麻醉手術(shù)期間病人的容量治療與血液保護(hù)

第十六章

麻醉手術(shù)期間病人的容

量治療與血液保護(hù)

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院麻醉學(xué)教研室張永強(qiáng)主要內(nèi)容麻醉、手術(shù)期間病人的容量治療血液保護(hù)成分輸血人體水分的分布比例體液總量和分布(成人)體液的組成ICF溶質(zhì)(mmol/L)ECF溶質(zhì)(mmol/L)Na+10K+150Mg2+40HPO42-SO42-150

HCO3-45Pro-5Na+140Cl-114K+4HCO3-30水占體重40%水占體重20%第一節(jié)麻醉手術(shù)期間病人的

容量治療

一、麻醉期間的液體選擇治療液體1、晶體溶液含小分子量離子2、膠體溶液含大分子量物質(zhì)維持膠體滲透壓，并保留血管內(nèi)。晶體溶液根據(jù)臨床癥狀和治療需要選擇相應(yīng)晶體溶液低滲溶液治療（維持型溶液治療）：對不能正常進(jìn)食的病人維持基本能量代謝所需水的供給。等滲溶液治療（補充型溶液治療）：對同時丟失水分和電解質(zhì)，或合并電解質(zhì)缺少的病人的補給。晶體溶液麻醉期間如出現(xiàn)低血糖，多由術(shù)前禁食所致，應(yīng)補充葡萄糖。應(yīng)用胰島素治療的糖尿病病人有時也需補充葡萄糖。麻醉期間最常用的是等滲性溶液，其中乳酸林格氏液是液體治療最常用、使用量最大的晶體平衡液。過多輸入平衡液也可導(dǎo)致組織水腫，宜在手術(shù)中、后期適度利尿。晶體溶液生理鹽水適用于低氯性代酸和用于稀釋濃縮紅細(xì)胞后輸注入人體，大量使用會導(dǎo)致高氯血癥，引起HCO3ˉ↓。

高滲鹽溶液（3～7.5%鹽溶液）主要治療嚴(yán)重低鈉病人和休克病人，且輸注速度應(yīng)緩慢，避免溶血。晶體溶液血管內(nèi)半衰期20～30min，擴(kuò)容效果不如膠體溶液。

膠體溶液膠體溶液屬于大分子量物質(zhì)，產(chǎn)生的滲透壓使溶液主要保留在血管內(nèi)，半衰期3～6h，擴(kuò)容效果好。適應(yīng)癥：1、血管容量嚴(yán)重不足；2、增加血容量的液體治療；3、嚴(yán)重低蛋白血癥或大量蛋白丟失。膠體溶液對某些特殊病人，如腦外傷合并系統(tǒng)臟器損傷者，為恢復(fù)腦灌注和降低顱內(nèi)壓，采用膠體液可能比晶體液效果更好。大量使用也可引起高氯血癥以及有引起凝血障礙的危險。

膠體溶液常用的膠體有天然膠體和人工合成膠體。天然膠體白蛋白（分子量68，000道爾頓），從人血漿中提煉，是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓的主要物質(zhì)1g白蛋白可擴(kuò)容13～14ml，

過敏反應(yīng)明顯低于羥乙基淀粉外的其他膠體溶液。膠體溶液人工合成膠體糖苷：糖苷70（分子量70，000道爾頓）糖苷40（分子量40，000道爾頓）糖苷70擴(kuò)容效果優(yōu)于糖苷40糖苷40可降低血液粘稠度，改善微循環(huán)有抗血小板凝集作用輸入量<20ml(kg.d)糖苷較易引起過敏反應(yīng)。膠體溶液明膠：從牛體中提煉，常用4%明膠（分子量30，000道爾頓）半衰期2～3h，

具有擴(kuò)容效能，過敏發(fā)生率高。羥乙基淀粉：是改良后的天然多糖類，主要經(jīng)過腎臟代謝，常用6%羥乙基淀粉過敏發(fā)生率較其他膠體溶液低。二、圍術(shù)期體液的改變麻醉手術(shù)前病人體液的缺少量的評估術(shù)前禁飲食后的液體缺少量可根據(jù)估計人體每天生理需要量的方法進(jìn)行估計。

生理需要量計算4–2–1法則：第一個10kg需4ml/kg第二個10kg需2ml/kg剩余kg體重需1ml/kg生理需要量按時補充每小時需要量生理需要量計算例如：病人70kg，禁食8h后的液體缺少量為

（10×4+10×2+50×1）ml/h×8h=880ml由于腎臟對水的調(diào)節(jié)作用，實際缺少量會少于計算量。圍術(shù)期體液的改變麻醉手術(shù)前，部分病人存在非正常的體液丟失如：嘔吐、利尿、腹瀉等。麻醉前要注意一些不顯性失液如：過度通氣、發(fā)熱、出汗等。應(yīng)在麻醉前或麻醉初期補充術(shù)前體液的丟失，并采用近似丟失的體液成分的液體。

圍術(shù)期體液的改變圍術(shù)期生理病理需要量包括：1、每日正?；A(chǔ)生理需要量。2、麻醉前禁食后液體缺少量。3、麻醉前病人存在的非正常的體液丟失4、麻醉期間體液在體內(nèi)再分布（第三間隙分布）。圍術(shù)期體液的改變

圍術(shù)期的生理需要量，可因手術(shù)創(chuàng)面的蒸發(fā)液以及麻醉方法不同有所增減。體液再分布，強(qiáng)制性迫使體液進(jìn)入細(xì)胞外液非功能性結(jié)構(gòu)內(nèi)，在體內(nèi)不能起調(diào)節(jié)作用，可引起血管內(nèi)容量明顯減少。缺氧→細(xì)胞腫脹→細(xì)胞內(nèi)液↑。廣泛的手術(shù)分離→淋巴液丟失。三、圍術(shù)期間的液體治療圍術(shù)期的液體治療應(yīng)根據(jù)病人的體液變化特點，有針對性的進(jìn)行。針對性的幾部分：1、圍術(shù)期生理病理需要量。2、手術(shù)前禁食缺失量。

3、額外體液再分布或第三間隙丟失所需補充量。

4、麻醉藥物導(dǎo)致血管擴(kuò)張所需補充量。

5、手術(shù)期間失血量。圍術(shù)期間的液體治療1、圍術(shù)期生理病理需要量可按照手術(shù)期間的液體變化結(jié)果調(diào)整。例如：病人70kg，禁食8h，行4h的中等創(chuàng)傷手術(shù)，其圍術(shù)期生理病理需要量為：（10×4+10×2+50×1）ml/h×（8h+4h）+70kg×4ml/kg=1600ml圍術(shù)期生理病理需要量每日基礎(chǔ)生理需要量、禁食后液體缺少量和額外體液需要量是機(jī)體新陳代謝或體液在分布所需要，所以應(yīng)選擇晶體溶液，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié)Na+、K+、Mg2+、Ca2+、HCO-3

輸入量。兒童葡萄糖的輸入速度：2~5mg/kg/min2、圍術(shù)期失血和血管擴(kuò)張補充量主要包括三個方面的丟失或需要對癥處理(1)血容量減少以及對癥處理(2)紅細(xì)胞丟失以及對癥處理(3)凝血因子丟失以及對癥處理即液體治療需要解決三個問題1、容量是否足夠2、攜氧功能是否正常3、凝血功能是否正常低血容量治療的一般程序1.首先目標(biāo)：循環(huán)容量的維持2.第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力3.第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

*97年美國麻醉年會(ASA)推薦圍術(shù)期失血和血管擴(kuò)張補充量的

對癥處理主要目的之一：維持血容量以及對癥處理引起血容量減少的因素：1、術(shù)中失血2、麻醉藥物3、麻醉方法或麻醉處理怎樣判斷容量是否足夠？金標(biāo)準(zhǔn)：測定血容量（指示劑稀釋原理）但目前缺乏用于床旁判定的技術(shù)，仍然依靠觀察：

HR，BP，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)和CVP液體的選擇Goals(目標(biāo))Lessvolumeinfused；盡可能小的容量Lessedema；盡可能少的水腫Quickrestorationofgeneralandmicro-circulatoryhemodynamicswithbettertissueoxygenation。盡可能快速的全身和微循環(huán)的恢復(fù)并伴有盡可能好的組織氧合液體復(fù)蘇—晶體液可短暫改善血流動力學(xué)難以改善微循環(huán)灌注易導(dǎo)致組織水腫（肺水腫?。?/p>

不是術(shù)中擴(kuò)充血漿容量的最佳選擇維持血容量以及對癥處理補償性擴(kuò)容（CVE）

指將圍術(shù)期身體血容量維持在正常范圍的這部分液體的補充。

補充公式5～7ml/kg補償性擴(kuò)容主要依靠膠體液

如：羥乙基淀粉、白蛋白、明膠等維持血容量以及對癥處理使用膠體液的優(yōu)點1、輸入量少。2、組織水腫少。3、快速充分地恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動力學(xué)，更好地改善組織氧合。維持血容量以及對癥處理輸注白蛋白（Albumin）5%白蛋白—100%血漿增量效力。容量治療的金標(biāo)準(zhǔn)。價格昂貴。僅用于特殊手術(shù)（如肝移植等）維持血容量以及對癥處理應(yīng)用血漿代用品目的：補充血容量，增加組織灌注。術(shù)中血液稀釋，減少異體輸血。降低凝血功能，防止血栓形成。提高血漿膠體滲透壓。維持血容量以及對癥處理理想血漿擴(kuò)容劑快速補充血容量，增加組織灌注。足夠的血管內(nèi)停留時間。對凝血功能無明顯影響。改善氧供和器官功能。在體內(nèi)容易代謝和排出。無過敏反應(yīng)和組織毒性。維持血容量以及對癥處理輸注全血血液短缺（志愿獻(xiàn)血）血液傳播疾病全血的血漿增量效力76%圍術(shù)期失血和血管擴(kuò)張補充量的對癥處理主要目的之二：維持機(jī)體組織氧供。多數(shù)病人對失血有一定代償能力，當(dāng)RBC下降到一定程度則需要給予補充，一般要維持Hb≥70～80g/L，或Hct≥21～24%手術(shù)麻醉病人標(biāo)準(zhǔn)：Hb≥100g/L，Hct≥30%一般ASAⅠ～Ⅱ級病人Hb≥70g/L不同年齡Hct正常范圍和允許值維持機(jī)體組織氧供輸血適應(yīng)癥：機(jī)體組織氧供不足，即以確保機(jī)體組織充足氧供，提供足夠攜氧載體紅細(xì)胞。組織器官氧供和氧耗的狀況，取決于機(jī)體Hb水平、RBC攜氧能力以及心臟功能代償能力。

衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb>100g/L不必輸血

Hb<70g/L

應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞

Hb70～100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情

況和其它臟器器質(zhì)性病變急性大出血：出血量>30%血容量，可輸入全血維持機(jī)體組織氧供準(zhǔn)確掌握病人的輸血時機(jī)，應(yīng)重視監(jiān)測病人的Hb的實際值。目前界定，開始輸血時機(jī)為

Hb60～70g/L（Hct18～21%）

而心肌缺血、冠狀血管疾病的患者

Hb100g/L，Hct≥30%維持機(jī)體組織氧供失血量的判斷：目前稱重法是比較精確的評估失血量的方法。即手術(shù)所用敷料和吸引瓶內(nèi)吸引的量之和。而切除的器官和組織也會影響估計失血量的實際值。維持機(jī)體組織氧供繼續(xù)失血量約達(dá)到1000ml（失血量達(dá)20%）以上時，應(yīng)首先考慮成分補充濃縮紅細(xì)胞，目的是提高Hb濃度（Hct值）。當(dāng)失血量約達(dá)到2000～2500ml應(yīng)輸入全血如需要補充紅細(xì)胞和血容量，在輸入紅細(xì)胞或全血的同時應(yīng)補充膠體液。濃縮紅細(xì)胞補充量計算濃縮紅細(xì)胞補充量=（Hct預(yù)計值-Hct實際觀察值）×55×體重/0.6輸注濃縮紅細(xì)胞多于2~3單位時，應(yīng)將其升溫至37℃后輸入，以免引起低溫，使紅細(xì)胞氧離曲線左移，可導(dǎo)致組織缺氧。大量輸血定義24h內(nèi)輸入一倍或以上的全身血容量；3h內(nèi)輸入50%全身血容量和需要輸血>150ml/min。大量輸血多見于：多發(fā)傷、臟器大出血、復(fù)雜的大血管手術(shù)、急診產(chǎn)科手術(shù)、肝移植等?？蓪?dǎo)致凝血功能異常，發(fā)生率18～50%。大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常原因

稀釋性凝血異常引起DIC

低溫嚴(yán)重酸中毒

Hct下降大量輸血病人的處理確保組織器官正常氧供，維持較高Hb水平（80g/L以上）。維持正常血容量，同時補充凝血因子，維持正常凝血功能。加強(qiáng)監(jiān)測，及時對癥處理。圍術(shù)期失血和血管擴(kuò)張補充量的對癥處理主要目的之三：維持機(jī)體凝血功能目前臨床主要凝血因子的補充方法：補充新鮮冰凍血漿（FFP）、濃縮血小板（PLT）和冷沉淀。另外也可考慮使用一些止血藥如：去氨加壓素、纖溶亢進(jìn)抑制劑、重組活化凝血因子Ⅶ等。維持機(jī)體凝血功能補充FFP的意義是補充凝血因子，糾正重度血液稀釋所致的低凝狀態(tài)。根據(jù)需要補充血小板制劑。血小板缺少或血小板功能異常。冷沉淀主要補充Ⅷ、ⅩⅢ、vWF和纖維蛋白原，不需ABO配型。血小板減少引起的出血血小板<30×109/L自發(fā)性出血血小板30～50×109/L常無自發(fā)性出血但不宜手術(shù)血小板<50～80×109/L應(yīng)備有血小板，術(shù)中有異常出血應(yīng)輸血小板血小板≥

100×109/L不需輸血小板圍術(shù)期容量的補充四、圍術(shù)期液體治療的麻醉管理麻醉期間快速補充血容量是常用的治療方法，其先決條件是開放通暢的靜脈通道20G留置針最大流量50~60ml/min18G留置針最大流量98~100ml/min16G留置針最大流量200~210ml/min14G留置針最大流量340~360ml/min緊急大出血病人采用頸內(nèi)靜脈穿刺置管，快速補容效果確切。圍術(shù)期液體治療的麻醉管理圍術(shù)期復(fù)雜手術(shù)有大出血可能的病例應(yīng)建立快速補容系統(tǒng)（RIS），其輸液輸血速度可達(dá)1000ml/min。拔除導(dǎo)管后，要壓迫穿刺部位15~20min，防止出現(xiàn)血腫。建立RIS需要嚴(yán)格的技術(shù)培訓(xùn)，避免穿刺操作的并發(fā)癥和快速補容處理期間的并發(fā)癥?？焖傺a容系統(tǒng)

（RIS）圍術(shù)期液體治療的麻醉管理影響MAP的三個主要因素：心肌收縮力、前負(fù)荷和后負(fù)荷歐姆定律：MAP=CO×SVR+CVP維持正常范圍CVP的前提下，MAP的穩(wěn)定主要依靠CO和SVR。而短時間增加CVP，達(dá)到明顯增加MAP是危險的處理，且效果不確切。圍術(shù)期液體治療的麻醉管理麻醉處理首先是維持正常范圍的CVP。其次通過機(jī)體或血管活性藥物維持或增加CO，提高體循環(huán)阻力SVR，以代償因麻醉等因素導(dǎo)致的交感神經(jīng)阻滯，動脈壓力下降，靜脈血管擴(kuò)張。圍術(shù)期液體治療的麻醉管理減少術(shù)中出血量主要依靠和改進(jìn)手術(shù)的操作技術(shù)。適當(dāng)?shù)难獕汉筒捎肔owCVP，可以在一定程度上減少出血量。如術(shù)中采用LowCVP,更應(yīng)重視CO和SVR的調(diào)節(jié)，該技術(shù)已應(yīng)用于肝臟手術(shù)中。注意：采用LowCVP技術(shù)時一定要具備快速補容條件。圍術(shù)期液體治療的麻醉管理麻醉期間大量、快速放腹水的對癥處理應(yīng)分為2階段：1、放腹水期間2、放腹水后期

圍術(shù)期液體治療的麻醉管理1、放腹水期間：放腹水前或初始階段應(yīng)慎重補充血容量，輸液速度要緩慢維持，并密切監(jiān)測CVP的變化。主要處理：使用血管活性藥物，放腹水期間可逐漸增加劑量。麻醉應(yīng)維持原麻醉深度。

圍術(shù)期液體治療的麻醉管理2、放腹水后期：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測CVP變化，當(dāng)CVP逐步明顯下降時才開始逐步增加補液量和補液速度。補充液體以膠體為主，輔以晶體液，并根據(jù)ABP和CVP監(jiān)測結(jié)果調(diào)節(jié)補充量，并逐步減少血管活性藥物的使用劑量。圍術(shù)期液體治療的麻醉管理整體要求：

1、放腹水初試階段應(yīng)用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，然后逐步減量。2、放腹水后期補容治療，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果增加補液量和速度，直至血管活性藥物明顯減量也能維持循環(huán)穩(wěn)定。3、CVP由放腹水前的高水平逐漸下降并維持在正常范圍。4、放腹水前后的循環(huán)應(yīng)維持平穩(wěn)。5、尿量能維持或恢復(fù)正常狀況。第二節(jié)血液保護(hù)

(bloodconservation)定義（definition）

是通過各種方法，保護(hù)和保存血液，防止丟失、破壞和傳染，并有計劃地管理好、利用好這一天然資源。

一、血液保護(hù)的意義

眾所周知現(xiàn)代外科有三大基礎(chǔ)支柱

★麻醉術(shù)★抗菌術(shù)★止血、輸液、輸血術(shù)我們很難想象如果離開了這三項技術(shù)外科手術(shù)如何能夠開展。其中同種異體輸血，對外科學(xué)和相關(guān)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，起到了極大的促進(jìn)作用，作出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。血液保護(hù)的意義但一項權(quán)威性的報告指出，大約有66%的輸血都是不正確的。而且，人們對于輸血傳播疾病的認(rèn)識顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于這些疾病的實際傳播。血液保護(hù)的意義據(jù)1996年統(tǒng)計，我國臨床同種異體輸血量正以每年10%的速度遞增，單是北京市一年的用血量就高達(dá)30噸！另一方面，血源供應(yīng)越來越緊張，因輸血引起的醫(yī)療糾紛也越來越多！另據(jù)國外報道，擇期手術(shù)中輸血的病人有25%是不必要的。而在我國，這個數(shù)字高達(dá)50%！血液保護(hù)的意義近一、二十年來，大量的回顧性和前瞻性研究資料，對輸血的危害性提出了很多新的看法。特別是輸血在目前尚未解決的兩大頑疾——癌癥的復(fù)發(fā)和愛滋病的傳播中起到了極壞的作用。血液保護(hù)的意義自從20世紀(jì)50年代血液保護(hù)概念的提出，隨著血源的短缺和輸血傳染性疾病的嚴(yán)重威脅，血液保護(hù)現(xiàn)已得到全世界的廣泛認(rèn)同和高度重視。所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡手術(shù)中盡可能減少血液丟失和減少同源異體血的輸注，以珍惜血液資源，更為了保障病人的生命安全。二、血液保護(hù)的方法目前減少輸血的措施雖然有很多種，但歸結(jié)起來不外乎兩大類：

減少出血和自體輸血（一）減少術(shù)中失血的方法減少術(shù)中失血是血液保護(hù)的基本措施。從多方面想方設(shè)法減少輸血已成為醫(yī)務(wù)工作者當(dāng)前的一個重要課題！減少術(shù)中失血的方法經(jīng)典的減少出血的措施是徹底止血，除要求手術(shù)操作熟練精細(xì)外，目前最常用的方法就是使用電凝止血（包括激光刀、氬氣刀等）。而各種麻醉技術(shù)的應(yīng)用，也可以有效地減少術(shù)中出血。減少術(shù)中失血的方法1、控制性降壓：一些較大的手術(shù)，在嚴(yán)密監(jiān)控下行控制性降壓，可使術(shù)野出血減少到最低限度。臨床不宜單獨使用，控制性降壓與血液稀釋技術(shù)結(jié)合起來，能最大限度地減少術(shù)中出血，是一種理想的血液保護(hù)方法。減少術(shù)中失血的方法2、動脈阻斷法常用方法：上止血帶直視下動脈阻斷法動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)骨盆和骶尾部腫瘤手術(shù)，常出血兇猛而難以控制，近年來國內(nèi)外報道，在直視下腹主動脈阻斷法可明顯減少出血，而運用動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)，效果更好。動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)減少術(shù)中失血的方法3、止凝血藥物的應(yīng)用抑肽酶氨己酸、氨甲環(huán)酸去氨加壓素重組活化凝血因子Ⅶ（二）自體輸血（autotransfusion）讓我們先來看一看國外的輸血情況:自80年代后，美國、日本等發(fā)達(dá)國家都極力推薦自體輸血。在美國，自體輸血預(yù)定要達(dá)到總輸血量的80%～90%。在日本，術(shù)前自體備血800～1200ml的病例已達(dá)到86%～90%。在澳大利亞也達(dá)到了60%。自體輸血現(xiàn)代的自體輸血方式包括術(shù)前自體血儲備、血液稀釋和血液回收三種。1、術(shù)前自體血儲備（preoperativeblooddonation）定義：指手術(shù)病人在術(shù)前的一段時間內(nèi)（2~4周），分次采集一定量的自體血儲存起來，在手術(shù)當(dāng)天再把這些自體血回輸給自己，以滿足手術(shù)用血的需要。優(yōu)點：安全、節(jié)約血源、無輸血后傳染病等。自體輸血

2002年12月30日東京消息69歲高齡的日本明仁天皇不幸身患前列腺癌，準(zhǔn)備行根治術(shù)，預(yù)計手術(shù)時間長達(dá)6小時。為了避免異體輸血，日本醫(yī)界專家為他設(shè)計了周密的自體輸血方案，在術(shù)前一月內(nèi)每周采自體血一次，共計采血4次，以備手術(shù)時回輸。

這就是最典型的自體血儲備病例。術(shù)前采集自體血的基本條件

成人體重不低于50kg

血紅蛋白不低于110g/L

血漿蛋白不低于30g/LHct不低于33%重要器官或系統(tǒng)無明顯疾病無血行感染或轉(zhuǎn)移性疾病估計術(shù)中失血多術(shù)前自體血儲備術(shù)前自體血儲備存在的問題：造成人為術(shù)前貧血易引起血液污染儲備血可能發(fā)生嚴(yán)重溶血反應(yīng)延長病人住院時間自體輸血2、血液稀釋(hemodilution)指在術(shù)前一邊為病人采血儲存，一邊用晶體液或膠體液輸入補充循環(huán)血容量，手術(shù)中維持循環(huán)功能，最大限度地降低血液濃度，減少紅細(xì)胞的丟失，從而減少術(shù)中失血，待手術(shù)結(jié)束前將采集的血液回輸給病人。血液稀釋血液稀釋是目前減少輸血或不輸血的一個重要方法，雖然手術(shù)中紅細(xì)胞的丟失使血氧載體減少，但是機(jī)體可通過一系列的生理代償機(jī)制改善組織氧合。因而有限度的血液稀釋不僅沒有危害反而有良好的作用。血液稀釋根據(jù)稀釋程度不同，可分為急性等容量血液稀釋（ANH）和急性高容量血液稀釋（AHH）。該技術(shù)對