病案書寫規(guī)范住院期間病案書寫的內(nèi)容與要求

1/1病案書寫規(guī)范住院期間病案書寫的內(nèi)容與要求一般項(xiàng)目姓名、性別、實(shí)足年齡、婚否、籍貫（須寫明國(guó)籍、省、市及縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務(wù)或職業(yè)及工程、地址、入院日期（急癥或重癥應(yīng)注明時(shí)刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項(xiàng)免記）。

主訴患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間（時(shí)間短者應(yīng)記明小時(shí)數(shù)）。

如持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘診3天。

同時(shí)患有數(shù)種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應(yīng)在主訴中分項(xiàng)列出。

不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀，主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后次序分別列出，如發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽2天；多飲、多食、多尿、消瘦5月；瘀點(diǎn)、瘀斑、頭暈1月；勞累后心悸、氣急、浮腫反復(fù)發(fā)作5年余；尿頻、尿急3小時(shí)。

現(xiàn)病史1．將癥狀按時(shí)間先后，準(zhǔn)確記載其發(fā)病日期、起病緩急、發(fā)病誘因，每一癥狀發(fā)生的時(shí)日及其發(fā)展變化的過程。

與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀亦須記載。

2．在描述癥狀中應(yīng)圍繞重點(diǎn)并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛，應(yīng)闡明其部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及其它相關(guān)因素。

3．按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，以免遺漏。

4．過去檢查及治療情況。

5．對(duì)意外事情、自殺或他殺等經(jīng)過詳情與病況有關(guān)者，應(yīng)力求客觀、如實(shí)記錄，不得加以主觀揣測(cè)或評(píng)論。

6．書寫中西醫(yī)結(jié)合病史時(shí)，按中醫(yī)要求詢問有關(guān)病史（參考中醫(yī)科病歷要求）。

7．同時(shí)患有多種疾病者，可根據(jù)實(shí)際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結(jié)合記錄。

與本科疾病有關(guān)的他科重要傷病未愈仍須診治者，應(yīng)分段敘述。

過去史應(yīng)記述過去曾患而現(xiàn)已痊愈或無表現(xiàn)的傷病可從簡(jiǎn)，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應(yīng)從實(shí)記明；如系較重要的傷病則宜改在現(xiàn)病史中記述。

1．一般健康狀況健康或虛弱。

2．急性傳染病及皮膚病史按時(shí)間先后順序記載疾病發(fā)生時(shí)間、治療結(jié)果，有無并發(fā)癥。

如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關(guān)而確未發(fā)生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。

3．曾否預(yù)防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。

4．按系統(tǒng)詢問有關(guān)疾病，包括五官器、呼吸系、循環(huán)系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內(nèi)分泌、代謝、神經(jīng)精神系、運(yùn)動(dòng)系（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)）、外傷、手術(shù)史，中毒及藥物等過敏史。

個(gè)人史1．出生地及經(jīng)歷地（特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷徙年月）。

2．生活及飲食習(xí)慣。

煙酒嗜好程度。

3．過去及目前職業(yè)及其工作情況（包括入伍或參加工作、工種或兵種、職務(wù)），有無粉塵、毒物、放射物質(zhì)、傳染病患者接觸史。

4．月經(jīng)史自月經(jīng)初潮至現(xiàn)在的情況，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、閉經(jīng)年齡，可依下式記錄：

每次行經(jīng)日數(shù)初潮年齡經(jīng)期相隔日數(shù)閉經(jīng)年齡3～4例如：

1630～3248并應(yīng)記明月經(jīng)來潮時(shí)有無疼痛，每次月經(jīng)量、色澤及其它性狀，末次月經(jīng)日期。

5．婚煙史結(jié)婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。

6．生育史妊娠及生育次數(shù)，生產(chǎn)正常否，有無早產(chǎn)或流產(chǎn)、節(jié)育、絕育史。

家庭史1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。

如已死亡，記明死亡原因。

2．遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時(shí)，應(yīng)問明家庭中有無相似患者。

對(duì)于重要的遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫出家系圖。

醫(yī).學(xué).全.在.線體格檢查體格檢查應(yīng)注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、正確，態(tài)度和藹，切忌動(dòng)作粗暴。

檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)、循序進(jìn)行（兒童應(yīng)依兒科常規(guī)執(zhí)行）；對(duì)重?；颊邉t根據(jù)病情重點(diǎn)進(jìn)行，靈活掌握。

男醫(yī)師檢查女患者時(shí)，須有第三者在場(chǎng)。

一般狀況體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時(shí)記身高及體重）；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢(shì)（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤(rùn)、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對(duì)答切題否），檢查時(shí)是否合作等。

皮膚色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結(jié)節(jié)。

并明確記述其部位、大小及程度等。

淋巴結(jié)全身或局部表淺淋巴結(jié)有無腫大，應(yīng)注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等）大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及活動(dòng)度；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。

頭部頭顱大小，外形正?；蛴泻萎惓?；眉發(fā)分布；有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。

眼部眼裂大小，眼瞼及眼球運(yùn)動(dòng)，角膜，結(jié)膜，結(jié)膜，鞏膜。

瞳孔（大小，形狀、兩側(cè)對(duì)稱否，對(duì)光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)），視野及視力（粗測(cè)）。

必要時(shí)眼底檢查。

耳部耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力（粗測(cè)）。

鼻部有無畸形、鼻翼扇動(dòng)、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。

口腔呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動(dòng)、口角皸裂；牙齒有無缺損、齲病、鑲補(bǔ)等異常；牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質(zhì)、伸舌時(shí)有無偏位，震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物；咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運(yùn)動(dòng)情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。

頸部是否對(duì)稱，有無強(qiáng)直、壓痛、運(yùn)動(dòng)受限、靜脈怒張、動(dòng)脈明顯搏動(dòng)、腫塊，氣管是否居中。

甲狀腺有無腫大，如腫大應(yīng)描述其形態(tài)、大小、硬度，有無結(jié)節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。

胸部胸廓形狀，對(duì)稱否，運(yùn)動(dòng)程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。

肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。

乳房情況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：

有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。

肺臟視診：

呼吸類型、快慢、深淺，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱否。

觸診：

語音震顫兩側(cè)是否相等，有無摩擦感。

叩診：

叩診反響（清音、濁音、實(shí)音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動(dòng)度。

聽診：

注意呼吸音性質(zhì)（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強(qiáng)度（減低、增強(qiáng)、消失），語音傳導(dǎo)，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。

心臟視診：

心尖搏動(dòng)的位置、范圍、強(qiáng)度，心前區(qū)有無異常搏動(dòng)、局限膨隆。

觸診：

心尖搏動(dòng)最強(qiáng)部位，有無抬舉性沖動(dòng)，有無震顫或摩擦感（部位、時(shí)間、強(qiáng)度）。

叩診：

左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數(shù)記載或繪圖表示。

須注明鎖骨中線至前正中線的距離。

右cm肋間左cm2．0Ⅱ3．03．0Ⅲ4．03．0Ⅳ6．0Ⅴ8．0聽診：

心率及心律，如節(jié)律不齊，應(yīng)同時(shí)計(jì)數(shù)心率及脈率。

各瓣音區(qū)心音的性質(zhì)和強(qiáng)度，有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣第二音的強(qiáng)弱。

有無雜音。

腹部視診：

呼吸運(yùn)動(dòng)情況，腹壁是否對(duì)稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動(dòng)波、局限性隆起，臍部情況。

觸診：

腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸痛、活動(dòng)度，呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，有無搏動(dòng)及波動(dòng)等。

肝臟可否觸及。

如可觸及，應(yīng)記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數(shù)。

注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時(shí)注意有無搏動(dòng)、表面有無結(jié)節(jié)。

膽囊可否觸及，大小，有無壓痛。

脾臟可否觸及，如能觸及，應(yīng)注明其表面光否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細(xì)緣cm數(shù)（垂直徑AB及最大斜徑AC），仰臥及側(cè)臥時(shí)脾移動(dòng)度。

腎能否觸及，大小，活動(dòng)度，有無壓痛等。

叩診：

肝、脾濁音界（上界以肋間計(jì)，全長(zhǎng)以cm計(jì)），肝、脾區(qū)有無叩擊痛。

腹部有無過度回響、移動(dòng)性濁音。

聽診：

腸蠕動(dòng)音（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）及其音質(zhì)與頻率，有無胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有無摩擦音。

有無血管雜音，并記錄其部位及性質(zhì)等。

外陰及肛門陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無壓痛，附睪有無結(jié)節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。

如腫脹，當(dāng)用透照試驗(yàn)，以明確是否陰囊積液。

女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護(hù)士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。

肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時(shí)應(yīng)行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。

脊柱及四肢脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側(cè)肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關(guān)節(jié)有無紅腫、畸形及運(yùn)動(dòng)障礙；甲床有無微血管搏動(dòng)；股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無槍擊音；橈動(dòng)脈搏動(dòng)及血管壁硬度。

神經(jīng)系四肢運(yùn)動(dòng)及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

?？魄闆r如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應(yīng)重點(diǎn)突出、詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫該專科有關(guān)體征。

參見各?？撇v書寫要求。

檢驗(yàn)及其它檢查入院后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的主要檢驗(yàn)，如血、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)，以及X線、心電圖檢查等。

入院前的重要檢驗(yàn)結(jié)果可記錄于病史中。

小結(jié)用約100～300安，簡(jiǎn)明、扼要地綜述病史要點(diǎn)、陽(yáng)性檢驗(yàn)結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果。

初步診斷入院時(shí)主要傷病已確診者可寫：

診斷。

根據(jù)全部病史及初步檢查結(jié)果，通過綜合分析，可作出全部現(xiàn)有疾病的初步診斷，分行列出。

其次序依下列原則：

主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。

主要診斷的可能性不止一項(xiàng)時(shí)，選擇可能性最大的1～2項(xiàng)記上。

診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側(cè)別；診斷名稱較復(fù)雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。

初步診斷記于病歷紙右半側(cè)。

當(dāng)書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷時(shí)，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷并列。

簽名上述入院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、初到進(jìn)修醫(yī)師記載完畢簽名后，再由住院醫(yī)師復(fù)閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。

字跡必須端正清楚。

最后診斷主要疾病確診后，及時(shí)寫出最后診斷（記于病歷紙左半側(cè)與初步診斷同高），包括病名、確診日期，并簽名。

最后診斷與初步診斷完全相同時(shí)，可在最后診斷項(xiàng)目下寫：

同右。

最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審后加簽名。

入院記錄的內(nèi)容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項(xiàng)目與主訴可連寫在成一段，對(duì)過去史、個(gè)人史、家庭史及體格檢查等項(xiàng)目中與本病無關(guān)的陰性資料，可適當(dāng)精簡(jiǎn)，減少段落。

對(duì)姓名、年齡、現(xiàn)病史、過去史、家庭史及體格檢查項(xiàng)目的小標(biāo)題，均可適當(dāng)省略不寫。

不寫小結(jié)。

入院記錄由住院醫(yī)師記錄并簽名，由主治醫(yī)師審核、修改后簽名于住院醫(yī)師姓名的左側(cè)。

實(shí)習(xí)醫(yī)師經(jīng)主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核、修正及加簽。

入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。

住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)需要（如診斷不易明確或病情嚴(yán)重、治療較復(fù)雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計(jì)劃，但須重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要。

應(yīng)包括：