一插入大靜脈的可供長期使用的導管在夜間輸注。導管帶有肝素活塞，以便經(jīng)常輸注肝素，保持導管暢通。許多短腸綜合征、廣泛性Crohn病患者，經(jīng)家庭TPN治療后，可維持較好療效長達數(shù)年或更長。據(jù)美國1992年統(tǒng)計，接受TPN治療的患者數(shù)高達4萬,年平均為120/百萬。目前，美國的私人醫(yī)療保險公司及州醫(yī)療資助項目均已接受HPN作為一種可借款支付的療法（afundabletherapy）(1)。溶液的選擇與配合提供氮源（蛋白質）的溶液可有多種。其一為血液制品，但并非是良好的氮源提供品。除了可能的生物性感染因素外，紅細胞輸注后，與內源性紅細胞一樣，在體內被清除很慢（可超過數(shù)周）。因此，輸注紅細胞并不能給機體迅速并有效地提供氨基酸。輸注外源性血漿可幫助機體維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)。但在狗的實驗表明，輸注14C-賴氨酸標記的血漿蛋白1周后，受體組織中仍滯留有一半以上的放射性標記，說明血漿蛋白代謝率較慢（生物半壽期約為8周），也不能迅速提供氨基酸。盡管如此,在某些臨床情況下，血漿或清蛋白仍是一種重要的氨基酸來源。蛋白水解物可較迅速地被機體利用，但由于可致嚴重過敏反應，以及制品極易降解，輸注后可導致高氨血癥等原因，目前已少使用。目前最常用的氮源供應品為氨基酸溶液，系由游離的必需及非必需左旋（L）氨基酸組成。L-氨基酸可被機體代謝與利用，而右旋（D）型氨基酸并不為機體所利用，多數(shù)從體內排出。各種不同年齡正常人所需各種氨基酸量可參考表8.3-6。表8.3-6正常人對必需氨基酸與蛋白質的需求（9）----------------------------------------------------------------需要量（mg/kg體重）占蛋白質的%-----------------------------------------------嬰兒兒童成人-------------（10至12歲）男女兒童成人異亮氨酸（isoleu）1112810～11106.52.4亮氨酸（leu）1534911～14139.03.0蛋氨酸（met）與胱氨酸（cys）502711～14132.93.0賴氨酸（lys）96599～12105.62.4苯丙氨酸（phe）與酪氨酸(tyr)902714135.83.2蘇氨酸（thr）6634678.91.5色氨酸（try）194331.10.7纈氨酸(val)953314115.63.0總的必需氨基酸68026181～878010～12總的蛋白質（均值）1700700425425必需氨基酸占總蛋白的%403619～201940--------------------------------------------------------------------------提供能源的溶液雖然對許多供能物質代用品，如果糖、山梨醇（目前國內已有制品可供臨床使用）、木糖醇及酒精等進行了大量研究，但迄今為止，葡萄糖仍是主要的碳水化合物性供能物質。相對低濃度（5%～10%）的葡萄糖溶液與氮源溶液相混合，維持合適的滲透壓，可供周圍靜脈輸注。TPN療法時，則可以高滲（50%）葡萄糖溶液與等量氮源溶液混合后同時輸注，這時葡萄糖的實際濃度降為25%，每1000ml混合溶液可產(chǎn)生非蛋白質性熱卡850kcal（即250g×3.4kcal/g）。輸注高滲葡萄糖溶液開始時應緩慢，保持速度均勻，可通過血或尿糖監(jiān)測調整輸注速度和劑量。脂肪是另一重要的能量來源。脂肪乳可提供必需脂肪酸，并可與葡萄糖溶液一起作為雙重供能系統(tǒng)，具有更強的節(jié)氮效應。由脂肪乳提供的熱卡一般不宜超過總輸入熱卡的60%。例如，每日靜脈輸注3000ml溶液，則應包括10%脂肪乳（由溶液中的三酰甘油提供約1100kcal）、10%葡萄糖、7%氨基酸溶液（商品名為"凡命"）各1000ml，如此每日可提供1700kcal熱量，達到維持基礎熱卡需要量的要求，其中由脂肪提供的熱卡占總熱卡的65%。脂肪乳每日輸注劑量成人不宜超過2.5g/kg，兒童不超過4g/kg。如僅為達到防止必需脂肪酸缺乏的目的，一般每周只需輸注脂肪乳2～3次，常每3日輸注10%脂肪乳500ml。脂肪乳是一種等滲溶液，可經(jīng)周圍靜脈輸注。但是一旦與諸如5%葡萄糖或即使是低濃度（2.75%）氨基酸溶液混合輸注時，將成為輕度高滲性溶液，僅能作短期周圍靜脈輸注。早期的脂肪乳制劑僅能單獨輸注，也不可通過細菌濾器。目前，脂肪乳已可以“全合一”形式與其他溶液進行混合輸注。臨床上常以1升10%脂肪乳與2～3升其他溶液經(jīng)“Y”管進行配合輸注。提供維生素、礦物質與微量元素的制劑目前，市售的安達美（Addamel）、維他利匹特（Vitalipid）及水樂維他（Soluvit）分別為含有各種微量元素、脂溶性（4種）及水溶性（9種）維生素的商品化制劑。每日在一定量的溶液中加入上述制劑各1支，即可滿足正常成人的需要。此外，靜脈營養(yǎng)時，常易發(fā)生低磷血癥，因此尚須添加磷制劑如格里福斯（Glycophous,系含有無水甘油磷酸鈉的有機磷制劑）。并發(fā)癥及其防治長期或大劑量經(jīng)靜脈輸注含有各種營養(yǎng)素的溶液后可產(chǎn)生某些并發(fā)癥。并發(fā)癥多種多樣，但主要與插管或代謝紊亂有關（表8.3-7）。此外，長期應用TPN治療的患者，其小腸絨毛可能呈萎縮性變化，以致可發(fā)生小腸消化與吸收功能減退。有報告靜脈輸注氨基酸溶液可影響胃腸動力，縮短腸道移行性運動復合波（migratingmotorcomplex,MMC）及延長十二指腸-盲腸傳遞時間（13）。表8.3-7中心靜脈TPN療法時可能發(fā)生的并發(fā)癥（1，7）------------------------------------------------------------并發(fā)癥預防性措施與置管不當有關靜脈輸注之前，X線攝片證實導管正確位于上腔靜脈氣胸、血胸、水胸、乳糜胸鎖骨下動脈刺傷導管栓塞縱膈積液或積血臂叢損傷心肌誤傷空氣栓塞置放導管以及更換溶液瓶或導管時，患者應在吸氣動作下屏氣感染細菌、或真菌性敗血癥嚴格無菌操作順序（置放與護理導管，更換導管、輸膿毒血癥性栓塞、或血液管、過濾器以及TPN溶液臨時貯存過程中）栓性靜脈炎代謝性葡萄糖代謝高血糖、高滲性昏迷、逐步（48小時以上）增加葡萄糖輸注濃度低血糖TPN結束前，逐步降低葡萄輸注濃度鈣-磷代謝高鈣血癥減少鈣及維生素D的補充低磷酸鹽血癥預防性給予格里福斯氨基酸代謝高氨血癥、氮質血癥減少總的氨基酸輸入量，給予支鏈氨基酸溶液；必要時可給予乳果糖高氯血癥性酸中毒給予Na+和K+的乙酸鹽來取代氯化鹽必需脂肪酸缺乏、靜脈提供脂肪乳微量元素缺乏（鋅）靜脈輸注溶液中添加一定量的有關元素*皮膚異常、血清轉氨酶及考慮給予輸注脂肪乳，以減少高滲葡萄糖的需要堿性磷酸酶升高*如患者胃腸道微量元素丟失增加時，尤其是鋅，其相應需要量可能高于日常維持量為減少并發(fā)癥的發(fā)生，對任何接受強化性營養(yǎng)支持的患者，應密切監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能發(fā)生的并發(fā)癥（表8.3-8）。表8.3-8監(jiān)測項目與方案（1）-----------------------------------------------------------------監(jiān)測指標測定時間生長變數(shù)體重三頭肌皮折（標準參數(shù)的%）每日1次上臂肌圍（標準參數(shù)的%）3周1次一般測定指標靜脈輸入量每日1次經(jīng)口攝入量（如有的話）每日1次尿排出量每日1次臨床觀察指標生命體征每日1次液體平衡每日1次心血管狀態(tài)每日1次代謝參數(shù)分段尿液樣本：尿糖與酮體每6小時1次血清葡萄糖與電解質（K+、Na+、Cl-）開始1周2次，以后至少1周1次血尿素氮、肌酐、鈣、磷、鎂、及血常規(guī)每周2次血清總蛋白每周1次24小時尿素氮每周1次24小時尿肌酐每周1次尿電解質與鈣每周1次血清ALT/AST每周1次血清膽紅素每周1次凝血酶原時間每周1次血清ALP每周1次血清清蛋白每周1次血清轉鐵蛋白每周1次血清25-OH-維生素D每3周1次血清維生素B12每3周1次血清葉酸每3周1次血清鋅每3周1次血清鐵蛋白每3周1次血清維生素A每3周1次----------------------------------------------------------------------------ALT:丙氨酸轉氨酶；AST：門冬氨酸轉氨酶；ALP：堿性磷酸酶在消化系疾病時應用住院患者的營養(yǎng)不良越來越受到重視。據(jù)報道，約有19%～80%患者在入院時或住院期間，存在程度不一的營養(yǎng)不良表現(xiàn)。進行強化性營養(yǎng)支持療法可增強機體抗病能力，促進重要臟器功能恢復，從而縮短住院時間。我們自1985年開展靜脈營養(yǎng)療法以來，應用范圍逐步擴大，1990年后，每年平均有2000余例安全地接受治療，累計已有兩萬余例次病員從中收到不同療效，無1例發(fā)生重大并發(fā)癥。在在消化系疾病中，主要用于以下疾病。炎癥性腸病炎癥性腸病（IBD）進展與加重期，應給予完全性腸道休息療法（totalbowelresttherapy），或經(jīng)口攝食完全性要素療法。避免經(jīng)口攝食可使腹瀉與腹痛減輕，使瘺管流出物以及腸道細菌數(shù)明顯減少，同時減輕食物對炎性黏膜的損傷及激惹作用，有利于損傷黏膜的愈合與再生。舉凡重癥或病情惡化的IBD患者，或對內科治療無效，或不適宜手術治療，或術前必須先予糾正營養(yǎng)及代謝障礙的患者，均應及時接受TPN治療（1，14）。有資料表明，對無瘺管的患者，TPN及完全性腸道休息療法幾乎可使所有的Crohn病患者的營養(yǎng)狀態(tài)得到糾正，使81%的患者住院期內得到臨床緩解；分別有潰瘍性結腸炎（潰結）61%和35%的患者營養(yǎng)狀態(tài)得到糾正和得到臨床緩解?？磥鞹PN及腸道休息療法對Crohn病的療效優(yōu)于對潰結。但有人認為，TPN療法時，結腸細胞不能得到為其代謝與修復所必需的短鏈脂肪酸，以致不能證明TPN對IBD本身有益。但是，TPN作為營養(yǎng)性輔助治療，對嚴重IBD明顯營養(yǎng)不良者仍屬必要（2）。對伴有瘺管的Crohn病，腸道休息與TPN療法，或要素膳治療，不但可使這些患者的臨床癥狀減輕，營養(yǎng)狀態(tài)改善，還可加速其瘺管的閉合。對伴有骨骼發(fā)育受阻與青春期延遲的患者，雖然難以肯定這些異常是否與某一特定營養(yǎng)素缺乏有關，但這些患者的熱卡攝入往往明顯不足，采用強化性營養(yǎng)支持療法，包括管飼或TPN，?？筛纳七@些患者的骨骼發(fā)育。非IBD性腸皮膚瘺管已有較多的研究指出，TPN與完全性腸道休息療法可明顯加快各種與IBD無關的胃腸道外瘺的閉合。一組62例患者共78處腸皮膚外瘺，經(jīng)上述治療后的自然閉合率達70.5%。即使在上述療法后瘺管未能閉合，但患者的代謝與營養(yǎng)狀態(tài)仍可得到明顯改善，為手術治療創(chuàng)造條件。短腸綜合癥某些放射性腸炎或Crohn病以及腸假性梗阻患者，由于小腸廣泛切除，或者腸道病變持續(xù)存在，形成所謂短腸綜合征，經(jīng)口營養(yǎng)支持往往不能維持正常的營養(yǎng)狀態(tài)。TPN療法的應用極大地改觀了此種患者的治療與預后，不但可維持水及電解質平衡，而且可進一步防止患者營養(yǎng)狀態(tài)的惡化。持續(xù)性TPN，包括家庭式TPN療法，可作為維持患者生命的必要治療手段?？上茸鱐PN，逐步過渡為靜脈與腸內營養(yǎng)配合應用，最后全部改為經(jīng)口支持治療（1，15）。重癥胰腺炎急性重癥胰腺