病人的護(hù)理評估(中醫(yī)四診)

1/1病人的護(hù)理評估(中醫(yī)四診)病人的護(hù)理評估(中醫(yī)四診)病人的護(hù)理評估望、聞、問、切四種診察和搜集病情資料的方法，簡稱四診。

辯認(rèn)、分析疾病的證候，就是辯證，它是中醫(yī)認(rèn)識和診斷疾病的認(rèn)識。

一、望診望診：

是對病人的神色、形態(tài)、局部表現(xiàn)、舌象以及分泌物、排泄物色與質(zhì)的異常變化進(jìn)行有目的地觀察，以診斷疾病的一種方法。

（一）望全身情況1.望神有神：

雙目靈活，明亮有神，面色榮潤，表情自然，體態(tài)正常，反應(yīng)靈敏，語言清晰，神志清楚者。

見如正常人或病輕之人，預(yù)后良好。

少神：

神氣不足的表現(xiàn)。

病人表現(xiàn)精神不振，思維遲鈍，不欲言語，目光呆滯，肢體倦怠，動(dòng)作遲緩。

提示正氣受損，見于一般虛證，或臟腑失和，氣血不暢之證。

失神：

又稱無神，目光無彩，瞳神呆滯，面色晦暗，精神萎靡，身體沉重，語言斷續(xù)，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，甚至神識昏迷、語言錯(cuò)亂、搓空理線等。

表現(xiàn)正氣已傷，病情嚴(yán)重，預(yù)后較差。

假神：

神昏不清，目光無彩，不欲語言者，突然神志清醒、精神轉(zhuǎn)佳、目光明亮、語言不休、欲見親人；或面色晦暗，突見面赤如狀；或不欲飲食，突然食欲增強(qiáng)，甚則暴食。

提示精神衰竭已極，陰不斂陽，虛陽無所依附而外越，陰陽即將離絕的表現(xiàn)。

為臨終前的預(yù)兆。

殘燈復(fù)照、回光返照。

2.望色是指望皮膚的顏色和光澤。

中醫(yī)常說的五色主病分別是指：

青色：

寒證、痛證、於證、驚風(fēng)證赤色:熱證黃色：

濕證、虛證、失血證黑色：

腎虛證、淤血證、水飲證白色：

虛證、寒證、失血證3.望形體病人肥胖少神，多為陽氣不足，痰濕內(nèi)盛；形體消瘦，為中焦有火；形瘦食少，是中氣虛弱。

4.望姿態(tài)陽主動(dòng)，陰主靜。

病人身輕能自行轉(zhuǎn)側(cè)，面長向外，多為陽證、熱證、實(shí)證；若身重難以轉(zhuǎn)側(cè)，面常向里，多為陰證、寒證、虛證。

病人臥時(shí)仰面伸足，揭去衣被，不欲近火者，多屬熱證；臥時(shí)蜷縮成團(tuán)，喜加衣被或向火取暖者，多屬寒證。

特有的姿態(tài)：

①眼睛、四肢不時(shí)顫動(dòng)，多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；②半身不遂，或口眼歪斜，多為中風(fēng)：

③盛夏猝倒，面赤汗出，多為中暑：

④關(guān)節(jié)腫痛，或麻木不仁，行動(dòng)不便，多為痹證；⑤喘促抬肩，難以平臥，多為哮喘；⑥右下腹痛，左足屈而不伸，多為腸癰。

（二）望局部情況1.望頭與發(fā)主要觀察頭的形狀和動(dòng)態(tài)，望發(fā)的質(zhì)地和色澤的變化，如小兒頭形過大或過小，伴智能不全，多屬先天稟賦不足或腎精虧損；小兒囟門遲閉，骨縫不合，稱為解顱，多為腎氣不足；若囟門下陷者，稱囟陷多屬虛證；囟門高突，稱囟填，多屬實(shí)熱證。

無論大人小孩頭搖不能自主，多為風(fēng)證。

發(fā)黑粗密潤澤者，為腎氣充盛，精血充足之征象。

若發(fā)黃稀疏易落，或干枯不容，為精血虛虧；突然大片脫落，稱斑禿，多屬血虛生風(fēng)；青壯年突發(fā)稀疏易落，多屬腎虛或血熱；小兒發(fā)結(jié)如穗，多為疳積。

2.望目目為肝之竅，五臟六腑之精氣皆上注于目，故目的異常變化可以反應(yīng)肝及其他臟腑的病變。

目眥紅赤，多為心火熾盛；白睛紅赤，多為肺經(jīng)風(fēng)熱；目赤腫痛，多為肝經(jīng)風(fēng)熱；眼泡浮腫如臥蠶，多為水腫；目赤淡白，為血虛；目赤赤爛，多屬實(shí)熱；目臥下陷，多屬津液虧耗；白睛黃染，多屬黃疸；目睛斜視、直視或上視，為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；眼眼瞼下垂，多屬脾胃虛弱，為氣血不足。

3.望耳耳為腎之竅，如耳薄而干，多為腎精不足；耳輪甲錯(cuò)，為久病血瘀；耳根發(fā)冷，耳背有紅脈者，多為麻疹先兆。

4.望鼻鼻為肺之竅，鼻流清涕，多為外感風(fēng)寒，鼻流濁涕，多為外感風(fēng)熱；久流黃稠濁涕而腥臭為鼻淵；喘促、高熱、鼻翼煽動(dòng)，為痰熱臃腫；久病鼻煽，喘促汗出如油者為肺腎精氣衰絕危候；鼻柱崩壞，眉毛脫落，為麻風(fēng)惡候。

5.望口唇唇為脾之外榮，口唇淡白，多屬血虛；唇色青紫，多為寒凝血瘀；唇色深紅而干，為熱盛傷津；唇色鮮紅，多陰虛火旺；口唇糜爛，屬脾胃蘊(yùn)熱；口角流涎，為脾虛濕盛或胃熱；口唇干裂，多為外感燥邪；或邪熱傷津；口角歪斜，多為中風(fēng)；口噤或抽搐不止，多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。

6.望齒、齦齒為骨之余，齦為胃之絡(luò)。

牙齒干燥，多為胃熱傷津；齒干如枯骨，為腎陰枯涸；牙齒松動(dòng)稀疏，齒根外露者，多屬腎虛，或虛火上炎；睡中咬牙或呲齒，多為胃腸積滯或蟲積；齒垢黃厚，為胃濁上泛；牙齒淡白，多屬血虛；齒齦紅腫疼痛，為胃火上炎；齒縫出血熱痛，為胃火傷絡(luò)；出血而不痛者，責(zé)為氣虛或虛火傷絡(luò)。

7.望咽喉咽喉紅腫疼痛，多屬肺胃積熱；紅腫潰爛，有黃白腐點(diǎn)，多為胃熱毒壅盛；咽紅嬌嫩，疼痛不甚，多為陰虛火亢；咽部出現(xiàn)灰白色假膜，擦之不去，重擦則出血，隨即復(fù)生者是白喉。

8.望皮膚皮膚面目俱黃為黃疸；皮膚虛浮腫脹，按之凹陷為水腫；皮膚干癟枯槁，多為津液耗傷。

皮下出現(xiàn)紅色瘀點(diǎn)，形如粟米，高出皮膚，摸之礙手者為疹；點(diǎn)大成片，色紅或紫，平鋪于皮下，摸之不礙手者為斑。

暑溫、濕溫病皮膚出現(xiàn)白色晶瑩如栗的透明的小皰疹，稱之為白.外科病，皮膚紅腫熱痛，根盤緊束著為癰。

漫腫無頭，膚色不變，部位較深著為疽。

初期如栗，根腳堅(jiān)硬而深，或麻木發(fā)癢，頂白而痛者為疔。

生于肌表，行小而圓，紅腫熱痛，容易化膿，膿潰即愈者為癤。

（三）望舌望舌又稱舌診，即觀察病人舌質(zhì)和舌苔的變化診察疾病的方法。

一般舌尖屬肺，舌中屬脾胃，舌根屬腎，舌邊部屬肝膽。

正常舌象，是舌體柔軟，活動(dòng)自如，顏色淡紅，舌面鋪滿有薄薄的，顆粒均勻，干濕適中的白苔，常寫為淡紅舌，薄白苔。

1望舌質(zhì)包括望舌色，即望舌形，望舌態(tài)等。

（1）望舌色淡白色為虛證，寒癥。

紅舌為熱癥。

鮮紅少苔，為陰虛火旺。

絳舌（深紅色）為邪熱深入營血。

紫色舌多為淤血或寒癥。

（2）望舌形舌質(zhì)紋理粗糙，形色堅(jiān)斂蒼老者為老，多為實(shí)證，熱癥。

紋理細(xì)膩，形色浮胖嬌嫩者為嫩，多為虛證，寒癥。

舌體胖大，舌色淡白者為脾胃陽虛，水飲停聚。

舌色鮮紅，多心脾熱盛。

舌色青紫晦暗，多見于中毒。

舌腫滿口而木硬為心火亢盛。

舌體瘦小而薄，是陰血虧虛。

如色淡質(zhì)嫩，為心脾兩虛。

如舌色紅箭，多為陰虛火旺。

舌面明顯裂溝，稱裂紋舌，多為陰液虧耗之征，但先天舌裂，不做病論。

舌面乳頭增生，肥大，高起如刺，摸之棘手，稱為芒刺舌多是里熱熾盛，邪熱內(nèi)結(jié)之證。

（3）望舌態(tài)舌體強(qiáng)硬，多因熱邪亢盛，灼傷陰液，舌脈失養(yǎng)或痰濁內(nèi)閉所致。

舌體萎軟，多因氣血虛極，陰液虧耗，筋脈失養(yǎng)所致。

舌體顫抖，多因陰血虧虛，筋脈拘急所致。

舌體渦斜，多為風(fēng)邪中絡(luò)或風(fēng)痰阻絡(luò)。

舌體縮短，多屬危重癥候，弄舌，吐舌，多為心脾有熱。

2.望舌苔主要包括望苔色、望苔質(zhì)。

（1）望苔色主要有白、黃、灰、黑4種。

白苔：

主表證、寒證。

苔薄白而潤，多為風(fēng)寒表證；薄白而干，多為外感燥邪，或肺津耗傷；苔白厚而滑膩，多為痰飲、素食內(nèi)停；苔白厚干燥，多為實(shí)熱傷津而濕邪未化；苔白如積粉，多為瘟疫或內(nèi)癰。

黃苔：

主里證、熱證。

淡黃熱輕，深黃熱重，焦黃熱結(jié)。

苔薄微黃，多為風(fēng)寒化熱或外感風(fēng)熱；苔黃而厚膩，多為胃腸濕熱，痰濕阻滯；苔黃而燥，為熱盛傷津。

灰苔：

主里證。

灰而滑潤，為濕寒內(nèi)阻或痰飲內(nèi)停；灰而干燥，為熱熾傷津或陰虛火旺。

黑苔：

主里證。

黑而燥裂，為熱急津枯，病情危重；黑而滑潤，為陽氣虛衰，陰寒內(nèi)（2）望舌苔主要觀察舌的性狀。

厚?。?/p>

一般以能見底者為薄苔，不能見底者為厚苔。

苔薄者，多為疾病初起在表，病輕，或正氣不足；厚苔，病邪已由表入里，病邪較盛，或里有積滯。

潤燥：

正常舌苔應(yīng)干濕適中而潤澤。

苔舌面過滑，為陽虛陰盛，水飲內(nèi)停。

若苔面干燥為熱盛傷津或陰虛火旺。

膩腐：

舌面上覆蓋著一層顆粒細(xì)膩而致密的滑黏苔垢，刮之難去，稱為膩苔，為濕濁、痰飲、食積所致。

若苔質(zhì)顆粒較大，疏松而厚，形如豆腐渣堆積舌面，刮之即去，稱為腐苔，為食積、痰濁、口糜或內(nèi)癰所致。

二、聞診包括聽聲音和嗅氣味兩方面。

（一）聽聲音1.語音語音高亢有力，多言者屬實(shí)證、熱證；低微無力，少言者多屬虛證、寒證；新病聲啞者，為暴啞，多為外邪襲肺，肺氣不宣，屬實(shí)證；久病聲啞，多為內(nèi)傷，肺腎陰虛，津液不能上乘聲門所致，屬虛證；如久病重病，突然聲音嘶啞，是臟氣將絕之危象。

2.語言譫語：

神識不清，胡言亂語，聲高有力。

多屬熱擾心神的實(shí)證。

鄭聲：

神識不清，語言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，聲音低弱。

屬心氣大傷，精神散亂的虛證。

狂言：

語言粗魯，狂亂叫罵，或登高而歌，或棄衣而走。

常見于顛證。

獨(dú)語：

自言自語，見人便止。

多為心氣虛，精不養(yǎng)神的表現(xiàn)。

語言謇澀，則多屬風(fēng)痰上擾的病變。

3.呼吸呼吸微弱，短而聲低，稱為少氣，多屬虛證、寒證；呼吸有力，聲高氣粗，多屬邪熱內(nèi)盛之實(shí)證、熱證。

呼吸聲高困難，短促急迫，或張口抬肩，難以平臥者為喘；呼吸急促，聲高斷續(xù)，喉間有痰鳴如笛聲者為哮。

4.咳嗽咳聲重濁，多屬實(shí)證；咳聲低微，息短氣怯，多屬虛證。

咳痰不爽，痰稠色黃，多為肺熱；咳有痰聲，痰多易出，多為寒痰或濕痰咳嗽；干咳無痰，多為燥咳。

咳嗽陣發(fā)，連聲不絕，咳而氣急，終止時(shí)常有雞鳴樣回聲者，稱為頓咳；咳聲似犬吠，伴呼吸困難者多見于白喉。

5.嘔吐嘔吐時(shí)胃失和降，胃氣上逆的表現(xiàn)。

以有聲有物者為嘔，無聲有物者為吐，有聲無物者為干嘔。

嘔吐徐緩，聲音微弱者，多屬虛寒嘔吐；嘔吐急劇，聲音洪亮者，為實(shí)熱嘔吐。

6.呃逆與噯氣兩者均因胃氣上逆而成。

呃聲低沉而長，氣若無力，連續(xù)有力，高亢而短，多屬實(shí)熱；聲低無力，多為胃氣衰敗。

噯氣有酸腐氣味，為腸胃有宿食；噯氣有聲響，頻頻發(fā)作而無酸腐氣味，多為肝胃不和；噯氣聲低，伴食欲不振，多為脾胃氣虛。

（二）嗅氣味1.病體的氣味口氣臭穢，多屬胃熱，或有齲齒、牙癰、口疳；口氣酸餿，是胃有宿食；口氣腐臭，多為牙疳或內(nèi)癰。

汗出有腥味，多為濕溫或熱痹。

體氣有血腥味，多為失血證；有尿臊氣，為水腫晚期；有爛蘋果樣氣味，為糖尿病危重表現(xiàn)。

2.分泌物及排泄物氣味凡氣味酸腐臭穢者，多屬實(shí)證、熱證。

如大便酸腐臭穢，或兼膿血者，多為宿食后腸胃積熱；小便臊臭渾濁者，為濕熱下注；咳吐膿血，腥臭味異常者，為肺癰。

凡氣味微有腥臭者，多屬虛證、寒證。

如帶下清稀，氣味微腥者，多為寒濕下注。

三、問診是醫(yī)師對病人或家屬及親友，通過正面或側(cè)面，進(jìn)行有目的地查詢病情的一種診察方法。

（一）問寒熱疾病初起，惡寒與發(fā)熱同時(shí)并見，多為外感表證；惡寒重發(fā)熱輕微風(fēng)寒表證；發(fā)熱重惡寒輕為風(fēng)熱表證。

惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，稱寒熱往來，屬少陽病或瘧疾。

病人只發(fā)熱不惡寒，兼口渴便秘，多為里熱證；只覺怕冷，而不發(fā)熱，多為里寒證；久病畏寒，多為陽虛證；午后或入夜發(fā)熱，兼見五心煩熱、盜汗、顴紅、舌紅少津者多為陰虛潮熱。

（二）問汗自汗：

白天出汗，活動(dòng)后更甚，肢體乏力。

多為氣虛、陽虛。

盜汗：

睡后汗出而黏，醒后即止。

多屬陽虛。

戰(zhàn)汗：

惡寒戰(zhàn)栗之后，繼之出汗，為正邪相爭，正氣漸復(fù)的表現(xiàn)。

絕汗：

汗出如油，淋漓不止。

為津隨氣泄的危象。

（三）問疼痛主要問疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間。

1.問頭痛頭痛驟起，痛熱較劇，多屬實(shí)證；時(shí)痛時(shí)止，綿綿而痛者，多屬虛證。

頭痛無休止，兼惡寒發(fā)熱，多為外感頭痛；痛有間歇，帶眩暈，多為內(nèi)傷頭痛；頭痛在前額，為陽明頭痛；兩側(cè)疼痛，為少陽頭痛；枕部疼痛連項(xiàng)，為太陽頭痛；頭痛如裹，為太陰頭痛；頭痛連齒者，多屬少陰頭痛；巔頂頭痛，屬厥陰頭痛。

2.問身痛身痛兼寒熱頭痛，多為表證；兼發(fā)熱口渴，多為里熱證。

關(guān)節(jié)疼痛，每逢陰雨或天氣變化加重者，多為痹癥。

腰痛酸楚無力，小便清長者為腎陽虛；兼便秘、尿赤者為腎陰虛。

腰痛而重墜，為濕邪過盛。

痛如錐刺，多為血瘀。

3.問胸腹痛胸中冷痛，咳吐痰沫，多為寒邪犯肺；胸脅作痛，痛如針刺，多為淤血；胸痛咳嗽，吐膿血腥臭，多為肺癰；胸痛，伴潮熱盜汗，咳嗽者，多為肺癆；左側(cè)胸痛徹背，引及左肩臂者，多為心脈痹阻的真心痛。

腹痛隱隱，遇冷加重，或吐涎沫，多為寒證；腹痛喜按喜暖，或便溏，多為虛證；腹痛拒按，喜冷便秘，多為實(shí)證；繞臍腹痛，多為蟲積。

（四）問頭身胸腹不適主要問頭暈、胸悶、身重、腹脹等。

（五）問耳目①問耳：

耳鳴、耳聾、重聽都是聽覺異常的癥狀。

輕者為重聽，重者為耳鳴。

②問目：

主要包括目癢、目痛、目眩等。

如目癢甚者，多屬實(shí)；目微癢而勢緩者，多屬虛。

（六）問飲食口味食欲和食量；渴飲；口味。

（七）問二便問大便：

五更瀉是指長期黎明前腹痛泄瀉。

屬腎陽虛衰。

問小便（八）問睡眠（九）問經(jīng)帶經(jīng)漏是指經(jīng)血淋漓，日久不斷。

（十）問小兒。

四．切診（一）脈診1.脈診的部位和方法目前常用的脈診部位是寸口，即切取腕部橈動(dòng)脈淺表部位。

寸口脈分為：

寸、關(guān)、尺三部。

掌后高骨（橈骨莖突）的部位為關(guān)，關(guān)前為寸，關(guān)后為尺。

左寸命門。

診脈時(shí)，先讓病人稍事休息，然后囑其端坐或仰臥，手臂平伸與心臟齊高，掌心向上平放，醫(yī)務(wù)人員以左手診右脈，右手診左脈，先用中指定關(guān)脈，再用示指定寸部，無名指定尺部。

輕輕在皮膚上為浮?。挥貌惠p不重指力按至肌肉為中??；用重指力按至筋骨間為沉取。

寸、關(guān)、尺三步每部都有浮、中、沉三侯，故稱三部九侯。

2.正常脈象正常脈象一息四～五至（相當(dāng)于每分鐘70～80次）。

具有胃、神、根三個(gè)特點(diǎn)。

3.常見病脈和主病（1）浮脈脈象：

輕取即得，重按反減；舉之有余，按之不足，如水上漂木。

主病：

表證。

浮而有力為表實(shí)，浮而無力為表虛。

亦見于虛陽外越證。

（2）沉脈脈象：

輕取不應(yīng)，重按使得；舉之不足，按之有余，如石沉水底。

主?。?/p>