全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的截骨與軟組織平衡課件

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的截骨與軟組織平衡蚌埠三院黃明高明杰王皓宇1精選ppt課件手術(shù)目的解除疼痛恢復(fù)力線恢復(fù)功能切除受損關(guān)節(jié)面平衡軟組織松解攣縮韌帶、關(guān)節(jié)囊截骨矯正畸形內(nèi)翻畸形外翻畸形屈曲畸形強(qiáng)直畸形2精選ppt課件決定全膝關(guān)節(jié)置換效果的因素1、假體的設(shè)計(jì)2、手術(shù)操作的技術(shù)3、術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練截骨軟組織平衡3精選ppt課件截骨的基本要求屈伸等間隙恢復(fù)力線4精選ppt課件恢復(fù)力線矯正畸形——恢復(fù)力線5精選ppt課件股骨解剖軸踝關(guān)節(jié)中心股骨頭中心脛骨機(jī)械軸（解剖軸）股骨機(jī)械軸5～10°6精選ppt課件┛┛股骨解剖軸股骨機(jī)械軸的垂線股骨機(jī)械軸脛骨解剖(機(jī)械)軸股骨解剖軸與機(jī)械軸的夾角脛骨解剖軸的垂線7精選ppt課件解剖基礎(chǔ)軟組織平衡為什么要恢復(fù)力線？標(biāo)準(zhǔn)截骨松解軟組織恢復(fù)力線早期負(fù)重功能練習(xí)提高人工關(guān)節(jié)功能延長(zhǎng)人工關(guān)節(jié)使用壽命8精選ppt課件屈伸間隙相等最小截骨厚度最薄脛骨墊片9精選ppt課件經(jīng)典式截骨3°截骨線10精選ppt課件先截哪部分？股骨？擴(kuò)大工作窗可以清晰顯示脛骨后部截骨髓內(nèi)定位準(zhǔn)確脛骨？脛骨截骨后以脛骨截骨面為參考確定股骨遠(yuǎn)端及后髁截骨量，減少再次截骨可能，節(jié)省時(shí)間11精選ppt課件矢狀面根據(jù)術(shù)前X線片在滑車溝中央、后交叉韌帶起點(diǎn)前0.5～1cm處為股骨髓腔入點(diǎn)股骨髁截骨：髓內(nèi)定位12精選ppt課件13精選ppt課件14精選ppt課件15精選ppt課件16精選ppt課件股骨髁截骨：髓內(nèi)定位冠狀面——內(nèi)外翻髓內(nèi)定位確定外翻角5-7°髓外導(dǎo)向器輔助定位17精選ppt課件股骨髁截骨：遠(yuǎn)端截骨量一般為11mm。如有屈曲攣縮，開始即可多截1～2mm，但不能過(guò)多，過(guò)多截骨致屈曲中期不穩(wěn)(屈膝10o～30o)。18精選ppt課件靠后髁貼皮質(zhì)調(diào)旋轉(zhuǎn)勿多截后髁截骨：外側(cè)約8mm，內(nèi)側(cè)約10～11mm注意勿損傷側(cè)副韌帶與腘肌腱（PCL）股骨髁截骨：測(cè)定前后截骨量19精選ppt課件PatellahypertensionNotchingGood20精選ppt課件標(biāo)尺的尖端應(yīng)該放在哪里？外側(cè)嵴的高點(diǎn)；標(biāo)尺的尖端的位置就是擺鋸出皮質(zhì)的位置。21精選ppt課件如選小號(hào)，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲間隙增大。屈膝狀態(tài)下,膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)；如選大號(hào)，則后方截骨量減少，致屈曲間隙變小，屈膝受限。前方截骨量固定（因此可以避免出現(xiàn)Notching），但是屈曲間隙易受影響。股骨髁截骨：前參照截骨22精選ppt課件可將鉆孔滑板微調(diào)向上，以增加后方、減少前方截骨量，這樣屈曲間隙加大。可能需作軟組織松解，以平衡屈／伸間隙。模具垂直桿選擇大一號(hào)，但換上的截骨模具為小一號(hào)。這樣前后方均適當(dāng)多截。然后放置小一號(hào)髁假體。調(diào)整假體型號(hào)時(shí)，屈曲間隙不受影響，但前皮質(zhì)可能刻傷，或髕—股關(guān)節(jié)壓力增加骨折股骨髁截骨：后參照截骨23精選ppt課件兩種技術(shù)的選用不是一成不變的。應(yīng)根據(jù)患者關(guān)節(jié)端和假體的尺寸以及軟組織張力情況作出綜合選擇。股骨髁截骨：前參照、后參照？24精選ppt課件后髁線外旋3o內(nèi)／外上髁線平行滑車最深點(diǎn)與髁間凹最高點(diǎn)之間連線垂直截骨線股骨前、后髁截骨的旋轉(zhuǎn)定位25精選ppt課件脛骨近端截骨：髓外定向近端脛骨結(jié)節(jié)中、內(nèi)1／3外側(cè)髁間嵴的內(nèi)緣遠(yuǎn)端內(nèi)／外踝中點(diǎn)內(nèi)5mm左右距骨中點(diǎn)此軸在腳背的延長(zhǎng)線對(duì)應(yīng)第二跖骨冠狀位26精選ppt課件脛骨假體前方的旋轉(zhuǎn)對(duì)線大約為脛骨粗隆內(nèi)側(cè)緣至中內(nèi)1/3線,而非以往所認(rèn)為的一律以脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3線為準(zhǔn)。另外,應(yīng)對(duì)患者膝內(nèi)外翻畸形按程度加以區(qū)別,如內(nèi)翻畸形也可以按Matsui等的方式分為三組,輕度膝內(nèi)翻患者的脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位大約以脛骨粗隆內(nèi)側(cè)緣為準(zhǔn),重度的則參照脛骨粗隆中內(nèi)1/3線,而中度的則可以該區(qū)間的中線為標(biāo)志。27精選ppt課件導(dǎo)向桿與脛骨前嵴平行脛骨近端截骨要有后傾角（3o～5o）過(guò)大后傾屈膝松弛，伸膝受限導(dǎo)向桿遠(yuǎn)端前移可增大后傾角，每前移5mm相當(dāng)于后傾1o矢狀位3°5mm→1°28精選ppt課件關(guān)于脛骨平臺(tái)的后傾問(wèn)題：正常情況下脛骨平臺(tái)的骨性表面有后傾，一般為7o～10o。但在半月板存在的情況下，脛骨平臺(tái)整體上無(wú)后傾。29精選ppt課件脛骨近端截骨：截骨量脛骨近端截骨量一般8～10mm多截＞10mm膝基線下移、髕骨上移——髕股關(guān)節(jié)壓力增高薄墊片——膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)厚墊片——假體-骨界面早期松動(dòng)少截＜8mm膝基線上移、髕骨下移——屈膝無(wú)力關(guān)節(jié)軟組織——膝關(guān)節(jié)屈伸受限30精選ppt課件脛骨截骨與脛骨的機(jī)械軸垂直。由于生理狀態(tài)下脛骨平臺(tái)有3o

的內(nèi)翻，因此一般情況下（內(nèi)翻膝和輕度的外翻膝）脛骨近端外側(cè)的截骨量要多于內(nèi)側(cè)。具體的截骨量應(yīng)參照術(shù)前計(jì)劃。31精選ppt課件在軟組織松解充分的前提下，選用最薄的脛骨聚乙烯墊片，厚的墊片松動(dòng)率更高32精選ppt課件以缺損較少的一側(cè)為準(zhǔn)避免過(guò)量截骨骨缺損以骨水泥、植骨或金屬增厚片填補(bǔ)大多數(shù)內(nèi)側(cè)缺損骨缺損病例的關(guān)節(jié)線水平——植骨技術(shù)33精選ppt課件脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)骨缺損植骨34精選ppt課件脛骨近端截骨：髓內(nèi)定位進(jìn)入骨髓腔的平臺(tái)中心點(diǎn)略前內(nèi)，約居髁間嵴中心X線片上畫出脛骨中心軸如中心軸偏移較多，說(shuō)明脛骨有彎曲，不宜髓內(nèi)定位35精選ppt課件36精選ppt課件截骨后屈伸間隙不等的處理股骨髁后方截骨建立了屈曲間隙，即涉及到伸膝間隙和屈曲間隙的平衡問(wèn)題?；驹瓌t脛骨上端截骨量的多少同時(shí)影響屈膝和伸膝間隙。股骨截骨可影響屈曲或伸直間隙股骨遠(yuǎn)端截骨量影響伸直間隙股骨后髁截骨量影響屈曲間隙37精選ppt課件測(cè)伸曲間隙伸直位屈曲位38精選ppt課件NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7891、伸膝和屈膝間隙都小臨床表現(xiàn)：屈／伸活動(dòng)均受限制，兩側(cè)軟組織張力大。原因—————及—————處理：截骨量脛骨截骨量少—————————加大截骨量股骨遠(yuǎn)端截骨量少———————加大截骨量股骨后髁截骨量少———————加大截骨量軟組織攣縮—————————松解39精選ppt課件NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose789臨床表現(xiàn)：伸直位厚度適當(dāng)?shù)乃芰媳P，在屈膝位出現(xiàn)前方翹起的所謂“翻書征”。原因—————及—————處理：截骨量股骨后髁截骨量少———————加大截骨量軟組織攣縮—————————松解（PCL、后關(guān)節(jié)囊）股骨髁后方骨贅———————切除骨贅2、屈膝緊而伸膝合適40精選ppt課件臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)屈曲受限，伸直位不穩(wěn)。原因—————及—————處理：截骨量股骨遠(yuǎn)端截骨量多—————股骨遠(yuǎn)端加墊片或植骨股骨后髁截骨量少————加大截骨量(選較小假體)軟組織攣縮——————松解(PCL、后關(guān)節(jié)囊)股骨髁后方骨贅————切除骨贅NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7893、屈膝緊而伸膝松41精選ppt課件臨床表現(xiàn)：伸膝受限(屈曲攣縮)原因—————及—————處理：截骨量股骨遠(yuǎn)端截骨量少————————股骨遠(yuǎn)端截骨軟組織攣縮—————————松解(PCL、后關(guān)節(jié)囊)股骨髁后方骨贅———————切除骨贅NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7894、屈膝間隙好而伸膝間隙緊42精選ppt課件臨床表現(xiàn)：屈、伸膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)好、穩(wěn)定性原因—————及—————處理：各部位截骨量適宜沒有軟組織攣縮不需要任何的調(diào)整。最理想狀態(tài)NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose7895、屈伸膝間隙都合適43精選ppt課件NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose789臨床表現(xiàn)伸膝松弛，甚至過(guò)伸原因—————及—————處理：截骨量股骨遠(yuǎn)端截骨量多————————股骨遠(yuǎn)端加墊片或植骨6、屈膝合適伸膝間隙偏大44精選ppt課件NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose789臨床表現(xiàn)：欠伸(屈曲攣縮)，屈膝時(shí)不穩(wěn)。原因—————及—————處理：截骨量股骨遠(yuǎn)端截骨量少————————股骨遠(yuǎn)端截骨股骨后髁截骨量多————————股骨后髁加墊片，選大一號(hào)的股骨假體7、屈膝間隙松伸膝間隙緊45精選ppt課件NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose789臨床表現(xiàn)：伸膝時(shí)穩(wěn)定，屈膝時(shí)不穩(wěn)，韌帶松弛；伸膝時(shí)適當(dāng)大小的塑料盤，屈膝位易于拉出。一側(cè)加力另側(cè)掀開征不超過(guò)3mm，可不必處理原因—————及—————處理：截骨量股骨后髁截骨量多————————股骨后髁加墊片，選大一號(hào)的股骨假體8、屈膝間隙松伸膝間隙合適46精選ppt課件NINETYPEEXTENSIONTightOKLooseFLEXIONTight123OK456Loose789臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)屈、伸位均不穩(wěn)定。原因—————及—————處理：截骨量脛骨截骨量多—————————加墊片股骨遠(yuǎn)端截骨量多———————加墊片股骨后髁截骨量多———————加墊片選用較厚的脛骨關(guān)節(jié)面即可9、屈伸膝時(shí)都一樣的松47精選ppt課件全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中軟組織平衡的幾個(gè)問(wèn)題48精選ppt課件49精選ppt課件50精選ppt課件51精選ppt課件52精選ppt課件1、內(nèi)側(cè)副韌帶（medialcollateralligament）2、鵝足（pesanserinus）3、后十字韌帶（posteriorcruciateligament）4、關(guān)節(jié)囊（capsule）

內(nèi)側(cè)軟組織攣縮同時(shí)伴有外側(cè)軟組織松弛53精選ppt課件內(nèi)翻畸形松解步驟1、去除脛骨、股骨內(nèi)側(cè)增生的骨贅2、進(jìn)一步松解內(nèi)側(cè)軟組織3、脛骨骨膜下剝離內(nèi)側(cè)副韌帶淺部及鵝足，前內(nèi)側(cè)骨膜可以剝離至遠(yuǎn)側(cè)8-10cm處。54精選ppt課件關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)增生的骨贅55精選ppt課件去除股骨內(nèi)髁的骨贅去除脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)的骨贅56精選ppt課件57精選ppt課件58精選ppt課件59精選ppt課件60精選ppt課件1、廣泛的后側(cè)軟組織松解

1、剝離后側(cè)的關(guān)節(jié)囊（不能充分松解）2、切除后側(cè)關(guān)節(jié)囊3、切除后十字韌帶4、骨膜下剝離腓腸肌（股骨髁）

2、切除骨贅3、