picc與cvc在臨床使用中的對(duì)比分析

/PICC與CVC在臨床使用中的對(duì)比分析近年來(lái)，經(jīng)外周導(dǎo)入中心靜脈置管(PICC)與經(jīng)鎖骨下靜脈置管(cvc)兩種方法已經(jīng)成為臨床上最廣泛使用的兩種靜脈給藥途徑?，F(xiàn)就這兩種方法的操作難易、穿刺異常致失敗、留置時(shí)間以與拔管后導(dǎo)管內(nèi)壁的光滑度、液體流速、并發(fā)癥進(jìn)行分析，便于在今后更好的運(yùn)用。一、操作難易1、PICC：PICC導(dǎo)管通常是由外周靜脈置入中心靜脈，其導(dǎo)管的尾部要求置入上腔靜脈的下1／3處。通常選擇肘部貴要靜脈或頭靜脈穿刺，可看到和捫到，其周圍無(wú)重要組織結(jié)構(gòu)，操作創(chuàng)傷小，流程簡(jiǎn)單，只要掌握靜脈穿刺技術(shù)的護(hù)士便可完成操作。穿刺危險(xiǎn)性小，安全留置易于護(hù)理，在穿刺一針見(jiàn)血后如果不碰到血管痙攣、導(dǎo)管異位等因素時(shí)，操作時(shí)間一般在10分鐘左右，同時(shí)創(chuàng)傷小、出血少，病人基本無(wú)痛苦。所以PICC有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷少、血管定位準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)。2、CVC：鎖骨下靜脈位于第一肋、鎖骨和前斜角肌之間的三角內(nèi)，成弓形，為腋靜脈的直接延續(xù)，位于第一肋的外側(cè)緣，在胸鎖關(guān)節(jié)的后方與頸內(nèi)靜脈合成頭靜脈后匯入上腔靜脈。該靜脈雙側(cè)均在同側(cè)鎖骨的后方，其體表投影為胸鎖關(guān)節(jié)上緣略斜向下外與鎖骨中、內(nèi)1／3交點(diǎn)處之間的連線，且靜脈長(zhǎng)度和外徑無(wú)顯著性差異。由于在鎖骨上或下靜脈穿刺，這些靜脈較深，看不見(jiàn)，摸不清，定位困難，且解剖復(fù)雜，這在操作時(shí)要求操作者必須掌握扎實(shí)的解剖知識(shí)。鄰近重要臟器多，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，常需要在醫(yī)師的指導(dǎo)下或由醫(yī)師親自操作。二、穿刺異常致失敗1、PICC常見(jiàn)原因：①患者血管狀況差。因?yàn)殚L(zhǎng)期治療外周血管已被反復(fù)穿刺、上肢軟組織明顯水腫致使淺表靜脈暴露不清晰、周圍循環(huán)衰竭，無(wú)法尋找到正常血管供PICC。②選擇穿刺部位不當(dāng)。選擇頭靜脈穿刺易造成送管困難。③血管痙攣?；颊咝那榫o張，刺激迷走神經(jīng)，可引起血管痙攣，造成送管困難。誤入腋靜脈導(dǎo)致送管困難并失敗。我們認(rèn)為PICC置管應(yīng)注意選擇粗直、彈性好的靜脈。首選貴要靜脈，盡量避免在頭靜脈穿刺。如必須在頭靜脈穿刺，當(dāng)送導(dǎo)管遇阻力時(shí)勿強(qiáng)行置入，可在導(dǎo)管尖端到達(dá)肩部時(shí)，讓患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，下頜靠近肩部，使導(dǎo)管易于進(jìn)入上腔靜脈。操作前向患者做好解釋工作，以取得患者心理上的配合。2、CVC常見(jiàn)原因有：①操作者的負(fù)性心理與操作不熟練。②患者擺放體位不當(dāng)。③同一部位血管反復(fù)穿刺，局部組織增生，解剖關(guān)系發(fā)生變化移位，導(dǎo)致穿刺失敗。④血管走行變異，誤入動(dòng)脈。⑤穿刺成功，導(dǎo)絲置入受阻。鎖骨下靜脈穿刺置管時(shí)操作者要有良好的心態(tài)與熟練操作技能；正確擺放體位，當(dāng)患者煩躁、神志不清等不能配合時(shí)，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜；不宜在同一部位血管反復(fù)穿刺，必要時(shí)用頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管；誤入動(dòng)脈時(shí)，不宜再行中心靜脈置管；當(dāng)導(dǎo)絲置入受阻時(shí)，一般有兩種晴況，第一種情況是針尖斜面一半在血管內(nèi)，一半在血管外，導(dǎo)絲未進(jìn)入血管而卡在血管外時(shí)，應(yīng)撤出導(dǎo)絲，來(lái)回抽回血2次，看回血是否流暢，確定針尖全部進(jìn)入血管后方可送入導(dǎo)絲。第二種情況是針尖斜面緊貼血管壁，導(dǎo)絲遇管壁而受阻，此時(shí)，撤出導(dǎo)絲，將針尖斜面進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，再送入導(dǎo)絲，切勿強(qiáng)行送入導(dǎo)絲。三、留置時(shí)間以與拔管后導(dǎo)管內(nèi)壁的光滑度國(guó)外資料報(bào)道，PICC導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，可留置近兩年。在對(duì)比的兩組中，PICC組的留置時(shí)間為3?180d，平均留置時(shí)間分別為89d；CVC組的留置時(shí)間為2—109d，平均留置時(shí)間為42d，差異顯著；置管時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，PICC導(dǎo)管內(nèi)壁光滑，而鎖骨下靜脈導(dǎo)管內(nèi)壁沉積物多。結(jié)論：PICC導(dǎo)管生物相容性佳，在體內(nèi)保留較長(zhǎng)時(shí)間后導(dǎo)管內(nèi)壁無(wú)沉積物，發(fā)生微血栓機(jī)率小于鎖骨下靜脈導(dǎo)管。四、液體流速PICC導(dǎo)管細(xì)進(jìn)入中心靜脈途徑長(zhǎng)，2留在血管內(nèi)的導(dǎo)管長(zhǎng)達(dá)40cm一50cm，液體流速慢，4F單腔管最大流速275ml／h，5F型單腔管最大流速也只有325ml／h。因此不利于應(yīng)用搶救，另外輸入時(shí)間長(zhǎng)而影響休息，改進(jìn)的方法即要借助輸液泵以加快流速。中心靜脈導(dǎo)管留置在人體血管的長(zhǎng)度<20cm，液體流速相對(duì)較快，單腔最大流速可達(dá)到558ml／h，利于應(yīng)用于搶救和快速補(bǔ)液與長(zhǎng)期不能進(jìn)食或不斷丟失大量體液者。結(jié)論：鎖骨下靜脈導(dǎo)管液體流速明顯優(yōu)于PICC組。五、并發(fā)癥1、PICC并發(fā)癥(1)置管后局部滲血：與患者自身凝血功能異常、劇烈頻繁咳嗽、局部反復(fù)穿刺、穿刺部位過(guò)度活動(dòng)有關(guān)。如果出現(xiàn)此類情況可予以加壓止血、定期更換敷料必要時(shí)給予止血藥控制。(2)靜脈炎：靜脈炎的發(fā)生與年齡有關(guān)，年齡越小，發(fā)生率越高。最近在臨床中也發(fā)現(xiàn)身體越消瘦，機(jī)體狀況越差，發(fā)生靜脈炎的幾率也越高。發(fā)生常見(jiàn)原因有(①置管后，由于血液流速與導(dǎo)管在血液內(nèi)造成異物刺激，加之病人緊張致血管收縮痙攣，造成上肢腫脹、疼痛而導(dǎo)致靜脈炎。②導(dǎo)管固定于手臂，隨著手臂的屈伸，肌肉帶動(dòng)導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)內(nèi)、外來(lái)回進(jìn)出，不但容易對(duì)穿刺點(diǎn)刺激造成出血與感染，還對(duì)血管產(chǎn)生機(jī)械性損傷，引起靜脈炎。有專家認(rèn)為靜脈炎的發(fā)生與局部血管管徑與血流量有關(guān)。所以，除了熟練操作，提高穿刺技巧之外，就是在穿刺后提前處理，在穿刺后，連續(xù)三天使用50％MGS04濕敷距穿刺點(diǎn)約5cm處上臂，每日敷2—3次，同時(shí)在止血后輔以熱敷，這樣會(huì)大大減少靜脈炎的發(fā)生。(3)導(dǎo)管脫出：主要由于固定不妥、肢體活動(dòng)過(guò)度和外力的牽拉所致。預(yù)防重點(diǎn)在于妥善固定導(dǎo)管，留在體外的導(dǎo)管應(yīng)是“s”型或弧形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)有一定的余地，同時(shí)，在更換敷料時(shí)應(yīng)向心揭開敷料。再者，置管時(shí)要做好記錄，每次更換敷料時(shí)注意觀察導(dǎo)管的刻度，判斷導(dǎo)管有無(wú)滑脫。此外，還應(yīng)加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)病人置管側(cè)肢體勿負(fù)重和過(guò)度活動(dòng)，神志不清者，應(yīng)加約束另一上肢，以免抓摸時(shí)把導(dǎo)管拔出。(4)導(dǎo)管堵塞：主要原因是長(zhǎng)期輸入大量高濃度，高粘稠性的液體或是封管、沖管不與時(shí)所造成的。預(yù)防導(dǎo)管阻塞的關(guān)鍵是正壓封管、定時(shí)沖管和更換肝素帽。(5)導(dǎo)管破裂：與置管時(shí)間較久、上肢過(guò)度活動(dòng)以與導(dǎo)管堵塞時(shí)強(qiáng)行推注液體有關(guān)。(6)感染：PICC置管引起感染的發(fā)病機(jī)制可歸納為兩大類。①外在因素。為了預(yù)防導(dǎo)管引起的感染，可在使用時(shí)加入抗生素減少污染；導(dǎo)管的連接裝置可導(dǎo)致0．4％的污染機(jī)會(huì)，增加連接裝置，污染幾率將成倍增加；留置管時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生感染的機(jī)會(huì)越大；其次為與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)的感染，穿刺部位要盡量避開易感染的部位。②內(nèi)在因素。PICC置管應(yīng)正確掌握適應(yīng)證和禁忌癥。在患者年齡過(guò)大、體質(zhì)差、凝血功能障礙、免疫功能低下等情況下應(yīng)慎用。防范措施:①加強(qiáng)無(wú)菌操作。②防止導(dǎo)管感染:導(dǎo)管口皮膚消毒；敷料的選擇與更換；保持導(dǎo)管通暢；減少導(dǎo)管留置時(shí)間等。③加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高體質(zhì)和免疫力。④加強(qiáng)護(hù)理人員技術(shù)與素質(zhì)培訓(xùn)，更好地處理各種事故與可能發(fā)生的問(wèn)題。2、CVC并發(fā)癥(1)氣胸：鎖骨下靜脈穿刺最常見(jiàn)的并發(fā)癥是氣胸。出現(xiàn)氣胸時(shí)應(yīng)予以半臥位，加大吸氧流量，緊急床邊拍片，根據(jù)情況再?zèng)Q定是否給予胸腔穿刺抽氣并置管行胸腔閉式引流。(2)導(dǎo)管位置異常：最常見(jiàn)的導(dǎo)管異位是導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無(wú)名靜脈。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，不能糾正則將導(dǎo)管拔除。(3)誤傷淋巴管、動(dòng)脈：主要是置管過(guò)程中反復(fù)穿刺造成，如有發(fā)生予以拔除導(dǎo)管、壓迫止血等措施。(4)導(dǎo)管脫出堵塞和破裂：與PICC基本相同。(5)感染：使用導(dǎo)管時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。經(jīng)常檢查肝素帽是否擰緊，若發(fā)現(xiàn)肝素帽松動(dòng)應(yīng)立即去除，嚴(yán)格消毒導(dǎo)管口后更換新的肝素帽。經(jīng)常沖洗管道，也可減少導(dǎo)管內(nèi)感染的發(fā)生，若患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，或在沖洗導(dǎo)管后出現(xiàn)煩躁、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，可能為導(dǎo)管內(nèi)感染所致，須立即抽血培養(yǎng)。對(duì)血培養(yǎng)確診為導(dǎo)管