血液系統(tǒng)疾病患者的護理（內(nèi)科護理課件）

貧血2一、概述指單位體積外周血液內(nèi)血紅蛋白量、紅細胞數(shù)和/或紅細胞壓積（HCT）低于同年齡、同性別、同地區(qū)正常值的低限3成年男性：Hb<120g/L、RBC<4.5×1012/L、HCT<0.42成年女性：Hb<110g/L、RBC<4.0×1012/L、HCT<0.37妊娠女性：Hb<100g/L、RBC<3.5×1012/L、HCT<0.30國內(nèi)診斷貧血的標準為41.紅細胞生成減少性貧血造血干細胞異常：再障、白血病造血微環(huán)境受損：淋巴瘤、骨纖維化造血原料不足或利用障礙：巨幼細胞性貧血，缺鐵性貧血2.紅細胞破壞過多性貧血：各種溶血3.失血性貧血急性失血：大血管破壞等慢性失血：月經(jīng)過多、痔瘡出血等按病因和發(fā)病機制分類5按血紅蛋白濃度分類貧血程度血紅蛋白濃度臨床表現(xiàn)輕度>90g/L癥狀輕微中度60～90g/L活動后氣促、心悸重度30～59g/L休息時仍氣促、心悸極重度<30g/L常并發(fā)貧血性心臟病6按紅細胞形態(tài)特點分類分類MCV（fl）MCHC（%）MCH（pg）臨床類型大細胞性貧血>10032～35>32巨幼細胞性貧血。正常細胞貧血80～10032～3526～32再生障礙性貧血、急性失血性貧血、溶血性貧血。小細胞低色素性貧血<80<32<26缺鐵性貧血、鐵粒幼細胞性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血。

二、臨床表現(xiàn)71.一般表現(xiàn)：疲乏無力最常見、最早的癥狀，皮膚粘膜蒼白是最突出的體征2.神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、注意力不集中3.呼吸系統(tǒng)：呼吸困難4.心血管系統(tǒng)：心慌、氣短，貧血性心臟病4.消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、腹脹5.其他：泌尿系統(tǒng)、生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)

三、治療要點8病因治療關鍵環(huán)節(jié)藥物治療對癥和支持治療：輸血1.關于貧血的概念主要是指外周血液中單位容積內(nèi)A.紅細胞數(shù)低于正常最低值B.血紅蛋白量低于正常最低值C.血細胞比容低于正常最低值D.網(wǎng)織紅細胞計數(shù)低于正常最低值E.骨髓造血細胞生成量少中度貧血是指血紅蛋白量為

A.＞90g/L??B.90g/L～60g/L??C.60g/L～30g/L??D.＜60g／L??E.＜30g/L6.貧血最突出的體征是A.頭暈B.皮膚黏膜蒼白C.心悸D.記憶力減退E.耳鳴8.貧血治療的首要原則是A.積極補充造血原料B.休息和吸氧C.臥床休息D.積極尋找和去除病因E.反復多次輸血13缺鐵性貧血(IDA)—目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機制7.護理措施6.護理診斷5.治療要點8.健康指導15重點缺鐵性貧血的概念、病因、臨床表現(xiàn)、治療要點缺特性貧血的飲食護理、口服鐵劑的護理難點鐵的代謝16一、概述缺鐵性貧血是體內(nèi)用來合成血紅蛋白的貯存鐵缺乏，使血紅蛋白合成量減少而引起的一種小細胞低色素性貧血最常見思考：什么是貯存鐵？為什么會缺乏？17

發(fā)病情況貧血中最常見的一種類型世界四大營養(yǎng)缺乏病之一生長發(fā)育期的兒童和育齡婦女發(fā)病率較高兒童貧血率50％婦女貧血率20％孕婦的貧血率40％成年男性血率10％18鐵的代謝1.鐵在體內(nèi)存在形式組織鐵（70%）:血紅蛋白、肌紅蛋白、酶貯存鐵（30%）鐵蛋白及含鐵血黃素貯存在肝、脾、骨髓、腸總鐵含量：男性50～55mg/kg、

女性50～55mg/kg192.鐵的來源生理情況：來源于衰老的紅細胞，海帶、紫菜、木耳、香菇、肝、肉、血、豆類等。脂肪、乳類、谷物含鐵較低非生理情況：鐵可來源于藥物和輸血3.鐵的吸收十二指腸及空腸上部吸收胃酸、VitC促進鐵吸收茶（含鞣酸）、奶（含磷）、咖啡影響鐵的吸收204.鐵的排泄正常情況下，鐵的吸收和排泄保持平衡狀態(tài)鐵主要是隨腸粘膜細胞、皮膚細胞、尿道細胞脫落而丟失婦女還通過月經(jīng)、妊娠和哺乳而喪失鐵男性鐵排泄1mg，女性1～1.5mg5.鐵的轉(zhuǎn)運亞鐵被氧化成高鐵，與轉(zhuǎn)鐵蛋白結合成血清鐵，將鐵輸送至各組織21

二、病因和發(fā)病機制221.鐵丟失過多：慢性失血是成人貧血最常見和最重要的病因，消化性潰瘍、痔出血、月經(jīng)過多等2.鐵需要量增加，但攝入不足

3.鐵的吸收不良

哪些人對鐵需要量大？鐵吸收不足素食、挑食、偏食食物搭配不合理茶、咖啡、牛乳可抑制鐵的吸收，維生素C、稀鹽酸、果糖、氨基酸可促進鐵的吸收胃腸道疾病4.引起缺鐵性貧血的主要原因是A.婦女妊娠或哺乳B.青少年生長發(fā)育C.慢性失血D.胃大部切除術E.食物中含鐵不足關于鐵的代謝，下列敘述錯誤的是A.人體內(nèi)的鐵主要來源于普通食物B.人體內(nèi)能吸收的鐵為三價鐵C.血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白能結合的鐵為三價鐵D.正常女性鐵的丟失形式主要是經(jīng)月經(jīng)、妊娠和哺乳E.正常男性鐵的丟失形式主要是經(jīng)皮膚、膽汁和糞便等排出鐵的吸收主要在A.胃B.十二指腸球部C.十二指腸及空腸上部D.空腸下段E.回盲部

三、臨床表現(xiàn)281.缺鐵原發(fā)病的表現(xiàn)2.一般表現(xiàn)：疲乏無力、皮膚黏膜蒼白3.特殊表現(xiàn)組織缺鐵表現(xiàn)：如舌炎、毛發(fā)干枯、指甲條紋隆起，嚴重呈“匙狀甲”。精神行為表現(xiàn)：如易激動、注意力不集中，異食癖29

四、輔助檢查311.血象：血紅蛋白降低，紅細胞體積小，中央淡染區(qū)擴大，小細胞低色素性貧血

2.骨髓象：骨髓增生活躍，特別是晚幼紅細胞增生活躍，細胞體積偏小。骨髓鐵染色陰性3.鐵代謝檢查：血清鐵、血清鐵蛋白降低、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降、總鐵結合力升高。血清鐵蛋白下降是診斷缺鐵性貧血最敏感可靠指標32缺鐵性貧血的紅細胞形態(tài)正常紅細胞的形態(tài)33下列哪一項是缺鐵性貧血的特征性表現(xiàn)A.皮膚黏膜蒼白B.頭昏、眼花、耳鳴、記憶力減退、注意力不集中、嗜睡C.體力活動后心慌、氣短D.皮膚干燥、毛發(fā)干枯、反甲E.食欲不振、惡心、腹脹下列哪一項不支持缺鐵性貧血的診斷A.血紅蛋白降低、紅細胞呈小細胞低色素性B.紅細胞壓積減小C.骨髓鐵染色強陽性D.血清鐵降低E.鐵蛋白降低

五、治療要點361.病因治療

是根治缺鐵性貧血的關鍵糾正不良飲食習慣消化道疾病、腫瘤治療、痔瘡治療372.補充鐵劑食物補鐵口服鐵劑肌肉注射鐵劑重度輸紅細胞38一般原則：口服為佳\慎用注射鐵劑\補足貯存\防止復發(fā)口服鐵劑是首選方法從小劑量開始，逐漸增量口服鐵劑：硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、維鐵控釋片、富馬酸亞鐵39有效指標Ret升高，5～10d達到高峰2w后Hb升高，2m達到正常注意事項：餐后服藥忌與咖啡、茶、乳類等同服可加用VitCHb恢復正常后，仍需服藥3-6m40注射鐵劑應慎用

適應癥：口服鐵劑有嚴重消化道反應消化道吸收障礙，如胃十二指腸切除術后，慢性腹瀉嚴重消化道疾病如消化性潰瘍，潰瘍性結腸炎，服用鐵劑后加重病情需迅速糾正缺鐵，如妊娠晚期貧血嚴重1.缺鐵性貧血最重要的治療原則是A.鐵劑治療B.病因治療C.少量輸血D.增加營養(yǎng)E.補充維生素5.服用鐵劑治療缺鐵性貧血有效的早期指標是A.紅細胞計數(shù)升高B.血紅蛋白增多C.血清鐵增加D.面色紅潤E.網(wǎng)織紅細胞計數(shù)增加7.補充鐵劑治療貧血的最佳給藥途徑是A.靜脈注射B.皮下注射C.口服D.肌內(nèi)注射E.皮內(nèi)注射8.貧血患者鐵劑治療6d,網(wǎng)織紅細胞升高,請問該患者最可能的診斷是A.缺鐵性貧血B.溶血性貧血C.再生障礙性貧血D.巨幼細胞性貧血E.失血性貧血

患者,女性,41歲.患胃潰瘍3年,反復出血,經(jīng)常感頭暈、耳鳴、疲乏,血常規(guī)顯示:紅細胞3.8×1012/L,血紅蛋白90g/L,確診為缺鐵性貧血。10.治療缺鐵性貧血,選用硫酸亞鐵,護理措施正確的是A.餐前服用B.與牛奶同服C.與維生素C同服D.與磷酸鹽同服E.與咖啡同服患者,女性,41歲.患胃潰瘍3年,反復出血,經(jīng)常感頭暈、耳鳴、疲乏,血常規(guī)顯示:紅細胞3.8×1012/L,血紅蛋白90g/L,確診為缺鐵性貧血。11.服用鐵劑后療效觀察正確的是A.2d后患者自覺癥狀緩解B.72h后患者自覺癥狀緩解C.96h小時后患者自覺癥狀緩解D.1周后網(wǎng)織紅細胞計數(shù)開始升高E.3～6個月后網(wǎng)織紅細胞計數(shù)達高峰

六、護理診斷/問題471.活動無耐力2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量3.知識缺乏4.有感染的危險5.潛在并發(fā)癥：貧血性心臟病

七、護理措施481.一般護理病室環(huán)境休息與活動

飲食護理高蛋白、高維生素、高鐵，如瘦肉、血、肝、蛋黃、豆、紫菜、木耳、海帶。告知病人含鐵量最低的食物是乳類食品等。糾正偏食習慣食用維生素C的食物飲茶宜在餐后2小時后492.用藥護理口服鐵劑護理解釋并指導病人餐后服用鐵劑。用吸管服液體鐵。與維生素C、果汁、稀鹽酸同服，避免與茶、咖啡、蛋類、牛奶、H2受體阻滯劑等同服。服鐵期間會出現(xiàn)黑便血紅蛋白恢復正常后再口服用藥3-6個月后停藥遵醫(yī)囑按時按量服用鐵劑，定期復查50注射鐵劑護理防止過敏反應：過敏反應表現(xiàn)為面潮紅、頭痛、肌肉關節(jié)疼痛、蕁麻疹等。首次注射不超過50mg，若無異常，次日注射100mg。防止硬結形成：注射處肌肉豐厚，用8～9號針頭深部注射，經(jīng)常更換注射部位。注射速度要慢。必要時局部干熱敷。避免皮膚染色：不在皮膚暴露部位注射，抽取藥液后更換針頭，采用“Z”形注射法

八、健康指導511.對易感人群的預防教育嬰幼兒改進喂養(yǎng)方法妊娠期、哺乳期婦女多食含鐵高食物+硫酸亞鐵0.2mg世界衛(wèi)生組織推薦：孕婦、嬰幼兒食物中加少量鐵劑2.對患者的指導3.預后2.關于口服鐵劑的護理,下列哪項不正確?

A.應在飯后服用B.禁飲濃茶C.不能與氨基酸同服D.避免與牛奶、咖啡同服E.液體鐵劑需用吸管服用3.用鐵劑后可排出黑便的原因是A.引起腸黏膜潰爛B.腐蝕腸壁血管C.生成硫化鐵所致D.引起上消化道出血E.鐵劑顏色本身呈黑色6.下列哪種食物或飲料有利于鐵劑的吸收?A.咖啡B.茶C.橘子D.奶類E.皮蛋9.患者,女性,40歲,診斷缺鐵性貧血.遵醫(yī)囑給予口服硫酸亞鐵0.3g/d治療.護士指導患者應采用的服藥方法是A.三餐飯前服用B.三餐飯后服用C.睡前服用D.間隔8h服用E.早晨9點,下午4點56課堂小結貧血、缺鐵性貧血的概念慢性失血是缺鐵性貧血的主要原因臨床表現(xiàn)除貧血的癥狀體征外，還有組織缺鐵的特征性表現(xiàn)缺鐵性貧血血象特點為小細胞低色素性貧血，骨髓鐵染色陰性，鐵代謝生化檢查異常病因治療是根治缺鐵性貧血的關鍵，補充鐵劑主要通過飲食、口服鐵劑護理特色是飲食護理、用藥護理及健康教育再生障礙性貧血（AA）—目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機制7.護理措施6.護理診斷5.治療要點8.健康指導59重點再障的臨床表現(xiàn)、治療要點再障的護理措施（用藥護理）、健康教育難點再障的發(fā)病機制60一、概述再障是由多種原因引起的骨髓造血功能衰竭，以外周血呈現(xiàn)全血細胞減少為主要表現(xiàn)的一組綜合征。主要表現(xiàn)為：進行性貧血、出血和感染1.定義612.發(fā)病情況發(fā)病率：0.72/10萬.年，以慢性再障為主占83％，近年來上升趨勢。發(fā)病年齡：各年齡段，我國以青少年居多，男:女1.92:1。發(fā)病率高、治療難度大，死亡率高。我國北方高于南方623.分類遺傳性AA和獲得性AA原發(fā)性（67%）和繼發(fā)性再障SAA和NSAA（臨床常用）國內(nèi)：急性和慢性

二、病因和發(fā)病機制631.化學因素藥物是常見的致病因素與劑量有關抗腫瘤藥與劑量無關氯霉素、保泰松、磺胺等化學毒物苯、砷、染發(fā)劑及殺蟲劑等苯與劑量有關殺蟲劑與劑量無關642.物理因素長期接觸X線、鐳及放射性核素等3.病毒感染肝炎病毒、微小病毒B19、EB病毒65發(fā)病機制66種子學說：致病因素直接損傷骨髓細胞內(nèi)的DNA，致造血干細胞減少或有缺陷。土壤學說：造血微環(huán)境（包括骨髓微循環(huán)、基質(zhì)細胞和神經(jīng)體液因子所組成）異常免疫學說：患者血漿可抑制正常骨髓的生長；患者的抑制性T淋巴細胞增多、NK細胞活力減低,造血負調(diào)控因子

-干擾素、腫瘤壞死因子、白細胞介素2等增多，免疫抑制治療有效1.引起再生障礙性貧血最常見的抗生素藥物是A.氯霉素B.氯丙嗪C.磺胺甲基異唑D.保泰松E.哌替啶

三、臨床表現(xiàn)68進行性貧血、出血及感染和發(fā)熱肝、脾、淋巴結一般無腫大臨床類型

急性再障重型再障（SAA-Ⅰ型）

慢性再障重型再障（SAA-Ⅱ型）

非重型再障(NSAA)6970

急性型再障--青少年起病急、進展快，早期主要表現(xiàn)為出血與感染，隨著病程的進展出現(xiàn)貧血且進行性加重，療效差出血部位廣泛，60%內(nèi)臟出血。皮膚、口咽、肺部及肛周感染多見。易發(fā)生心衰顱內(nèi)出血和敗血癥是急性再障病人的主要死亡原因。71慢性型再障—成人

起病緩慢，以貧血為首起和主要表現(xiàn)出血感染容易控制慢性再障急變型：少數(shù)到后期出現(xiàn)急性再障的臨床表現(xiàn)體征：貧血面容、瞼結膜、甲床蒼白、皮膚出血點、嚴重者伴心率增快72SAANSAA起病急緩出血嚴重，內(nèi)臟多見輕，皮膚粘膜多見感染嚴重，常發(fā)生內(nèi)臟感染、敗血癥輕，以上呼吸道為主血象（×109/L）中性粒細胞計數(shù)＜0.5血小板計數(shù)＜20網(wǎng)織紅細胞計數(shù)＜15中性粒細胞計數(shù)＞0.5血小板計數(shù)＞20網(wǎng)織紅細胞計數(shù)＞15骨髓象多部位增生極度減低增生減低或活躍，常有增生灶預后不良，多于6～12月內(nèi)死亡較好，少數(shù)死亡3.急、慢性再生障礙性貧血的區(qū)別點下列哪項不妥A.起病方式B.進展快慢C.病程長短D.預后狀況E.疾病原因5.急性型再生障礙性貧血早期最突出的表現(xiàn)是A.出血和感染B.進行性貧血C.進行性消瘦D.肝、脾、淋巴結大E.黃疸6.再生障礙性貧血患者一般不出現(xiàn)A.面色蒼白B.皮膚紫癜C.肛周感染D.肝、脾、淋巴結大E.全血細胞減少7.慢性再生障礙性貧血首發(fā)的表現(xiàn)是A.出血和感染B.貧血C.進行性消瘦D.肝、脾、淋巴結大E.腦出血8.重型再生障礙性貧血患者死亡的主要原因是A.皮膚感染B.肺部感染C.進行性消瘦D.皮膚黏膜出血E.顱內(nèi)出血和嚴重感染9.患者,男性,55歲,患重型再生障礙性貧血入院,期間患者突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、雙側(cè)瞳孔大小不等,一側(cè)肢體癱瘓,首先應考慮為A.腦出血B.顱內(nèi)感染C.出血性休克D.腦膜炎E.腦梗死

四、輔助檢查791.血象

呈全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值降低，淋巴細胞比例增高。2.骨髓象急性型：增生低下或極度低下；粒、紅兩系明顯減少，巨核細胞缺乏慢性型：由于造血組織呈“向心性”萎縮，穿刺不同部位其骨髓象不同，但共同點是巨核細胞減少3.骨髓活檢

造血組織＜25％脂肪細胞＞75％（正常1∶1）80NSAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細胞、中性粒細胞和血小板SAA血象：紅細胞形態(tài)大致正常，白細胞僅見一個淋巴細胞。血小板極少81SAA骨髓象：有核細胞增生重度減低NSAA骨髓象：有核細胞增生減低2.再生障礙性貧血最主要的診斷依據(jù)是A.感染、出血、貧血B.網(wǎng)織紅細胞減低C.無肝脾腫大D.全血紅胞減少E.骨髓增生低下10.患者,女性,35歲,因頭暈2個月到醫(yī)院就診.血常規(guī)檢查顯示:紅細胞3.0×10112/L,血紅蛋白80g/L,白細胞2.0×109/L,血小板40×109/L,請問該患者最可能的診斷是A.缺鐵性貧血B.急性溶血C.再生障礙性貧血D.血小板減少性紫癜E.急性白血病

五、治療要點841.去除病因2.對癥支持治療3.免疫抑制劑4.促進骨髓造血5.改善骨髓微循環(huán)6.骨髓移植（BMT）851.支持治療注意個人衛(wèi)生NS<0.5X109時采取保護性隔離措施862.對癥治療控制感染：抗生素、白細胞混懸液輸注控制出血：止血藥物：VC、VK、止血敏、止血芳酸女性患者防月經(jīng)過多，預防性用雄激素嚴重者輸注濃縮血小板6-10u、新鮮冰凍血漿糾正貧血：嚴格掌握輸液適應癥，考慮輸CRBC、臍帶血為主

873.針對不同發(fā)病機制的治療免疫抑制劑：ATG、ALG、(抗胸腺、淋巴細胞球蛋白)、環(huán)孢素雄激素：刺激腎臟產(chǎn)生更多的促紅細胞生成素，是慢性再障的首選藥物：丙酸睪九酮、康力龍造血細胞因子脾切除4.慢性再生障礙性貧血患者的治療應首選A.免疫抑制劑B.骨髓移植C.雄激素D.支持治療E.控制感染

六、護理診斷/問題891.活動無耐力2.組織完整性受損3.自我形象紊亂4.有感染的危險5.潛在并發(fā)癥：腦出血

七、護理措施901.一般護理病室環(huán)境休息與活動

飲食護理BPC＞50X109/L時，要限制活動BPC30X109～50X109/L時，臥床休息。BPC20X109～30X109/L時，絕對臥床休息。912.病情觀察監(jiān)測體溫，發(fā)熱多提示有感染存在，應仔細尋找感染灶，并遵醫(yī)囑做好血、尿、便、痰等細菌培養(yǎng)及藥敏試驗的標本采集。觀察病人面色、呼吸、心率及心率變化，以判斷貧血的嚴重程度。觀察皮膚黏膜有無新增出血點或內(nèi)臟出血傾向，特別要警惕顱內(nèi)出血征象，一旦出現(xiàn)，立即配合醫(yī)生搶救92皮膚出血防護避免損傷皮膚。鼻出血防護忌挖鼻孔，不用力擤鼻涕。少量出血用腎上腺素棉球填塞止血，大量出血用凡士林油紗條填塞?？谇?、牙齦出血防護避免損傷。牙齦滲血時，可局部用腎上腺素棉球、明膠片、三七粉、云南白藥。3.各部位出血的護理93眼底、顱內(nèi)出血防護不揉眼，不用力。若有顱內(nèi)出血立即去枕平臥，頭偏一側(cè)，避免搬動；吸氧；靜滴甘露醇；觀察并記錄生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔變化情況。頭置冰袋或冰帽944.用藥護理遵醫(yī)囑應用雄激素常見的不良反應有男性化作用，如痤瘡、毛發(fā)增多、女病人停經(jīng)或男性化等，用藥前向病人說明治療目的及藥物的不良反應，以消除顧慮，取得病人的配合，同時囑病人用溫水洗臉，不要用手抓痤瘡，以防感染長期應用可損害肝臟，用藥期間應定期檢查肝功能。95丙酸睪酮為油劑，不易吸收，注射局部常可形成硬塊，甚至發(fā)生無菌性壞死。故注射時必須嚴格進行皮膚消毒，取長針頭作深部緩慢分層肌內(nèi)注射，經(jīng)常更換注射部位。如發(fā)現(xiàn)局部有硬結，應及早熱敷、理療，以免影響藥物吸收和繼發(fā)感染965.心理護理觀察病人情緒反應及行為表現(xiàn)，鼓勵其表達內(nèi)心感受并給予有效的心理疏導。認真而坦誠的回答病人的詢問并介紹治療成功的病例。幫助病人認識到心境平和、精神樂觀，有助于病情的好轉(zhuǎn)。適當進行戶外活動增強適應外界的能力。建立融洽的護患關系，介紹社會對血液病人的關心和理解，爭取家庭、親友等社會支持系統(tǒng)的幫助，以減少孤獨感，增強康復的信心

八、健康指導971.加強衛(wèi)生宣教2.指導患者及人群不可隨便用藥3.出院指導：講解疾病知識、堅持治療4.預后急性預后差，1年內(nèi)死亡；慢性少數(shù)病人可治愈患者因“再障”住院,期間血常規(guī)檢查顯示:紅細胞3.2×1012/L,血紅蛋白70g/L,白細胞2.8×109/L,血小板80×109/L11.患者請假外出看電影,作為當班護士,你應該A.耐心勸阻B.堅決阻止C.囑早點回病房休息D.多帶衣服外出E.祝愿其玩得開心

患者因“再障”住院,期間血常規(guī)檢查顯示:紅細胞3.2×1012/L,血紅蛋白70g/L,白細胞2.8×109/L,血小板80×109/L12.若你拒絕患者請假,理由主要是A.避免發(fā)生感染B.避免加重皮膚出血C.避免誘發(fā)顱內(nèi)出血D.避免發(fā)生意外E.避免影響休息課堂小結100再生障礙性貧血概念病因與化學因素、物理因素及病毒感染有關，其發(fā)病機制主要是免疫異常主要表現(xiàn)為貧血、出血與感染，一般無肝脾淋巴結腫大。急性以出血為主，慢性以貧血為主慢性首選雄激素治療，急性首選抗淋巴細胞球蛋白或抗胸腺細胞球蛋白護理重點是用藥護理出血性疾病—目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機制7.護理措施6.護理診斷5.治療要點8.健康指導103一、概述指正常止血功能發(fā)生障礙，引起以自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷后出血不止為主要表現(xiàn)的一組疾病。其發(fā)病有三個方面因素：毛細血管壁異常；血小板質(zhì)或量的改變；凝血功能的障礙104正常止血、凝血、抗凝與纖維蛋白溶解機制1.止血機制血管因素、血小板因素和凝血因素與止血功能的發(fā)揮密切相關2.凝血機制血液凝固是一系列無活性酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榧せ蠲傅倪B鎖反應過程105106凝血過程分三個階段1.第一階段為凝血活酶形成(1)外源性凝血途徑;(2)內(nèi)源性凝血途徑上述兩種途徑激活FX，凝血過程進入共同途徑2.第二階段為凝血酶形成凝血酶的形成是凝血連鎖反應的關鍵3.第三階段為纖維蛋白形成1071083.抗凝與纖維蛋白溶解機制（1）抗凝系統(tǒng)1）抗凝血酶Ⅲ是主要的抗凝血物質(zhì)2）蛋白C系統(tǒng)3）組織因子途徑抑制物4）肝素（2）纖維蛋白溶解系統(tǒng)主要由纖溶酶原、t-PA、尿激酶型纖溶酶原激活劑和纖溶酶相關抑制物組成109特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)—目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機制7.護理措施6.護理診斷5.治療要點8.健康指導重點特發(fā)性血小板減少性紫癲的臨床表現(xiàn)、治療要點特發(fā)性血小板減少性紫癲的護理問題、護理措施（出血）難點特發(fā)性血小板減少性紫癲發(fā)病機制112一、概述是一種因血小板自身免疫性破壞，導致外周血中血小板減少的出血性疾病皮膚、粘膜出血為主嚴重者可發(fā)生內(nèi)臟出血。

二、病因和發(fā)病機制1131.免疫因素：是ITP發(fā)病的主要機制2.肝、脾作用：對血小板有破壞作用3.感染：細菌或病毒感染與ITP的發(fā)病有密切關系4.遺傳因素5.雌激素作用：青春期后及絕經(jīng)期前容易發(fā)病，妊娠可以使病情加重或促使復發(fā)

1142.特發(fā)性血小板減少性紫癜最主要的發(fā)病機制是A.骨髓生成巨核細胞數(shù)目減少B.免疫因素(血中含有抗血小板抗體)C.毛細血管脆性增加D.骨髓造血功能衰竭E.血小板功能異常16.患者,女性,31歲,以特發(fā)性血小板減少性紫癜收入院,護士介紹病情,指出本病好發(fā)于女性,是因為雌激素可以A.增強單核—吞噬細胞系統(tǒng)的功能B.增加毛細血管的脆性C.增強中性粒細胞系統(tǒng)的功能D.抑制凝血因子的生成E.加快血沉

三、臨床表現(xiàn)1171．急性型多見于兒童與某些病毒感染有關。起病突然，發(fā)作前1～3周有感染病史全身皮膚瘀點、瘀斑、紫癜，嚴重者有血皰及血腫形成，甚至內(nèi)臟出血多為自限性，病程4—6周，很少復發(fā)1181192.慢性型中青年女性多見與自身免疫、雌激素有關起病慢，反復發(fā)作，一般無前驅(qū)癥狀皮膚黏膜瘀點、瘀斑，女性病人月經(jīng)過多內(nèi)臟出血少見120121

急性型

慢性型血小板計數(shù)常<20×109/L30～80×109/L骨髓巨核細胞數(shù)量增多，幼稚型比例增多，幾乎無血小板形成增多或正常，以顆粒型增生為主,血小板形成減少BPC生存時間

約1～6小時約1～3天脾臟

常無腫大

多有腫大貧血明顯出血者可有，否則無長期出血可有

四、輔助檢查1221.血小板檢查：急性型血小板低于20×109／L，慢性型為30～80×109／L左右。2.骨髓：骨髓巨核細胞數(shù)目增多或正常伴成熟障礙。紅系和粒系通常正常。3.其他：出血時間延長、束臂試驗陽性、血小板減少、血小板相關抗體。4.特發(fā)性血小板減少性紫癜具有確診意義的是A.血小板計數(shù)減少B.可見巨大畸形血小板C.出血時間延長D.血小板自身抗體檢查陽性E.以上都不是10.患者,女性,48歲,以特發(fā)性血小板減少性紫癜收住入院.最常見出血部位是

A.皮膚黏膜B.消化道C.泌尿道D.生殖道E.顱內(nèi)11.患者,男性,36歲.下肢有紫癜,無其他部位出血.血常規(guī)檢查:血小板減少.尿常規(guī)檢查:鏡下血尿.應首選檢查項目是A.血小板抗體B.出血時間C.骨髓穿刺D.凝血時間E.血清肌酐12.患者,男性,45歲.診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜.血常規(guī)顯示:血紅蛋白90g/L,紅細胞3.6×1012/L,白細胞6.8×109/L,血小板15×109/L,該患者最大的危險是A.貧血B.繼發(fā)感染C.顱內(nèi)出血D.心衰E.牙齦出血17.患者,女性,19歲,因月經(jīng)量過多,皮膚紫癜收入院.查體:肝、脾不大,血小板為24×109/L,懷疑為特發(fā)性血小板減少性紫癜,該患者以下檢查最可能正常的是A.出血時間B.凝血時間C.血小板平均壽命D.毛細血管脆性試驗E.血小板相關免疫球蛋白18.患者,女性,35歲,皮膚黏膜反復出血1年,月經(jīng)量增多7d.檢查:貧血貌,皮膚散在淤斑,血紅蛋白75g/L,白細胞8.0×109/L,血小板25×109/L,骨髓增生活躍,紅系、粒系形態(tài)正常,巨核細胞數(shù)量增多,最可能的診斷是A.急性白血病B.過敏性紫癜C.脾功能亢進D.再生障礙性貧血E.ITP

五、治療要點1291.一般治療2.糖皮質(zhì)激素首選藥物3.脾切除4.免疫抑制劑5.急癥處理6.其他130糖皮質(zhì)激素首選藥物作用機制：減少抗體生成抑制血小板與抗體結合阻止單核巨噬破壞血小板降低毛細血管壁通透性用法：口服強的松10～20mg，tid，血小板接近正常后，逐漸減量至5～10mg維持3～6個月131急癥的處理危重出血、BPC＜20×109/L、近期實施手術或分娩、腦出血處理：輸注濃縮血小板懸液靜脈注射大劑量丙種球蛋白封閉單核巨噬細胞上Fc受體血漿置換靜脈注射大劑量甲潑尼松抑制單核巨噬細胞對血小板的破壞3.特發(fā)性血小板減少性紫癜治療的首選藥物是A.糖皮質(zhì)激素B.輸血及血小板C.大劑量丙種球蛋白D.長春新堿E.環(huán)磷酰胺7.特發(fā)性血小板減少性紫癜采用脾切除治療的機制是A.降低血管壁通透性B.刺激骨髓使血小板增生C.抑制血小板與抗體結合D.減少血小板破壞及抗體產(chǎn)生E.阻滯單核－吞噬細胞系統(tǒng)吞噬、破壞血小板

8.糖皮質(zhì)激素治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的主要機制是A.增加毛細血管通透性B.增加脾功能C.增加巨核細胞釋放血小板D.抑制血小板抗體生成E.抑制巨核細胞破裂9.患者,女性,28歲,四肢皮膚反復出現(xiàn)淤斑已2年余,血象:血紅蛋白110g/L,血小板40×109/L;骨髓象:巨核細胞增多,在對該患者作保健指導時,應囑咐患者避免使用的藥物是A.潑尼松B.長春新堿C.環(huán)磷酰胺D.VitCE.阿司匹林

六、護理診斷/問題1361.組織完整性受損2.自我形象紊亂3.焦慮4.潛在并發(fā)癥：腦出血

七、護理措施1371.一般護理病室環(huán)境休息與活動

飲食護理BPC＞50X109/L時，要限制活動BPC30X109～50X109/L時，臥床休息。BPC＜20X109/L時，絕對臥床休息。1382.病情觀察注意出血部位和出血量139皮膚出血防護避免損傷皮膚鼻出血防護忌挖鼻孔，不用力擤鼻涕。少量出血用腎上腺素棉球填塞止血，大量出血用凡士林油紗條填塞口腔、牙齦出血防護避免損傷。牙齦滲血時，可局部用腎上腺素棉球、明膠片、三七粉、云南白藥3.各部位出血的護理140眼底、顱內(nèi)出血防護不揉眼，不用力若有顱內(nèi)出血立即去枕平臥，頭偏一側(cè)，避免搬動；吸氧；靜滴甘露醇觀察并記錄生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔變化情況頭置冰袋或冰帽1414.用藥護理糖皮質(zhì)激素解釋5～6周可出現(xiàn)庫欣綜合征、高血壓、感染、血糖升高等定期測血壓、血糖、白細胞計數(shù)等1425.心理護理

八、健康指導1431.對患者和家屬的指導2.預后急性預后好，4個月后可恢復正常；慢性常反復發(fā)作，遷延不愈，較少自然緩解5.有關特發(fā)性血小板減少性紫癜的護理下列哪項不妥A.眼底出血者警惕顱內(nèi)出血B.避免粗硬食物,以免黏膜損傷C.女性患者應避孕D.血小板在50×109/L以下不要進行強體力勞動E.告知患者本病預后較差6.血小板低于20×109/L的特發(fā)性血小板減少性紫癜患者,要預防便秘和劇烈咳嗽,否則會誘發(fā)A.胃腸道出血B.顱內(nèi)出血C.鼻出血D.血管神經(jīng)性水腫E.感染13.患者,男性,56歲,特發(fā)性血小板減少性紫癜,突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,伴全身廣泛出血、血小板明顯減少.對該患者的治療護理措施不妥的是A.應用糖皮質(zhì)激素B.用軟毛牙刷刷牙C.密切觀察出血征象D.盡量避免注射治療E.服用阿司匹林14.患者,女性,26歲.因特發(fā)性血小板減少性紫癜而入院.長期應用糖皮質(zhì)激素治療.患者向護士詢問此藥常見的不良反應,護士的回答不應包括A.感染B.糖尿病C.高血壓D.多毛癥E.末梢神經(jīng)炎15.患者,女性,30歲,反復出現(xiàn)皮膚淤點并有月經(jīng)過多、鼻出血半年.入院檢查血小板為30×109/L,對其護理措施錯誤的A.適當限制運動B.預防各種創(chuàng)傷C.盡量減少肌內(nèi)注射D.鼻腔內(nèi)血痂應剝?nèi).給予高蛋白、高維生素、少渣飲課堂小結149出血性疾病和ITP的概念ITP病因主要是自身免疫導致血小板破壞皮膚、粘膜出血為主要表現(xiàn)。嚴重者可發(fā)生內(nèi)臟出血，但可自行緩解。慢性型出血癥狀相對較輕，反復發(fā)作，很少自行緩解首選糖皮質(zhì)激素治療護理主要是加強觀察，預防出血白血病151一、概述1.定義白血病是累及造血干細胞的造血系統(tǒng)惡性腫瘤白血病以外周血中出現(xiàn)幼稚細胞為特征。根據(jù)白血病細胞分化成熟程度，白血病可分為急性和慢性兩大類。152

造血干細胞

原始白細胞原始紅細胞原始巨核細胞早幼白細胞中幼白細胞晚幼白細胞成熟白細胞成熟紅細胞成熟血小板急性慢性2.分類根據(jù)白血病細胞成熟程度和白血病自然病程153按照細胞形態(tài)學分急性白血病

急性淋巴細胞性白血病急性非淋巴細胞性白血病急性髓系白血病慢性白血病慢性淋巴細胞性白血病慢性髓細胞性白血?。橹鳎?/p>

154急性淋巴細胞白血病分型L1L2L3155急性髓細胞白血病分型M1急性粒細胞白血病未分化型M2急性粒細胞白血病部分分化型M3急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）M4型急性粒-單核細胞白血病M5急性單核細胞白血病M6急性紅白血病M7急性巨核細胞白血病M0急性髓細胞白血病微分化型。按白細胞計數(shù)分白細胞增多性白血病:白細胞計數(shù)超過10×109/L高白細胞性白血病:超過100×109/L白細胞不增多性白血病:白細胞就是在正常水平或減少

1573.流行病學發(fā)病率3/105，逐年增加?急性>慢性,AML>ALL男性：女性＝2：1ALL,80％<20歲;AML,成人

CML,20～50歲;CLL,50～70歲

CML,東方人

CLL,西方人158死亡率：2.51/105區(qū)域城市>農(nóng)村中國<新加坡<日本<美國<英國<瑞典(7.5～9/105)1～14歲，白血病居首15～44歲，白血病居三(<胃癌<肝癌)腫瘤中白血病居六或八159二、病因與發(fā)病機制病毒因素放射因素化學因素遺傳因素人體免疫功能缺陷惡性細胞繁殖白血病1.成人白血病中最常見的類型是A.急性淋巴細胞白血病B.急性紅白血病C.急性粒細胞白血病D.慢性粒細胞白血病E.慢性淋巴細胞白血病2.下列與白血病發(fā)病無關的因素是A.病毒感染B.放射線C.化學因素D.遺傳因素E.免疫功能亢進162急性白血病—目錄CONTENTS—1.概述3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查2.病因與發(fā)病機制7.護理措施6.護理診斷5.治療要點8.健康指導重點白血病的臨床表現(xiàn)白血病的化療方案白血病化療的副作用難點白血病化療的副作用165一、概述急性白血病是造血干細胞的惡性克隆性疾病骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞大量增殖

三、臨床表現(xiàn)1661.發(fā)熱原因：成熟粒細胞減少感染部位：口腔炎、牙齦炎、咽峽炎。1672.出血急早幼粒顱內(nèi)出血是最為嚴重的臨床表現(xiàn)原因：正常血小板減少1683.貧血常為首發(fā)癥狀原因：正常紅細胞生成減少169肝、脾及淋巴結腫大：ALL多見骨骼和關節(jié)疼痛：胸骨下端局部壓痛，兒童多見中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。喊籽∷柰鈴桶l(fā)的主要根源，ALL多見皮膚、黏膜浸潤：皮下結節(jié)、牙齦腫脹,ANLLM4和M5多見睪丸腫大：白血病髓外復發(fā)的根源,ALL多見4．白血病細胞增殖、浸潤的表現(xiàn)170白血病細胞浸潤眼球后白血病細胞浸潤皮下組織171

四、輔助檢查1721.外周血象白細胞計數(shù)增多，可見原始和（或）早幼白細胞，血紅蛋白、血小板減少。2.骨髓象重要依據(jù),骨髓象增生明顯活躍以原始細胞和（或）幼稚細胞為主。奧爾小體僅見于急非淋3.其他細胞化學、免疫學、染色體和基因檢查等

五、診斷要點173貧血、出血、感染及骨痛等血象骨髓象3.急性白血病發(fā)生感染的主要原因是A.白血病細胞代謝率增高B.白細胞數(shù)量增加C.成熟粒細胞缺乏D.肝、脾、淋巴結腫大,致免疫力低下E.正常紅細胞生成減少4.急性白血病患者緩解期出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的主要原因是A.療程不夠B.免疫功能低下C.化療藥劑量不足D.多數(shù)化療藥不易通過血腦屏障E.對化療藥產(chǎn)生耐藥性5.診斷白血病的重要依據(jù)是A.血常規(guī)檢查B.免疫學檢查C.染色體檢查D.腦脊液檢查E.骨髓檢查6.白血病患者胸骨下端常有壓痛,提示A.合并冠心病B.合并氣胸C.合并肺栓塞D.骨髓腔內(nèi)白細胞過度增生E.合并心絞痛7.常為急性白血病的首發(fā)癥狀是A.貧血B.出血C.發(fā)熱D.淋巴結腫大E.骨骼、關節(jié)疼痛11.急性白血病與急性再障最簡單的區(qū)別是A.紅細胞減少B.血小板減少C.骨髓和血中有原始及早幼粒細胞D.網(wǎng)織紅細胞減少E.發(fā)熱

五、治療要點1801.對癥治療控制感染控制出血糾正貧血預防尿酸腎病1812.化學治療化療原則早期、足量、聯(lián)合、間歇、階段、個體化182化療方法誘導緩解階段

是指從化療開始到完全緩解的階段完全緩解：迅速殺滅白血病細胞，使白血病的癥狀、體征消失，無器官浸潤現(xiàn)象，外周血象的白細胞分類中無幼稚細胞，骨髓象中相關系列的原始細胞與幼稚細胞之和<5%183化療方案急淋白血病化療VP方案:長春新堿+潑尼松VDP方案:長春新堿+潑尼松加柔紅霉素VLP方案:長春新堿+潑尼松加門冬酰胺酶VLDP方案:四種藥物共同組成184急非淋白血病化療：DA方案：柔紅霉素或阿霉素+阿糖胞苷HA方案：三尖杉酯堿+阿糖胞苷HOAP方案：加入長春新堿及潑尼松急早幼粒白血病化療：全反式維甲酸、三氧化二砷185緩解后治療階段完全緩解后體內(nèi)仍有108～109個白血病細胞在誘導緩解結束2周后進行。每月強化治療1次，共計治療時間1年以上防止復發(fā)，爭取治愈186化療副作用骨髓抑制：是化療最嚴重的不良反應?；?～14天，骨髓抑制最明顯胃腸道反應：表現(xiàn)為厭食、嘔吐等。口腔炎：多于化療1周后出現(xiàn)。毛發(fā)脫落尿酸升高藥物對機體的毒性反應1873.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病治療是減少急性白血病復發(fā)的關鍵。4.睪丸白血病治療兩側(cè)放射治療5.造血干細胞移植10.目前,急性早幼粒細胞白血病(M3)常用的首選治療A.全反式維甲酸B.DA方案C.HA方案D.VP方案E.VADP方案14.防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的常用藥物是A.長春新堿B.足葉乙苷C.柔紅霉素D.甲氨蝶呤E.環(huán)磷酰胺

六、護理診斷/問題1901.體溫過高2.活動無耐力3.組織完整性受損4.疼痛5.預感性悲哀6.恐懼7.知識缺乏15.一例急性淋巴細胞白血病患者,經(jīng)用長春新堿、柔紅霉素、潑尼松治療28d后,出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸項強直,你認為最可能發(fā)生了A.顱內(nèi)感染B.顱內(nèi)出血C.顱內(nèi)腫瘤D.CNS—LE.高尿酸血癥

七、護理措施1921.預防感染

是最重要的護理措施。密切監(jiān)測病情觀察病人體溫變化情況及與感染有關的體征，如咳嗽、咳痰、尿路刺激、腹瀉、皮膚膿腫、口腔潰瘍等。保持環(huán)境清潔開窗通風，使用空氣過濾器、紫外線照射、電子滅菌燈照射、1‰過氧乙酸噴霧消毒空氣，用1%84溶液擦洗家具、拖地。盡量不去公共場所。193預防口腔感染餐前餐后、睡前睡后漱口預防皮膚感染勤洗、勤換，盡量避免損傷病人皮膚，做好會陰清潔護理預防呼吸道感染翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等營養(yǎng)支持高蛋白、高熱量、富含維生素的清淡飲食，多飲水配合治療準確、及時、按時用藥。注意用藥時間，觀察用藥效果194血象低護理放療、化療時、化療后，每周查血象1-2次，直至血象平穩(wěn)。WBC<3X109／L時給予生白藥（鯊肝醇、利血生），WBC<1X109／L時行保護性隔離。保護性隔離化療7～14天要特別注意嚴防感染。有條件住層流帳、層流室，無條件應置病人于單人病房。若病人有感染征象，應做好標本采集，遵醫(yī)囑用藥。接觸病人時一律帶口罩。195層流帳層流病房1962.預防出血的護理3.貧血護理4.用藥護理規(guī)范配制化療藥仔細閱讀藥品說明：按要求用藥注意用藥順序注意自我防護最好帶手套配制化療藥，藥瓶棄在有蓋容器內(nèi)謹慎鞘內(nèi)注射1975．并發(fā)癥護理靜脈炎護理選粗、直、彈性好、非關節(jié)處靜脈注射化療前生理鹽水沖靜脈,確定針在靜脈.化療時化療藥與化療藥之間靜注生理鹽水。靜脈炎或化療藥外滲時立即停止注射,更換注射靜脈。局部用硫酸鎂和利多卡因外敷或理療。刺激性強化療藥外滲，回抽溢出藥,普魯卡因封閉、冷敷、硫酸鎂濕敷等?；熀笥蒙睇}水沖靜脈再拔針198靜脈穿刺注射生理鹽水注射化療藥１拔針注射化療藥２注射生理鹽水注射化療藥程序注射生理鹽水199胃腸道反應護理：清淡飲食，避免飽餐，必要時給予止吐劑口腔護理脫發(fā)護理尿酸高護理：鼓勵多飲水，必要時遵醫(yī)囑使用別嘌呤醇200其他長春新堿能：末梢神經(jīng)炎，手足麻木感，停藥后可逐漸消失。柔紅霉素、三尖杉酯堿類藥物：心肌及心臟傳導損害，用藥時要緩慢靜滴甲氨蝶呤：口腔黏膜潰瘍，可用0.5%普魯卡因含漱，減輕疼痛，便于進食和休息環(huán)磷酰胺：脫發(fā)及出血性膀胱炎所致血尿，囑患者多飲水，有血尿必須停藥

八、健康指導2011.防護宣教2.出院指導堅持緩解后治療建立院外養(yǎng)病生活方式定期門診復查血象家屬精神、物質(zhì)支持3.預后9.白血病患者化療期間哪項護理不妥?A.多飲水B.保護性隔離C.飲食要清淡,少量多餐D.選擇最細靜脈開始E.加強口腔、皮膚及肛周護理13.急性白血病患者,對口腔、皮膚的護理錯誤的是A.定時用氯已定(洗必泰)或生理鹽水漱口B.飯后用牙簽及時剔除食物殘渣C.勤剪指甲,以免抓傷皮膚D.定期洗澡,輕擦不可用力E.各種穿刺,局部加壓時間延長,并觀察有無滲血16.李先生,38歲,患白血病,化療過程中胃腸