病歷書寫基本規(guī)范細則

河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則

（試行）

第一章病歷的定義與基本要求

第一節(jié)病歷的定義與類型

第一條病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的

總和。

第二條病歷的類型

（一）按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。

（二）按時間分：運行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。

第二節(jié)病歷書寫的基本要求

第三條病歷書寫應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則，要求使用醫(yī)學術語、

文字工整、字跡清晰、語句通順、標點符號正確。

第四條醫(yī)務人員必須按照規(guī)定的格式內容，在規(guī)定時限內完成病歷。

第五條書寫病歷只能用藍黑墨水或者碳素墨水，同一醫(yī)療機構應使用一種顏色的墨水。修

改病歷用紅色墨水，需復寫的病歷資料可用藍或者黑色油水的圓珠筆。

第六條病歷中除門（急）診手冊、檢查或者檢驗部份外，所有醫(yī)療文書一律使用A4大小的

紙張。

第七條書寫病歷應使用中文和通用的外文縮寫；疾病及手術名稱依照國際疾病分類書寫，

無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第八條病歷書寫人在書寫過程中浮現錯字時，應當用藍黑墨水或者碳素墨水在錯字上劃雙

橫線，并保留原記錄清晰、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來字跡。同一頁

中，如果修改超過3處或者累計超過10個字應重新書寫。

第九條上級醫(yī)務人員須審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷。

（一）主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷。

（二）修改病歷時，應使用紅色墨水、在錯字上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并

保留原記錄清晰、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），

注明職稱及修改時間。

第十條病歷中所有簽名之處應由相應醫(yī)務人員簽名，簽名應當能夠辨識；各級醫(yī)務人員不

得摹仿或者替代他人簽名。實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，須經木醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員

審閱、修改并簽名。

在核醫(yī)務人員由本醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

第十一條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間。

（一）日期采用年、月、日的格式，如2022年7月1日；或者在日期的右下角用小圓點隔開，寫

成2022.7.1。長期醫(yī)囑與暫時醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為

1"。

（二病歷中所有時間一律采用24小時制，小時與分鐘各占2位數，如8點30分書寫為08：30。

第十二條入院時間、病史采集時間、首次病程記錄、急診病歷、病?；颊卟〕逃涗?、搶救

時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間、醫(yī)囑住手時間等需記錄至分鐘。

第十三條病歷的眉欄部份必須填寫齊全（病區(qū)、姓名、住院病歷號等）；每一相同內容從起

始頁頁腳開始，居中標注頁碼，如長期醫(yī)囑第1、2.........頁，入院記錄第1、2..........頁等。

1

第十四條各種輔助檢查報告單應在收到報告單后24小時內歸入病歷。因患方因素導致患者

離院時未收到的報告單，由患者所在科室送達病案管理部門，統(tǒng)一歸入病案。

第十五條對需取得患者書面允許方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情允許書。

患者昏迷、意識不清、不具備徹底民事行為能力時，由其法定代理人簽字。

第十六條患者因病或者法定代理人因故無法簽字時，應在主管醫(yī)生的參預下簽署授權委托書,

由其授權的人員代替簽字；授權委托書中，授權委托人與被委托人必須親筆簽名，特殊情況下授

權委托人可以用右手示指或者拇指指紋代替簽名。

第十七條為搶救患者，在法定代理人或者被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構

負責人或者授權的負責人簽字。

第十八條因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應將有關情況告知患者法定代理

人，由患者法定代理人簽署知情允許書，并及時記錄?；颊邿o法定代理人或者法定代理人無法簽

署允許書的，由患者的關系人簽署允許書。

第十九條本文中上級醫(yī)務人員是指主治和主治以上職稱的醫(yī)務人員。

第二章門（急）診病歷書寫內容及要求

第一節(jié)內容與基本要求

第二十條門（急）診病歷指門（急）診手冊、門診病歷與急診留觀病歷。用門（急）診手冊

的由患者保管，用門診病歷與急診留觀病歷的由醫(yī)院相應部門保管。

第二十一條患者每次就診均應書寫門（急）診病歷，包括初診病歷和復診病歷。

（一）初診病歷指患者因某種疾病第一次在某所醫(yī)療機構就診時的記錄。

（二）復診病歷指患者因同一種疾病，在同一所醫(yī)療機構的同一科室再次就診時的記錄。

第二十二條急診患者的病歷，就診時間應具體到分鐘。

第二十三條門（急）診手冊或者門診病歷中，對疾病的判斷書寫為“初步印象”；急診留觀病

歷中書寫為“初步診斷

第二十四條暫時不能明確診斷者，初步印象或者初步診斷可書寫為“某某原因待查”。

第二十五條門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經治醫(yī)生應提出門診會診，或者收入

住院診治。門診會診情況、請示上級醫(yī)師的事項、上級醫(yī)師診查過程和指示意見，均由經治醫(yī)

師如實記錄在門（急）診病歷中。

第二十六條搶救危重患者時，應及時書寫搶救記錄或者在搶救結束后6小時內補記；記錄

內容及要求按照住院病歷中搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。

笫二十七條法定傳染病應在病歷中注明疫情報告情況。

第二節(jié)門診與急診手冊

第二十八條門（急）診手冊包含手冊封面、就診記錄和化驗單粘貼處。

第二十九條手冊封面內容應包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或者住址、藥物過敏史

等項目，填寫時不應缺項。

第三十條患者的初診記錄或者復診記錄由接診醫(yī)師在患者就診時即刻完成。

（一）初診記錄書寫內容應包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的

陰性體征和輔助檢查結果，初步印象及處理意見和醫(yī)師簽名。

（二）復診記錄書寫內容應包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查

結果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名。

復診主訴可寫“病史同前”或者不寫，現病史重點記錄上次就診后的病情變化、治療效果、有

無不良反應、有無新的癥狀浮現等。

第三十一條門（急）診檢查的化驗單可以粘貼在化驗單粘貼處。

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第三節(jié)門診病歷

第三十二條門診病歷包含病歷首頁、病歷記錄、檢驗單、檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料

等，用于門診或者急診就診患者。

第三十三條首頁內容應包括門診號、患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、

身份證明號（身份證、軍官證等）、工作單位、住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史等項目。

第三十四條初診記錄內容應包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必

要的陰性體征和輔助檢查結果，初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名等。

第三十五條復診記錄書寫內容應包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔

助檢查結果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名等。

復診患者的主訴、現病史寫法同門（急）診手冊。

第三十六條門診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，并居中標注頁腳頁碼。

第三十七條二級甲等以上醫(yī)院應設立檔案管理部門，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一管理。

患者首次就診時可在門診建立病歷，并按要求分配具有惟一性的門診號。

第三十八條患者就診時門診病歷由醫(yī)療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科

室就診時，由醫(yī)療機構指定專人送達后續(xù)就診科室。

笫三十九條門診患者每次診療活動結束后24小時內，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一收回。

第四十條醫(yī)療機構將門（急）診患者的檢驗單、檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查

結果出具后24小時內歸入門診病歷。

第四節(jié)急診留觀病歷

第四十一條急診留觀病歷指急診患者因病情需要留急診觀察室期間的記錄，包括體溫單、

醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗粘貼單和護理記錄單。

第四十二條入觀察室記錄書寫內容：

（一）普通項目包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號、工作

單位、住址、聯(lián)系電話、入觀察室時間、觀察床位號、急診留住觀察病歷號等。

（二）主訴、現病史、既往史、過敏史等。

（三）體格檢查及輔助檢查（重要體征、檢驗和檢查結果）。

（四）初步診斷和診療措施，醫(yī)師簽名。

第四十三條病程記錄內容包括記錄日期和時間、病情變化和治療情況、輔助檢查結果、醫(yī)

（一）泡錄時間應準確到分鐘。

（二）上級醫(yī)師查房時應記錄查房內容，查房醫(yī)師姓名和職稱。

（三）留住觀察期間，患者病情驀地變化時應隨時記錄。

（四）病危、病重，或者特殊診療時，需患者或者家屬簽署知情允許書等醫(yī)學文書。

（五）出觀察室需有記錄。

第四十四條體溫單、醫(yī)囑單、檢驗粘貼單和護理記錄單同住院病歷。

第四十五條急診留觀病歷應單列編號，并在相應留住觀察患者登記本內登記。轉入住院的

患者，應在登記本上注明住院科別和住院病歷號；非住院患者應注明去向。

第四十六條已經設立檔案管理部門的醫(yī)療機構，急診留觀病歷由檔案管理部門管理。未設

檔案管理部門的醫(yī)療機構，急診留觀病歷由急診科統(tǒng)一管理。

第四十七條三級醫(yī)院留住觀察時間不超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。第

三章住院病歷書寫內容及要求

第一節(jié)住院病歷內容

3

第四十八條住院病歷內容包括入院記錄、病程記錄、手術允許書、麻醉允許書、輸血治療

知情允許書、特殊檢查（特殊治療）允許書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體

溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料、住院病案首頁等。

第二節(jié)入院記錄

第四十九條入院記錄指患者入院后，由經治醫(yī)師或者值班醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查

獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或者多次入院

記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

第五十條入院記錄、再次或者多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出

院記錄應于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。

第五十一條入院記錄要求及內容：

（一）患者普通情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、身份證明號、住

址、工作單位、聯(lián)系電話、入院情況、入院時間、病史采集時間、病史陳述者、聯(lián)系人、聯(lián)系人

與患者關系、聯(lián)系人電話、住院病歷號等。

1、患者姓名、年齡等應與證明身份的證件一致。

2、年齡在1月以內者記錄至天，在1歲以下者記錄至月或者幾個月零幾天，7歲以內者記錄至

歲或者幾歲零幾個月，7歲以上者記錄為歲。

3、入院情況分為普通、急診、危重。

4、入院時間與病史采集時間應準確到分鐘。

（二）入院記錄首行，居中書寫患者入住的科室及第幾次入院。

（三）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或者體征及持續(xù)時間，字數不應超過20個，能導出第

一診斷。主訴癥狀多于一項時，應按發(fā)生時間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主

訴。特殊情況下，例如疾病已明確診斷，為了進行某項特殊治療住院時，可用疾病名稱作為主訴；

另一些無癥狀、無體征的輔助檢查異常者，檢查結果也可作為主訴。

（四）現病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫。內

容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴有癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和

飲食等普通情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或者陰性資料等。

1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或者誘因。

2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)

時間、程度、緩解或者加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3、伴有癥狀；記錄伴有癥狀，描述伴有癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4、發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳

細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加雙引號（G）以示區(qū)別。

5、發(fā)病以來普通情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、小便、體重

等情況。

6、其他情況：與本次疾病雖無密切關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起

一段予以記錄。

（五）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往普通健康狀況、疾病史、傳染病

史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或者藥物過敏史等。

（六件人史，婚育史，月經史，家族史的書寫：

1、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作

條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2、婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初

4

潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或者閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。

3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的

疾病。如已死亡，應記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應至少問詢記錄三代家庭成員。

（七）體格檢查應按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，普通情況，皮

膚、黏膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管，）腹部（肝、

脾等），直腸，肛門，外繁殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。

1、體溫、脈搏、呼吸、血壓單獨一行書寫。

2、詳細記錄與診斷和鑒別診斷有關的陽性體征和重要陰性體征。不同專業(yè)可按相關專業(yè)要

求，詳細檢查、記錄檢查結果，或者按專業(yè)表格填寫。注意用詞準確。

3、心界或者腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表示。

（八）需記錄?？魄闆r的科室，按照?？埔笥涗泴？魄闆r；體格檢查中相應項目部份只寫“見專

科情況無?？菩枰目剖也槐貢鴮憣？魄闆r。

（九）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果。應分類、按檢查時間順序

記錄檢查日期及檢查結果；如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，還應寫明該機構名稱、檢查號。入院

前未做相應檢查者應注明“無”。

（十）入院記錄中的診斷部份統(tǒng)一書寫為“初步診斷初步診斷為多項時，應主次分明。診斷

不明確時在可能性較大的病名后加“？查不清病因又難以確定形態(tài)和功能方面改變的疾病，可

寫為“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。

初步診斷書寫的位貉應居中偏右側開始書寫：診斷內容另起一行，超過一項診斷時應按順序

編碼。

（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應簽名，簽名位珞貼近右側，姓名前要注明職

稱。

第五十二條再次或者多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或者多次住入同一醫(yī)療機

構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。

（一）主訴指促使患者就診的主要癥狀或者體征及持續(xù)時間，字數不應超過20個。

（二）現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后書寫本次入院的

現病史。

（三）既往史書寫同首次入院記錄。

（四）半年內再次入院者，個人史、婚育史、月經史、家族史、輸血史如果沒有變化，可以寫

“同上次入院記錄”。超過半年者按首次入院處理。

第五十三條表格式病歷，應按入院記錄的格式與內容書寫，不得簡化。

第五十四條患者入院不足24小時出院的，僅書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、

性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、

出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第五十五條患者入院不足24小時死亡的，僅書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓

名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救

經過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第四章病程記錄

第一節(jié)首次病程記錄

第五十六條首次病程記錄指患者入院后，由本醫(yī)療機構注冊的經治醫(yī)師或者注冊的值班醫(yī)

師書寫的第一次病程記錄。進修醫(yī)務人員由本醫(yī)療機構根據其勝任工作的實際情況，經醫(yī)院正

式書面認定后方可書寫首次病程記錄。

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第五十七條首次病程記錄應在患者入院8小時內完成。

第五十八條記錄內容主要包括病例特點、擬診討論和診療計劃，放在同一段落中書寫。

第五十九條不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。

第六十條書寫時要求第一行左頂格記錄日期，應具體到分鐘；居中書寫“首次病程記錄”。第

二行起始空兩格記錄具體內容。

（一）病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病

例特征，包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

（二）擬診討論：根據病例特點，提出初步診斷，寫出對診斷的分析思量過程并挨次列出診斷

依據；然后針對第一診斷的疾病做相應鑒別診斷并進行分析，必要時對下一步診治措施進行討論。

（三）診療計劃：提出具體的檢查和治療措施，例如使用何種藥物或者安排何種檢查；通過診

治計劃體現出對患者的整體診治思路。不得使用，進一步完善檢蟄'、“擇期手術”、'詳見醫(yī)囑”等一

類套話。

第六十一條記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）

簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。

第二節(jié)日常病程記錄

笫六十二條日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的時常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師

書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或者試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、

簽名。

第六十三條病?；颊邞鶕∏樽兓S時記錄，每天至少一次，記錄時間應具體到分鐘；

病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。

第六十四條手術前一天、術后連續(xù)3天、出院當天或者出院前一天（次日早晨出院）也應書

寫病程記錄。

第六十五條日常病程應重點記錄患者的病情變化，確定診斷時間，診療依據和治療效果，

會診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反應情況，擬作檢查（檢驗）的原因和結果分析，臨床觀察指標

的變化，臨床病情變化與處理方法等。

第六十六條告知病危（重）當天，應記錄告知時間、地點、內容、主要人員及簽字情況。

第六十七條術前病程記錄中，應有手術者術前查看患者記錄；術后連續(xù)3天病程記錄中，

應有一次術者或者上級醫(yī)師查看患者記錄。

第六十八條合理用藥，特別是抗菌藥物開具與住手情況應有明確記錄。

第六十九條出院前一天或者當天的病程記錄中，應有上級醫(yī)師允許出院記錄。

第七十條書寫時要求第一行左頂格記錄日期，另起行空兩格記錄具體內容。記錄結束的末

端同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格

簽名，原則上不能空行。

第三節(jié)上級醫(yī)師查房記錄

第七十一條上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治

療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

第七十二條上級醫(yī)師查房每周不應少于2次。主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院48小時內

完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于72小時內完成。

第七十三條記錄內容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與

鑒別診斷、當前治療措施和療效分析、下一步診療意見。

第七十四條書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技

術職務。其他部份同“日常病程記錄”。

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（一）經治醫(yī)師應據實、認真記錄上級醫(yī)師查房時的分析與意見，不得使用“上級醫(yī)師允許目

前診治方案”等套話。

（二）上級醫(yī)師使用紅色墨水筆審閱、修改下級醫(yī)師書寫的上級醫(yī)師查房記錄并簽名。

第四節(jié)交（接）班記錄

第七十五條交（接）班記錄指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者

病情及診療情況進行簡要總結的記錄。

第七十六條交班記錄應在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后24

小時內完成。

第七十七條交班記錄內容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院

情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。

第七十八條接班記錄內容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院

情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、接班注意事項或者接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

第七十九條書寫時要求第一行左頂格記錄交（接）班日期和時間，居中書寫“交（接）班記

錄”。另起行空兩格書寫相關內容，最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。

第五節(jié)轉科記錄

笫八十條轉科記錄指患者住院期間需要轉科時，經上級醫(yī)師允許、以及轉入科室醫(yī)師會診

并允許接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。

第八十一條轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記

錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。

第八十二條轉出記錄內容包括入院日期、轉出日期，轉入科室，患者姓名、性別、年齡，

主訴，入院情況，入院診斷，診療經過，目前情況，目前診斷，轉科目的，上級醫(yī)師允許轉科意

見，允許轉入科室會診醫(yī)師的姓名、職稱和意見，注意事項，醫(yī)師簽名等。

第八十三條轉入記錄內容包括入院日期、轉入日期，轉出科室，患者姓名、性別、年齡、

主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的、轉入診療計劃、醫(yī)師

簽名等。

第入十四條書寫時要求第一行左頂格記錄轉出、轉入日期和時間，居中書寫“某某科轉出（

入）記錄”。另起行空兩格書寫相關內容。

第六節(jié)階段小結

第八十五條階段小結指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結。

第八十六條階段小結應每30天之內記錄一次，記錄內容包括入院日期、患者姓名、性別、

年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

第八十七條書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“階段小結”。另起行空兩格

書寫相關內容。

第七節(jié)搶救記錄

第八十八條搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施的記錄。

第八十九條因搶救急?；颊?，未能及時書寫搶救記錄的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6

小時內據實補記，并加以注明。

第九十條記錄內容包括病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)

技術職稱，家屬談話或者知情告知等。死亡的患者還應記錄呼吸、心跳住手時間，住手搶救時間。

時間記錄應具體到分鐘。

第九十一條書寫時要求第一行左頂格記錄搶救日期和時間，居中書寫“搶救記錄另起行

7

空兩格書寫具體內容。

第八節(jié)有創(chuàng)診療操作記錄

第九十二條有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔

穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫在病程記錄中。

第九十三條內窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫。

第九十四條內容包括操作原由、操作名稱、指導醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時間、患者體

位、操作步驟、結果及患者普通情況，結束操作時間、操作過程是否順利、有無不良反應，標本

送檢情況，操作后注意事項及是否已向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

第九十五條有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成后即刻書寫。

第九十六條書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。另起

行空兩格記錄具體內容。

第九節(jié)術前小結

第九十七條術前小結是患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。

第九十八條內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方

式、擬輸血液品種和數量、注意事項，并記錄手術者術前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。如有

術前討論需將討論意見寫入小結。

第九十九條書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術前小結”。另起行空兩格

書寫具體內容。

第十節(jié)術后首次病程記錄

第一百條術后首次病程記錄指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。

第一百零一條內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后

處理措施、輸血情況及有無不良反應、術后應當特殊注意觀察事項等。重點記錄術后患者生命指

征和狀況等，避免寫成手術記錄。

第一百零二條手術切除組織時，病程記錄中應注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理

檢查。

第一百零三條書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術后首次病程記錄，另

起行空兩格書寫具體內容。

第五章特殊記錄

第一節(jié)疑難病例討論記錄

第一百零四條疑難病例討論記錄指由科主任、主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)

務人員對確診艱難或者療效不切當病例討論的記錄；應書寫在疑難病歷討論本中。

第一百零五條三級醫(yī)院臨床科室每月至少討論2次，三級以下醫(yī)院每月至少討論1次。第

一百零六條內容包括診斷，鑒別診斷，診療變更的動因，需進一步完成的檢查等。

第一百零七條書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持

人小結意見。

（一）所有參加討論的本醫(yī)療機構人員都應記錄姓名及職稱。

（二）一、二、三級醫(yī)師，護士長或者責任護士應參加討論和發(fā)言。

（三）首先由經治醫(yī)師匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人

討論意見的起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內容；最后由主持人匯總形成小

結意見。所有討論內容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應對記錄進行審閱、

簽名。

0（四病程記錄中只記錄討論形成的小結意見，并于討論當日或者次日完成。

8

第二節(jié)會診記錄

第一白零八條會診記錄（含會診意見）指患者在住院期間需要其他科室（科間會診）或者其

他醫(yī)療機構（院外會診）協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄，應記錄于專用的

會診單內。

第一百零九條常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成；科間急會診

時，會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內到達，并在會診結束后即刻完成會診記錄。科間會診

由住院總醫(yī)師或者主治及以上職稱的醫(yī)師完成。

第一百一十條申請會診記錄應簡要介紹患者病情及診療情況，申請會診理由和目地，申請

會診醫(yī)師職稱與簽名。

第一百一十一條會診記錄內容包括會診意見，會診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機構名稱，會診

時間（急會診記錄到分鐘），會診醫(yī)師職稱與簽名。

第一百一十二條申請會診醫(yī)師應在會診當日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。

第三節(jié)術前討論記錄

第一百一十三條術前討論記錄指因患者病情較重或者手術難度較大（三、四級手術），術前

在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能浮現的問題及應對措施所作的討論。應記錄

在術前討論記錄本中。

第一百一十四條討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能浮現的意外及防

范措施等。

第一百一十五條書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主

持人小結意見。

（一）所有參加討論的本醫(yī)療機構人員都應記錄姓名及職稱。

（二）參加手術者、護士長或者責任護士應參加討論和發(fā)言。

（三）首先由經治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人

討論意見的起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內容，最后由主持人匯總形成

小結意見。所有討論內容記錄在術前討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應對記錄進行審閱、

簽名。

i四）病程記錄中只記錄討論形成的小結意見，并于討論當日或者次日完成。術前討論形成

的最終結果應在術前小結中有顯示。

第四節(jié)麻醉術前訪視記錄

第一百一十六條麻醉術前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險

評估的記錄，應另頁書寫。

第一百一十七條記錄內容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者普通情況、簡

要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果，擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注

意的問題，術前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第五節(jié)麻醉記錄

第一百一十八條麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄，應

另頁書寫。

第一M一十九條書寫麻醉記錄單時應注意：

（一）術中用血應記錄有無不良反應，術后訪視應記錄具體內容。

（二）手術結束后麻醉醫(yī)師與經治醫(yī)師的交接應當有記錄及簽名。

（三）麻醉記錄的基本項目，血型、輸血液品種和數量，手術名稱，參加手術人員，術后診

斷應與病歷記錄保持一致。

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（四）術中非麻醉用藥，輸血、輸液，采取的監(jiān)護與治療措施等必須記錄在暫時醫(yī)囑單中。

第六節(jié)手術記錄

第一百二十條手術記錄指手術者書寫的反映手術普通情況、手術經過、術中發(fā)現及處理等

情況的特殊記錄，應另頁書寫。

第一百二十一條手術記錄應在術后24小時內由手術者完成；特殊情況下由第一助手書寫，

經手術者審閱后簽名。

第一百二十二條記錄內容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床位號、住院病歷號、手

術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中浮現

的情況及處理等。

術中輸血者應記錄輸血種類、數量和有無輸血反應等；手術切除組織時，應記錄標本外觀和

送檢情況。

使用人體植入物或者特殊物品時，應記錄名稱、型號、使用數量、廠家等（術后將其標示產

品信息的條形碼貼入手術記錄中）。

第七節(jié)手術安全核查記錄

第一百二十三條手術安全核查記錄指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施

前、手術開始前和病人離開手術室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、

手術使用物品清點等內容進行核對的記錄。輸血的患者還應核對血型和用血量。手術安全核查記

錄應另頁書寫。

第一百二十四條記錄應由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對，分別于麻醉實施前、

手術開始前和病人離開手術室前確認并簽名。

第八節(jié)麻醉術后訪視記錄

第一百二十五條麻醉術后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進

行訪視的記錄。

第一百二十六條記錄內容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者普通情況、麻

醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師

簽名并填寫日期。

第九節(jié)出院記錄

第一百二十七條出院記錄指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應在患者出院

后24小時內完成。應另頁書寫。

第一百二十八條記錄內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、

出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

出、入院診斷有差異時，應在診療經過中說明診斷變更的原因。

第一百二十九條書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“出院記錄”。另起行空

兩格書寫相關內容。

第十節(jié)死亡記錄

第一百三十條死亡記錄指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應于患者

死亡后24小時內完成。應另頁書寫。

第一百三十一條記錄內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重

點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應具體到分鐘。

第一百三十二條書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“死亡記錄另起行空

兩格書寫相關內容。

第十一節(jié)死亡病例討論記錄

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第一百三十三條死亡病例討論記錄指患者死亡一周內，由科主任、主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)

師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄；應書寫在死亡討論記錄本中。所有死亡病例必須

有死亡病例討論記錄。

第一百三十四條討論內容包括疾病的診斷、治療、死亡原因和死亡診斷等。

第一百三十五條書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主

持人小結意見。

（一）所有參加討論的本醫(yī)療機構人員都應記錄姓名及職稱。

（二）護士長或者責任護士應參加討論和發(fā)言。

（三）首先由經治醫(yī)生匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人

討論意見起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內容，最后由主持人匯總形成小結

意見。所有討論內容記錄在死亡病例討論記錄本中。記錄者簽名，主管醫(yī)師應對記錄進行審閱、

簽名。

°（四病程記錄中只記錄討論形成的小結意見，并于討論當日或者次日完成。

第六章知情允許書

第一節(jié)手術允許書

笫一百三十六條手術允許書指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患

者簽署是否允許手術的醫(yī)學文書。

第一百三十七條記錄內容包括術前診斷、手術名稱、術中或者術后可能浮現的意外與并發(fā)癥、

手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。應另頁書寫。

第二節(jié)麻醉允許書

第一百三十八條麻醉允許書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況，并由患

者簽署是否允許麻醉意見的醫(yī)學文書。應另頁書寫。

第一百三十九條記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷，擬行手

術方式，擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操

作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填

寫日期。

第三節(jié)°輸血治療知情允許書

第一百四十條輸血治療知情允許書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并

由患者簽署是否允許輸血的醫(yī)學文書。應另頁書寫。

第一百四十一條記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、診斷，輸血指

征、擬輸血液成份，輸血前有關檢查結果，輸血風險及可能產生的不良后果，患者簽署意見并簽

名，醫(yī)師簽名并填寫日期。

第四節(jié)特殊檢查、特殊治療允許書

第一百四十二條特殊檢查、特殊治療允許書指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向

患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否允許檢查、治療的醫(yī)學文書。應另

頁書寫。

第一百四十三條記錄內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱，目的，可能浮現的并發(fā)癥及

風險，患者簽名，醫(yī)師簽名等。

第五節(jié)病危（重）通知書

第一百四十四條病危（重）通知書指因患者病情危（重）時，由經治醫(yī)師或者值班醫(yī)師向

患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。應另頁書寫。

第一百四十五條記錄內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，

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患方簽名，醫(yī)師簽名并填寫日期。

通知書應一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在卜達病危（重）醫(yī)囑的長期醫(yī)囑單背面。通

知患者病危（重）后，應即時書寫相關的病程記錄。

第一百四十六條患者法定代理人、被委托人、患者近親屬或者關系人拒絕簽字時，可由醫(yī)

師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護人員簽名證明。

第七章醫(yī)囑書寫要求

第一節(jié)醫(yī)囑書寫的基本要求

第一百四十七條醫(yī)囑指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，分為長期醫(yī)囑和暫時醫(yī)囑。

第一百四十八條取得本醫(yī)療機構處方權的注冊醫(yī)師有權在本醫(yī)療機構開具醫(yī)囑；進修醫(yī)師

由接收進修的醫(yī)療機構對其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后授予相應醫(yī)囑權利。其他人員不得

下達醫(yī)囑。

第一卷四十九條麻醉藥品和第一類精神藥品的開具按衛(wèi)生部相關規(guī)定執(zhí)行。

第一百五十條醫(yī)囑內容及起始、住手時間應當由醫(yī)師書寫。

（一）多項同一日期和同一時間開具的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期、時間和醫(yī)師簽名，

中間欄目可用垂直單豎線（實線）代替。

（二）醫(yī)囑不得涂改，內容應當準確、清晰，每項醫(yī)囑只包含一個內容，并注明開具時間，

具體到分鐘。

（三）用藥醫(yī)囑應使用藥品通用名，注明劑量和用法。

（四）普通情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。確因搶救急?；颊呋蛘呤中g之中需下達口頭醫(yī)

囑

時，護士應復誦一遍，經醫(yī)師查對藥物后方可執(zhí)行。搶救或者手術結束時，醫(yī)務人員應即刻據實

補記醫(yī)囑并簽名。

第二節(jié)長期醫(yī)囑單

第一百五十一條長期醫(yī)囑為有效時間在24小時以上，當醫(yī)生開出住手時間后失效的書面醫(yī)

學指令。

第一百五十二條長期醫(yī)囑單的普通項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。

第一百五十三條醫(yī)囑的格式為開具日期和時間、長期醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、核對時間、核

對護士簽名、住手日期與時間、醫(yī)師簽名、住手執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。

第一百五十四條醫(yī)囑內容與順序為：

（一講理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或者某某手術后護理常規(guī)護理：

（二講理級別；

（三物:食；

（四沖位；

（五）其它護理要求，如陪護等；

（六牖危或者病重；

（七）生命監(jiān)測項目；

（八）普通治療，如鼻導管給氧、保留尿管等；

（九）治療用藥，要求先開具口服藥物，后開具肌內注射或者靜脈賦予藥物；

（十）出院醫(yī)囑、轉科醫(yī)囑等。

第一百五十五條取銷長期醫(yī)囑時，直接書寫與起始日期、時間相同的取銷日期、時間并簽

名。

第一百五十六條重整醫(yī)囑：

㈠長期醫(yī)囑單春通不應窗過2頁，當醫(yī)囑超過1頁且住手醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。

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（二）首先應在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以

上醫(yī)囑住手執(zhí)行O

（三）另起一蓑長期醫(yī)囑單，在首行填寫重整醫(yī)囑的日期和時間，在醫(yī)囑內容欄內用紅色墨水

筌書寫“重整慶喔，工處后由經治樂府笫攵

7四）重整醫(yī)囑’時：應凝未住手的黃期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時間書寫在長期醫(yī)囑單上，其下方

書寫當日新開的長期醫(yī)囑。

（五）護理常規(guī)、護理級別、飲食、其它護理要求、病?；蛘卟≈?、生命監(jiān)測項目按本節(jié)第第

一百五十五條的要求書寫，應寫明原開具時間。

第一百五十七條重開醫(yī)囑指手術后或者轉科后重新開具的長期醫(yī)囑單。

（一）在原長期醫(yī)囑的最后一行下面用紅色墨水筆，齊邊框從左至右劃一橫實線，表示以上醫(yī)

囑住手執(zhí)行；

（二）另起頁重新開具長期醫(yī)囑，重開醫(yī)囑的起始行用紅色墨水筆寫明“重開醫(yī)囑''或者”術后

醫(yī)囑

翥一百五十八條注意事項：

（一）每行內容左頂格書寫；單項醫(yī)囑一行寫不完時，應另起行空2格書寫；如第二行仍未寫

完，笫三行的第一字應與笫二行第一字對齊書寫，不能寫入鄰近格內。

（二）藥品名稱書寫采用中文通用名，無中文名稱者可用英文國際非專利名（INN）；同一藥品

名稱不得中英文混寫。禁止使用化學符號。

（三）藥品名稱后寫劑型、單次給藥量，用中文或者規(guī)定的拉丁文縮寫符號標出給藥次數、

給藥方法。劑量使用公制單位，以克（g）為單位時可以省略。

（四）藥品劑量以阿拉伯數字表示，小數點前的“0”不得省略，整數后不寫小數點。

電激體劑型或者注射劑以容量為單位時，須注明藥物濃度（如02%替硝哇注射液或者針200ml）o

（六）一組藥物混合應用時，每種藥物書寫一行；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜

線右側書寫用法。

（七）成組藥物停用其中一種時，應住手該組醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。

第三節(jié)暫時醫(yī)囑單

第一百五十九條暫時醫(yī)囑指有效時間在24小時內的書面醫(yī)學指令，應在指令時限內一次完

成。

第一百六十條暫時醫(yī)囑單普通項目包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、頁碼等。

第一百六十一條暫時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑開具日期與時間、開具項目、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時

間、執(zhí)行護士簽名等。

（一）開具項目包括檢驗和檢查、暫時用藥、藥物過敏皮試、穿刺操作、擬施行的手術和術

前準備、術中非麻醉用藥、輸血、輸液、采取的監(jiān)護與治療措施、一次性護理、暫時治療、出院

帶藥等。

”（二）取銷暫時醫(yī)囑時，用紅色墨水筆在相應醫(yī)囑欄中標注“取銷”并簽名，書寫時間。

（三）注意事項：

1、每行內容左頂格書寫。

2、每一個檢驗或者檢查項目逐項單列。

3、需做藥物過敏皮試（如青霉素皮試）時，醫(yī)囑后標注括號；陽性結果用紅筆書寫“+”，陰

性結果用藍黑或者碳素墨水筆書寫“一”，由執(zhí)行護士將結果添入括號內。

4、某些短期治療可開出執(zhí)行時間，如鼻導管吸氧（2L/min）2小時。

5、暫時醫(yī)囑項目內不得書寫每日幾次，如需每日2次或者2次以上應分別開具暫時醫(yī)囑，或

者

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長期醫(yī)囑。

6、后院帶藥僅書寫藥品名稱、單藥劑量和數量并注明出院帶藥。

第八章輔助檢查報告單

第一節(jié)輔助檢查報告單書寫要求

第一百六十二條輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。

（一）檢驗內容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質、體腔內液體等。

（二）檢查內容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內

窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。

第一百六十三條輔助檢查報告單由相應醫(yī)務人員簽發(fā)；診斷性臨床報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。

第一百六十四條申請輔助檢查或者出具輔助檢查報告單時要求：

（一）申請單和報告單項目填寫齊全。

（二）申請醫(yī)師、報告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或者印章完整。

（三）申請或者送檢日期與報告日期間隔符合要求。

（四）申請單與報告單使用中文或者國際通用、規(guī)范的縮寫，報告內容規(guī)范。

（五）臨床檢驗報告內容包含檢驗值參考范圍、異常結果提示、危（wei）險值、標本接收時

間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內容。

第一百六十五條設輸血科的醫(yī)療機構，配發(fā)血報告單（輸血記錄單）在正常工作時間內由

檢驗者、復核者、發(fā)血者與領血者4人簽名。非工作時間發(fā)血者由檢驗者或者復核者代替；簽名

不許用印章代替，領血者必須為本醫(yī)療機構注冊護士。

第一百六十六條檢查報告單在病歷中按順序羅列在檢驗報告單之前；檢驗報告單應按報告

日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。

第二節(jié)檢驗單

第一百六十七條檢驗申請單

（一）患者在門診或者住院期間的檢驗申請單由經治醫(yī)師填寫。

（二）內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、疾病名稱、送檢標本、

檢查項目、申請和送檢日期、申請醫(yī)師簽名或者印章等。

第一百六十八條檢驗報告單

（一）內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號、）檢驗項目、檢驗結果、

報告日期、報告人員及審核人簽名或者印章等。

（二）檢驗發(fā)現異常時應附正常值；需報告危（wei）險值者按有關規(guī)定執(zhí)行。

第三節(jié)檢查單

第一百六十九條檢查申請單

（一）患者門診檢查或者住院期間的檢查申請單由經治醫(yī)師填寫。

（二）內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號），病情摘要、特別是檢

也由，既往檢查結果或者治療方法和療程，檢查部位和要求，申請日期、申請醫(yī)師簽名或者印章等。

第一百七十條檢查報告單

（一）內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號、）檢查項目、檢查結果、

報告日期、報告人員與審核人簽名或者印章等。

（二熊告單應描述檢查所見異常改變并提示可能符合的疾病。

第九章護理文書與病案首頁

第一百七十一條護理文書參照河南省衛(wèi)生廳關于印發(fā)《河南省醫(yī)療機構表格式護理文書書

寫規(guī)范（試行）》的通知（豫衛(wèi)醫(yī)〃2022、、106號）要求書寫。

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第一百七十二條病案首頁按衛(wèi)生部要求及相關表格填寫，不得空項。

第十章打印病歷

第一節(jié)打印病歷的定義與類型

第一百七十三條打印病歷是指用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS

文檔等）。

第一百七十四條打印病歷的類型

（一）按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。

（二）按時間分：運行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。

第二節(jié)打印病歷的基本要求

第一百七十五條病歷錄入格式必須按照本規(guī)定內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫

簽名。

第一百七十六條病歷中除門（急）診病歷、檢查或者