不寐-《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教案

南方醫(yī)科大學(xué)

教案

2006—2007學(xué)年春季學(xué)期

所在單位中醫(yī)藥學(xué)院______________

系、教研室中醫(yī)內(nèi)科教研室

課程名稱中醫(yī)內(nèi)科學(xué)______________

授課對(duì)象2004級(jí)中醫(yī)本科

授課教師周迎春_________________

職稱副教授__________________

教材名稱中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

南方醫(yī)科大學(xué)教案首頁(yè)

授課題目不寐授課形式理論大課

授課時(shí)間2006.9.27-2006.9.28授課學(xué)時(shí)4學(xué)時(shí)

1、了解不寐是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，了解其中西醫(yī)包含的范圍及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)方面的

教學(xué)目的研究進(jìn)展。

與要求2、熟悉不寐的病因病機(jī)、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。

3、掌握不寐的分類及證候特證、診斷、證治方藥，相關(guān)疾病的鑒別要點(diǎn)。

1、說(shuō)明經(jīng)常不易入寐為特征的病證。輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后

不能再寐，重遇徹夜不寐。

的常見(jiàn)多發(fā)病，也是有關(guān)疾病的常見(jiàn)癥狀。（15分鐘）

基本內(nèi)容

2、講解不寐心神失養(yǎng)與心神不安的病機(jī)特點(diǎn)。（25分鐘）

3、重點(diǎn)講解不寐的證治方藥，穿插病案舉例。（100分鐘）

4、講解不寐的轉(zhuǎn)歸預(yù)后，調(diào)攝護(hù)理及研究進(jìn)展、本病小結(jié)。（20分鐘）

1、重點(diǎn)：不寐各證型的辨證論治；

重

點(diǎn)2、難點(diǎn)：（1）不寐病因病機(jī)（陽(yáng)不入陰）的理論認(rèn)識(shí)，（2）不寐癥狀特征的認(rèn)識(shí)與理

難

點(diǎn)解；

3、重點(diǎn)中的難點(diǎn)：臨證應(yīng)用，病例的分析與討論。

1、以課堂講授教學(xué)為主。

主要教學(xué)

2、結(jié)合臨床病例分析，加深理解。

媒體

3、形式以媒體為主，可配合部分圖像教學(xué)。

Bumei/insomnia（不寐/失眠）；insomniadisorder（失眠性障礙）treatment

主要外

語(yǔ)詞匯

1、美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)研究院——國(guó)際睡眠障礙分類（ICSD-2）。

有關(guān)本內(nèi)容

2、不寐病因病機(jī)的新觀點(diǎn)

的新進(jìn)展

1、田德祿主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，2002年2月第一版（21世紀(jì)課程教材，

主要參考資全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材.?供中醫(yī)等專業(yè)用）

料或相關(guān)網(wǎng)2、羅仁主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)綱要》人民軍醫(yī)出版社，1999年第一版

站3、《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社，第十二版

系、教研室

審查意見(jiàn)

課后體會(huì)

教學(xué)過(guò)程

時(shí)間分配和

教學(xué)內(nèi)容

媒體選擇

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》各論

不寐

教學(xué)內(nèi)容與步驟：

1、不寐的概念(5分鐘)

利用幻燈，描述不寐的概念及證候特征。

2、源流(10分鐘)

幻燈：講述歷代醫(yī)家對(duì)不寐的病名、病因病機(jī)、治療的認(rèn)識(shí)。

3、不寐的病因病機(jī)(25分鐘)

幻燈：講解不寐發(fā)病的病因、發(fā)病的機(jī)理及病位。

4、不寐的診斷與鑒別診斷（15分釗|）

(1)診斷要點(diǎn)幻燈：講解不寐的診斷要點(diǎn)。

(2)鑒別診斷

①提問(wèn)：對(duì)個(gè)不寐的病人應(yīng)考慮哪些病證？

②幻燈：不寐與不得臥、郁病的鑒別要點(diǎn)

5、辨證論治：(85分鐘)

(1)辨證要點(diǎn)

(2)治療要點(diǎn)與治療原則

幻燈：講解治療原則及治療要點(diǎn)

(3)分證論治

①幻燈：各證型的主癥、治法、方藥。

②板書(shū)：臨證時(shí)隨癥、加減方藥

(4)病案分析

①投影：病案

②學(xué)生分析問(wèn)答：證型、治法、方藥

③教師歸納

6、轉(zhuǎn)歸預(yù)后、預(yù)防與護(hù)理措施、研究進(jìn)展(15分鐘)

7、總結(jié)強(qiáng)化、復(fù)習(xí)思考題(5分鐘)

8、結(jié)束

教學(xué)過(guò)程

時(shí)間分配和

教學(xué)內(nèi)容

媒體選擇

概說(shuō)部分利

【概說(shuō)】

用幻燈講解

（-）定義（提問(wèn):什么叫不寐?）15分鐘左右。

因?yàn)殛?yáng)不入陰所引起的經(jīng)常不易入寐為特征的病證。輕者入睡困難，或寐而

不酣，時(shí)寐忖醒，或醒后不能再寐，重遇徹夜不寐。

失眠

（二）源流（提問(wèn):古代中醫(yī)有什么學(xué)術(shù)觀點(diǎn)?）

《難經(jīng)?四十六難》稱為“不寐”

老人“臥而不寐”是山于“血?dú)馑?、肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?/p>

夜不得寐也?！?/p>

《內(nèi)經(jīng)》稱“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”；其病因有三即：由其他病證影

響；邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣不能入陰所致；臟腑損傷，陰陽(yáng)不和，則夜寐不安。

《素問(wèn)?逆調(diào)論》：“胃不和則臥不安”

《景岳全書(shū)?不寐》：“有邪者多實(shí)證，無(wú)邪者多虛證”

《傷寒論》《金匱要略》：創(chuàng)黃連阿膠湯及酸棗仁湯治失眠

（三）范圍（提問(wèn):不寐相當(dāng)于西醫(yī)哪些疾病?）

神經(jīng)官能癥、更年期綜合征等以失眠為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，參考本節(jié)論治。

教學(xué)過(guò)程

時(shí)間分配和

教學(xué)內(nèi)容

媒體選擇

【病因病機(jī)】（提問(wèn):不寐的病機(jī)是什么?）

---心心

化源不足，心神失養(yǎng)

不

失神

陰虛火旺，陰不斂陽(yáng)

寐

所不

心虛膽怯，心神不安

養(yǎng)安

痰熱實(shí)火，擾動(dòng)心神病因病機(jī)詳

細(xì)講解

幻燈

不寐主要與心、肝、脾、腎關(guān)系密切

【診斷】（提問(wèn):如何診斷不寐?）

1.主癥：入寐困難或睡而易醒，醒后不寐連續(xù)3周以上，甚至徹夜難眠,

2.伴隨癥：頭痛頭暈、心悸健忘、神疲乏力，心神不寧、多夢(mèng)。

3.排除妨礙睡眠的其他器質(zhì)性病變。

【鑒別診斷】

不得臥

教學(xué)過(guò)程

時(shí)間分配和

教學(xué)內(nèi)容

媒體選擇

【辨證論治】

辨證要點(diǎn)（提問(wèn)：失眠的辨證要點(diǎn)有哪些？如何辨證？）

辨虛實(shí)

虛證：陰血不足、心失所養(yǎng)；

實(shí)證：火盛擾心、痰熱內(nèi)擾。

實(shí)證：

肝火內(nèi)擾：急躁易怒而失眠。

胃腑宿食，痰濁內(nèi)盛：脫悶苔膩而失眠。

虛證：

陰虛火旺，心腎不交：心煩心悸，頭暈健忘而失眠。

脾虛不運(yùn)，心神失養(yǎng)：面色少華，肢倦神疲而失眠。

治療原則（提問(wèn)：不寐的治療原則是什么？）

補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)

實(shí)證者，以瀉其有余；

虛證者，以補(bǔ)其不足；

輔以安神定志。

配合幻燈圖

片講解

教學(xué)過(guò)程

時(shí)間分配和

教學(xué)內(nèi)容

媒體選擇

分證論治（提問(wèn):不寐分幾個(gè)證型?）

1、心脾兩虛

主癥：多夢(mèng)易醒，心悸健忘；

兼次癥：頭暈?zāi)垦?，肢倦神疲，飲食無(wú)味或皖悶納呆，面色少華;

舌象：舌淡苔薄，或苔滑膩；

脈象：脈細(xì)弱或濡滑。

治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)心安神。

方藥：歸脾湯。

人參、白術(shù)、黃黃、甘草：益氣健脾；

當(dāng)歸：補(bǔ)血；

遠(yuǎn)志、棗仁、茯神、龍眼肉：健脾安神；

木香：行氣健脾。

加減：

血虛甚者，加熟地，芍藥，阿膠；

失眠較重者，加五味子、夜交藤、合歡皮、柏子仁；

脫悶、納呆、苔膩者，加半夏、陳皮、茯苓、厚樸。

教學(xué)過(guò)程

時(shí)間分配和

教學(xué)內(nèi)容

媒體選擇

利用幺J燈及

2、陰虛火旺

板書(shū)詳細(xì)講

主癥：心煩不寐，心悸不安；

解

兼次癥：頭暈耳鳴，健忘，腰酸夢(mèng)遺，五心煩熱，口干津少；

舌象：舌紅少苔或無(wú)苔；

脈象：細(xì)數(shù)。

治法：滋陰降火，清心安神。

方藥：

黃連阿膠湯一一滋陰清火

黃連、黃苓：除熱堅(jiān)陰，直折心火；

芍藥、阿膠、雞子黃：滋養(yǎng)陰血安神。

朱砂安神丸一一重鎮(zhèn)安神

天王補(bǔ)心丹一一滋陰養(yǎng)血

加減：

面熱微紅，眩暈耳鳴：牡蠣、龜板、磁石

3、心膽氣虛

主癥：不寐多夢(mèng)，易于驚醒；

兼次癥：膽怯恐懼，觸事易驚，心悸氣短，倦怠，小便清長(zhǎng)，或虛煩不寐,

形體消瘦，面色光白，易疲勞，或不寐心悸，虛煩不安，頭目眩暈，口干咽燥；

舌象：舌淡，苔薄白，或舌紅；

脈象：脈弦細(xì)。

治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。

方藥：安神定志丸合酸棗仁湯。

人參：益心膽之氣；

龍齒、石菖蒲：鎮(zhèn)驚寧神；

茯苓、茯神、遠(yuǎn)志：化痰、寧心；

酸棗仁：安神寧心；

教學(xué)過(guò)程

時(shí)間分配和

教學(xué)內(nèi)容

媒體選擇

加減：

幻燈及板書(shū)

心悸甚，驚惕不安者，加生龍骨、生牡蠣；

病后血虛肝熱不寐者，宜用琥珀多寐丸；

心腎不交，虛陽(yáng)上擾不寐者，用交泰丸。

生龍牡、茯神：鎮(zhèn)心安神。

3、痰熱內(nèi)擾

主癥：不寐頭重，胸悶泛惡，心煩；

兼次癥：嘔惡曖氣，口苦目弦，或大便秘結(jié)，徹夜不寐;

舌象：舌紅苔黃膩；

脈象：脈滑數(shù)。

治法：清化痰熱，和中安神。

方藥：黃連溫膽湯。

半夏、陳皮、竹茄：化痰降逆；

茯苓：健脾化痰；

枳實(shí)：理氣和胃降逆；

黃連、山桅：清心瀉火。

加減：

心悸動(dòng)甚者，加珍珠母琥珀；

經(jīng)久不寐，便秘者，用磷石滾痰丸；

不寐伴曖氣、腹脹者，用半夏秫米湯；

不寐伴食積者，加用保和丸。

教學(xué)過(guò)程

時(shí)間分配和

教學(xué)內(nèi)容

媒體選擇

幻燈及板書(shū)

5、肝郁化火

主癥：不寐多夢(mèng)，急躁易怒，甚至徹夜不眠；

兼次癥：胸悶寫(xiě)痛，口渴喜飲，不思飲食，口苦而干，目赤耳鳴，便秘漫赤,

或頭暈?zāi)垦＃^痛欲裂；

舌象：舌紅苔黃，或苔黃燥；

脈象：脈弦數(shù)。

治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。

方藥：龍膽瀉肝湯。

龍膽草、黃苓、桅子：清肝瀉火；

木通、車(chē)前子：利小便、清熱；

柴胡：疏肝解郁；

當(dāng)歸、生地：滋陰柔肝；

甘草：和中；

加減：

胸脅脹悶，善太息者，加香附、郁金；

頭痛甚，不寐欲狂，大便秘結(jié)者，可用當(dāng)歸龍薈丸。

［預(yù)后轉(zhuǎn)歸］

1.本病預(yù)后一般較好：病情單純，病程短者易治愈，病程長(zhǎng)且虛實(shí)夾雜者,

多難短期治愈。

2.心脾兩虛證者，如飲食不當(dāng)或過(guò)用滋膩之品，易致虛實(shí)錯(cuò)雜。

3.陰虛火旺、痰熱內(nèi)擾證者，病情加重則有成狂癲之勢(shì)。

［預(yù)防及護(hù)理措施］

1.保持精神舒暢，解除憂思焦慮

2.保證睡眠環(huán)境安靜，避免過(guò)度興奮刺激。

3.適當(dāng)參加體育活動(dòng)，做到勞逸結(jié)合。

教學(xué)過(guò)程

時(shí)間分配和

教學(xué)內(nèi)容

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幻燈及板書(shū)

［研究進(jìn)展］

1、理論探討

病因病機(jī)：

痰熱

“眠睡”周期時(shí)相的紊亂，基本病機(jī)為“衛(wèi)氣出入失常，陰陽(yáng)失交”

2臨床觀察與研究

分型論治

三型分治：

氣郁型：欲寐難以入眠歸屬為氣郁型失眠,多有情志因素或胃脫不舒,兼有乳脹或脅

痛，方選丹桅逍遙、柴胡疏肝散；

瘀血型：睡眠時(shí)間短,甚至徹夜不眠歸屬為瘀血型失眠,病程較長(zhǎng),常法治療無(wú)效，常

兼有瘀血征象，如舌黯有瘀斑,面部色素沉著,眶周焦黑或多夢(mèng)或月經(jīng)不調(diào)，方選血府逐

瘀湯；

血虛型：易驚醒，睡不熟歸屬為血虛型失眠，有氣血不足如頭昏、疲勞、氣短等兼證,

舌淡脈細(xì)弱,方選歸脾湯合甘麥大棗湯。

六型論治：

陰血不足,虛熱內(nèi)擾;陰損及陽(yáng),虛陽(yáng)浮越者,方選參甚真武湯和桂枝加龍骨牡蠣

湯；

胃失和降,睡不安臥者,方選桃核承氣湯；

肝氣郁結(jié),心神不寧者,方選四逆散;痰熱內(nèi)擾,心神不安者,方選小陷胸和溫膽湯;

水火失濟(jì),陰虛火旺者,方選黃連阿膠湯。

頑固性失眠應(yīng)抓住陰虛這個(gè)根本，以加味黃連阿膠湯（加五味子、酸棗仁、夜交藤、龍

齒、珍珠母）

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幻燈及板書(shū)

安神之法:

清心安神，方選桅子豉湯；

滋陰清熱安神,方選黃連阿膠湯和交泰丸；

益氣健脾安神，方選歸脾湯;養(yǎng)血安神,方選酸棗仁湯；

養(yǎng)心定志安神,方選安神定志丸；

重鎮(zhèn)潛陽(yáng)安神，方選孔圣枕中丹；

祛濕化痰安神,方選溫膽湯；

和胃安神,方選保和丸；

活血化瘀安神,方選血府逐瘀湯；

溫陽(yáng)益氣安神,方選桂枝加龍骨牡蠣湯。

中藥治療失眠的療效確切，作用較持久，且少或無(wú)毒副作用，無(wú)成癮性，無(wú)藥物依賴

性。但綜觀國(guó)內(nèi)10年的諸文獻(xiàn)報(bào)道，中藥治療失眠也存在一些問(wèn)題，如處方藥味較多，

用方藥物不夠精練，臨床觀察較少設(shè)立對(duì)照組觀察,采用雙盲或單盲的臨床研究報(bào)道極

少。另外，針對(duì)屢試屢驗(yàn)的有效名方所開(kāi)展的臨床與實(shí)驗(yàn)研究較少等。

教學(xué)過(guò)程

時(shí)間分配和

教學(xué)內(nèi)容

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操作病例（一）幻燈及板書(shū)

秦某，女，25歲。

主訴：失眠1年，加重1月。

病史：1年前因事思慮過(guò)久，出現(xiàn)失眠多夢(mèng)。經(jīng)治療時(shí)好時(shí)犯。近1個(gè)月來(lái)，每

晚最多睡1個(gè)小時(shí)，再難入睡。心急心煩，納呆，常有曖氣。有時(shí)頭兩側(cè)掣痛。耳中

偶有隱痛。小便黃赤，尿時(shí)灼熱，次數(shù)多。月經(jīng)基本正常。

檢查：舌紅，苔黃膩，脈弦?；?yàn)血尿常規(guī)未見(jiàn)異常。

請(qǐng)分析此病例，回答下列問(wèn)題：

I、本病例的診斷（診斷依據(jù)）及證型。

2、分析其病情經(jīng)過(guò)，病理機(jī)制。

3、確定本病例的治療原則和方藥。

4、寫(xiě)出處方名稱及藥物組成。

診斷：不寐（肝郁化火）

治法：清肝瀉火利濕，佐以安神。

方藥：龍膽瀉肝湯加減。

龍膽草10山桅15車(chē)前子12（包）木通10

柴胡12川茸10香附15當(dāng)歸10生地10

白芍15、珍珠母30（先煎）。

每日1劑。

教學(xué)過(guò)程

時(shí)間分配和

教學(xué)內(nèi)容

媒體選擇

服5劑后，頭痛心煩減輕，小便正常，苔薄黃，余癥如前。重用疏肝柔肝、養(yǎng)心

安神之品。方藥改為：當(dāng)歸15、白芍30、柴胡15、香附20、丹參30、山桅20、淮小病例分析，利

麥40、甘草12、炒棗仁30、龍骨20、牡