《病區(qū)醫(yī)院感染 管理規(guī)范》-達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

《病區(qū)醫(yī)院感染

管理規(guī)范》達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)容提要制定《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》的背景制定依據(jù)“規(guī)范”的主要內(nèi)容及解讀名詞術(shù)語(yǔ)管理要求布局與設(shè)施醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)與報(bào)告醫(yī)院感染的預(yù)防與控制職業(yè)防護(hù)背景病區(qū)是醫(yī)院的基本單位，是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的基礎(chǔ)；病區(qū)是重點(diǎn)部門（如ICU、燒傷病房等）防控醫(yī)院感染的基礎(chǔ)。背景2006年頒布《醫(yī)院感染管理辦法》。2000年頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》被廢止。我國(guó)沒(méi)有專門關(guān)于病區(qū)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)，如何進(jìn)行病房的醫(yī)院感染管理成為空白。背景現(xiàn)狀：醫(yī)院感染管理專職人員及臨床醫(yī)務(wù)人員在日常工作中存在很多誤區(qū)，如普通病房環(huán)境及物體表面的清潔與消毒方法、頻率以及清潔物品的處理等，導(dǎo)致醫(yī)院感染防控措施過(guò)度或不足，存在發(fā)生醫(yī)院感染的隱患。目的規(guī)范病區(qū)的醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作。標(biāo)化醫(yī)院最基本單元的醫(yī)院感染管理要求。制定依據(jù)大法：《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》部門規(guī)章：《醫(yī)院感染管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《消毒管理辦法》“規(guī)范”的主要內(nèi)容及解讀一、名稱術(shù)語(yǔ)及定義主要依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)通用醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所的命名》病區(qū)Wardarea:病室（房）Inpatientroom治療準(zhǔn)備室Treatmentpreparationroom

治療室Treatmentroom

處置室Disposalroom床單元Beduntt污物間Storagefilthroom定義病區(qū)：由一個(gè)護(hù)士站統(tǒng)一管理的多個(gè)病室（房)組成的住院臨床醫(yī)療區(qū)域，與住院部公用區(qū)域或公用通道由門分隔。一般包括病室（房）、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、醫(yī)務(wù)人員值班室、治療室、污物間等。病室（房）：病區(qū)內(nèi)住院患者接受醫(yī)學(xué)觀察、診療、睡眠、休息和就餐的房間。一般配備床單元、隔離簾、座椅、呼叫系統(tǒng)、氧源、負(fù)壓吸引系統(tǒng)、手衛(wèi)生設(shè)施、衛(wèi)生間、非醫(yī)療廢物桶等。床單元：病室（房）內(nèi)為每位住院患者配備的基本服務(wù)設(shè)施。一般包括病床及其床上用品、床頭柜、床邊治療帶等。治療準(zhǔn)備室：指醫(yī)務(wù)人員為患者實(shí)施治療前的準(zhǔn)備工作，配制藥液，存放無(wú)菌物品、清潔物品藥品。一般包括操作臺(tái)、物（藥）品柜、冰箱、治療車、搶救車、銳（利）器盒、醫(yī)療廢物桶、非醫(yī)療廢物桶、手衛(wèi)生設(shè)施，如果配制化療藥物應(yīng)配備生物安全柜。治療室：為患者實(shí)施治療操作，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、鞘內(nèi)注射、骨穿、腰穿、胸穿、換藥等，存放無(wú)菌物品、清潔物品（如消毒后藥杯及管路）等。一般包括操作臺(tái)、治療床、物品柜、治療車、銳器盒、醫(yī)療廢物桶、非醫(yī)療廢物桶、手衛(wèi)生設(shè)施。處置室：實(shí)施皮膚準(zhǔn)備及清潔灌腸等操作，臨時(shí)存放治療產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及需要浸泡消毒的醫(yī)療用品。一般包括處置臺(tái)、診查床、醫(yī)療廢物桶、非醫(yī)療廢物桶、手衛(wèi)生設(shè)施、水池。污物間：分類收集、中轉(zhuǎn)存放轄區(qū)的污染物品，包括使用后的醫(yī)用織物、醫(yī)療廢物、生活垃圾等，清洗、存放保潔物品。一般包括污衣車（袋保潔車及保潔物品、水池。二、管理要求醫(yī)院感染管理小組要求√應(yīng)建立職責(zé)明確的病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，小組人員職責(zé)明確，并落實(shí)。人員構(gòu)成病區(qū)負(fù)責(zé)人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人。應(yīng)醫(yī)院感染管理小組人員包括醫(yī)師和護(hù)士。醫(yī)院感染管理小組人員為病區(qū)內(nèi)相對(duì)固定人員，醫(yī)師具有主治醫(yī)師以上職稱。職責(zé)√醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)院感染防控工作特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實(shí)施?！谈鶕?jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點(diǎn)，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施及流程，并組織落實(shí)?！膛浜厢t(yī)院感染管理部門進(jìn)行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，并應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控工作的落實(shí)情況進(jìn)行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，并做好相應(yīng)記錄。√結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細(xì)菌耐藥情況，落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定?！特?fù)責(zé)對(duì)本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)?！探邮茚t(yī)院對(duì)本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo)，落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)改進(jìn)措施，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果，做好相應(yīng)記錄。二、管理要求人員要求應(yīng)積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。應(yīng)遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實(shí)具體措施，應(yīng)遵循手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌工作的要求。應(yīng)遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度。應(yīng)開展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，按照醫(yī)院的要求進(jìn)行報(bào)告。應(yīng)了解本病區(qū)、本專業(yè)相關(guān)醫(yī)院感染特點(diǎn)，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況。在從事無(wú)菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時(shí)，應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。應(yīng)遵循國(guó)家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。保潔員、配膳員等應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的清潔、消毒等知識(shí)和技能。二、管理要求教育與培訓(xùn)病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期組織本病區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，并做好考核。應(yīng)遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度。病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)等，并根據(jù)其知識(shí)掌握情況開展相應(yīng)的培訓(xùn)與指導(dǎo)。病區(qū)醫(yī)院感染管理小組應(yīng)對(duì)患者、陪護(hù)及其他相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)如手衛(wèi)生、隔離等的宣傳及教育。三、布局與設(shè)施強(qiáng)調(diào)根據(jù)《隔離技術(shù)規(guī)范》的要求，合理布局并配備相關(guān)的設(shè)施，主要包括：病區(qū)內(nèi)病房（室）、治療準(zhǔn)備室、治療室等各功能區(qū)域布局合理，潔污分區(qū)明確；收治傳染病患者的醫(yī)院應(yīng)具備隔離條件，獨(dú)立設(shè)區(qū)，病房?jī)?nèi)通風(fēng)良好。設(shè)施、設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)院感染控制要求，應(yīng)設(shè)有適于隔離的房間和手衛(wèi)生設(shè)施。三、布局與設(shè)施強(qiáng)調(diào)根據(jù)《隔離技術(shù)規(guī)范》的要求，合理布局并配備相關(guān)的設(shè)施，主要包括：治療室準(zhǔn)備室、治療室、處置室等診療區(qū)域應(yīng)分區(qū)明確，潔污分開，配備手衛(wèi)生設(shè)施；應(yīng)保持清潔干燥，通風(fēng)良好。沒(méi)有與室外直接通風(fēng)條件的房間應(yīng)配置空氣凈化裝置；新建、改建病房（室）宜設(shè)置獨(dú)立衛(wèi)生間，多人房間的床間距應(yīng)大于0.8m,床單元之間可設(shè)置隔簾，病室床位數(shù)單排不應(yīng)超過(guò)3床;雙排不應(yīng)超過(guò)6床。四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告強(qiáng)調(diào)醫(yī)院感染及其相關(guān)因素的監(jiān)測(cè)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)要及時(shí)總結(jié)、分析。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)按照醫(yī)院要求開展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測(cè)，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)等；及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的感染因素進(jìn)行分析，并及時(shí)采取有效控制措施；及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)，并配合調(diào)查，認(rèn)真落實(shí)感染控制措施。四、院感監(jiān)測(cè)與報(bào)告消毒因子與效果監(jiān)測(cè)根據(jù)病區(qū)使用消毒方法的要求，開展相應(yīng)監(jiān)測(cè)。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑時(shí)，應(yīng)現(xiàn)配先用，使用時(shí)限≤24h,并在每次配制后進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，符合要求后方可使用。采用紫外線燈進(jìn)行物體表面及空氣消毒時(shí),應(yīng)保持燈表面清潔，每周用酒精布巾擦拭，應(yīng)每半年對(duì)紫外線燈輻照強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等污染有關(guān)時(shí)，應(yīng)對(duì)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并針對(duì)目標(biāo)微生物進(jìn)行檢測(cè)。五、醫(yī)院感染預(yù)防與控制-1病區(qū)是住院患者停留的主要環(huán)境；病區(qū)是實(shí)施診療工作的主要場(chǎng)所；病區(qū)是病原儲(chǔ)存所，患者可能發(fā)生各類醫(yī)院感染；病區(qū)是實(shí)施醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的關(guān)鍵部門。五、醫(yī)院感染防控-2醫(yī)院感染防控措施主要包括：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防手衛(wèi)生清潔與消毒隔離VAP、CLABSI、CAUTI、SSI等侵入性操作相關(guān)感染及MDRO感染的預(yù)防與控制應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定抗菌藥物的使用管理一次性使用無(wú)菌醫(yī)療物品的管理醫(yī)療廢物的管理五、醫(yī)院感染防控-3標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療、護(hù)理、清潔等工作時(shí)應(yīng)戴清潔手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手或進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩;有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或污染身體時(shí)，應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過(guò)程中，如在置入導(dǎo)管、經(jīng)椎管穿刺等時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī)用防護(hù)用品，應(yīng)保證光線充足。五、醫(yī)院感染防控-4標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防使用后針頭不應(yīng)回帽，確需回帽應(yīng)單手操作或使用器械輔助；不應(yīng)用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器。廢棄的銳器應(yīng)直接放人耐刺、防滲漏的專用銳器盒中；重復(fù)使用的銳器，應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)密閉運(yùn)輸和處理。接觸患者黏膜或破損的皮膚時(shí)應(yīng)戴無(wú)菌手套。應(yīng)密封運(yùn)送被血液、體液等污染的被服、衣物。有呼吸道癥狀(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探視者、醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)采取呼吸道衛(wèi)生（咳嗽禮儀）相關(guān)感染控制措施。五、醫(yī)院感染防控-5手衛(wèi)生應(yīng)配備手衛(wèi)生設(shè)施，包括洗手池、清潔劑(洗手液）、干手設(shè)施（如干手紙巾）、速干手消毒劑等，設(shè)施位置方便醫(yī)務(wù)人員、患者和陪護(hù)人員使用；應(yīng)有醒目、正確的手衛(wèi)生標(biāo)識(shí)，包括洗手流程圖和洗手圖示等。洗手液、速干手消毒劑宜為一次性包裝。應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)。五、醫(yī)院感染防控-6消毒與清潔應(yīng)保持病區(qū)內(nèi)清潔、干燥、無(wú)衛(wèi)生死角。應(yīng)按照《消毒管理辦法》，執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，所使用物品應(yīng)達(dá)到以下要求：進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅菌；使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定；一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)一次性使用。五、醫(yī)院感染防控-7診療用品的清潔與消毒重復(fù)使用的器械、器具和物品如彎盤、治療碗等，應(yīng)遵循有關(guān)規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒或滅菌;接觸完整皮膚的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)、血壓計(jì)袖帶等應(yīng)保持清潔，被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔與消毒。濕化水、濕化瓶、呼吸機(jī)管路、呼吸機(jī)等的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無(wú)菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時(shí)進(jìn)行清潔與消毒。五、醫(yī)院感染防控-8患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒患者生活衛(wèi)生用品如面盆、便器、餐飲具等，應(yīng)保持清潔，個(gè)人專用，定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡進(jìn)行終末消毒。有條件的醫(yī)院可配置便器清潔消毒器。對(duì)傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒、隔離和管理措施。五、醫(yī)院感染防控-9床單元的清潔與消毒應(yīng)進(jìn)行定期清潔和（或）消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔與消毒；患者出院時(shí)應(yīng)進(jìn)行終末消毒。床單、被套、枕套等直接接觸患者的床上用品，應(yīng)一人一更換；患者住院時(shí)間超過(guò)一周時(shí)，應(yīng)每周更換;被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。更換后的用品應(yīng)及時(shí)清洗與消毒。被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等間接接觸患者的床上用品，應(yīng)定期清洗與消毒；被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換、清洗與消毒。甲類及甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染患者等，應(yīng)進(jìn)行終末消毒，消毒方法應(yīng)合法、有效，其使用方法與注意事項(xiàng)等遵循產(chǎn)品的使用說(shuō)明，或按醫(yī)療廢物處置。五、醫(yī)院感染防控-10物體表面、地面的清潔與消毒物體表面（包括監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備等）應(yīng)每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時(shí)及時(shí)清潔與消毒。擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和不同區(qū)域之間應(yīng)更換，擦拭地面的地巾不同區(qū)域之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。五、醫(yī)院感染防控-11隔離隔離措施應(yīng)遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。應(yīng)根據(jù)疾病傳播的途徑不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標(biāo)識(shí)正確、醒目。隔離患者應(yīng)單間安置；條件有限，同種病原體感染的患者可安置于一室。隔離患者的物品應(yīng)固定專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡應(yīng)進(jìn)行終末消毒。接觸隔離患者的工作人員，應(yīng)按照隔離要求，穿戴相應(yīng)的隔離防護(hù)用品，如穿隔離衣、戴醫(yī)用外科口罩、手套等，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。VAP、CLABSI、CAUTI、SSI等侵入性操作相關(guān)感染及MDRO感染的預(yù)防與控制應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。五、醫(yī)院感染防控-12抗菌藥物的使用管理應(yīng)遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》進(jìn)行管理。應(yīng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)/體征等，合理選用抗菌藥物?？咕幬锱R床應(yīng)用應(yīng)實(shí)行分級(jí)管理。應(yīng)嚴(yán)格掌握特殊使用級(jí)抗菌藥物的用藥指征，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。預(yù)防性使用應(yīng)在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)除外），品種選擇和使用療程合理。Ⅰ類切口預(yù)防使用時(shí)間原則上≤24小時(shí)。五、醫(yī)院感染防控-13消毒物品與無(wú)菌物品的管理應(yīng)根據(jù)藥品說(shuō)明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配。抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無(wú)菌液體，放置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2h;啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng)超過(guò)24h。無(wú)菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h;干罐儲(chǔ)存無(wú)菌持物鉗使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)4h。碘伏、復(fù)合碘消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明開瓶日期或失效日期，開瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說(shuō)明，無(wú)明確規(guī)定使用期限的應(yīng)根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限，確保微生物污染指標(biāo)低于100CFU/mL。連續(xù)使用最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)7d;對(duì)于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h。盛放消毒劑進(jìn)行消毒與滅菌的容器，應(yīng)達(dá)到相應(yīng)的消毒與滅菌水平。五、醫(yī)院感染防控-14一次性醫(yī)療器械的管理應(yīng)一次性使用。應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一購(gòu)置，妥善保管，正確使用。使用前應(yīng)檢查包裝的完整性，有無(wú)污損，并在有效期內(nèi)使用。使用過(guò)程中密切觀察，如發(fā)生異常，應(yīng)立即停止使用，做好留樣與登記，按要求報(bào)告；同批未用過(guò)的物品應(yīng)封存?zhèn)洳?。用后的處理，?yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及其配套文件的要求進(jìn)行管理。五、醫(yī)院感染防控-15醫(yī)療廢物的管理應(yīng)做好醫(yī)療廢物的分類。正確分類與收集，感染性醫(yī)療廢物置入黃色垃圾袋內(nèi)，銳器置入銳器盒內(nèi)。少量的藥物性廢物可放人感染性廢物袋內(nèi)，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。容