全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)

人工膝關(guān)節(jié)置換

術(shù)康復(fù)護(hù)理2024/8/26Page

1全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后

護(hù)理與康復(fù)

安陸市普愛醫(yī)院

二外科

張亞玲

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2膝關(guān)節(jié)的解剖

膝關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合關(guān)節(jié)，由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構(gòu)成人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜，損傷機(jī)會(huì)亦較多的關(guān)節(jié)。2024/8/26Page

3膝關(guān)節(jié)置換：將已經(jīng)損壞的膝關(guān)節(jié)的致痛部分用設(shè)計(jì)好的人工關(guān)節(jié)組件取代，就稱之為膝關(guān)節(jié)置換，此關(guān)節(jié)的代用品稱之為假體。成為臨床上解決膝關(guān)節(jié)病變的常見手術(shù)，主要用于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，伴有或不伴有明顯畸形，經(jīng)過保守治療無效，或效果不明顯。僅僅將構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面更換，構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的大部分骨質(zhì)和關(guān)節(jié)周圍的韌帶必須正常，主要是解決膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面的破壞。因?yàn)槿斯はリP(guān)節(jié)有個(gè)壽命問題2024/8/26Page

4人工膝關(guān)節(jié)的構(gòu)造2024/8/26Page

5手術(shù)適應(yīng)癥退行性骨關(guān)節(jié)炎（OA）1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）2強(qiáng)直性脊柱炎（AS）3創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4膝關(guān)節(jié)結(jié)核強(qiáng)直后5骨腫瘤切除術(shù)后62024/8/26Page

6手術(shù)適應(yīng)癥

A.屈曲攣縮畸形2024/8/26Page

7手術(shù)適應(yīng)癥

B.膝內(nèi)翻畸形2024/8/26Page

8手術(shù)適應(yīng)癥

C.膝外翻畸形2024/8/26Page

9手術(shù)適應(yīng)癥

D.屈曲攣縮內(nèi)翻畸形2024/8/26Page

10手術(shù)適應(yīng)癥

E.屈曲攣縮外翻畸形2024/8/26Page

11手術(shù)適應(yīng)癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）2024/8/26Page

12手術(shù)適應(yīng)癥強(qiáng)直性脊柱炎（AS）2024/8/26Page

13手術(shù)適應(yīng)癥創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2024/8/26Page

14手術(shù)適應(yīng)癥膝關(guān)節(jié)結(jié)核強(qiáng)直后2024/8/26Page

15手術(shù)適應(yīng)癥骨腫瘤切除術(shù)后2024/8/26Page

16禁忌癥關(guān)節(jié)周圍有活動(dòng)性感染或全身感染相對(duì)由于各種原因行TKA術(shù)后可能引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)的疾病相對(duì)2024/8/26Page

17手術(shù)過程膝關(guān)節(jié)置換入路--前正中入路將髕骨向外翻以顯露整個(gè)膝關(guān)節(jié)2024/8/26Page

18手術(shù)過程

清除增生滑膜、骨刺充分松解軟組織，糾正各種膝關(guān)節(jié)畸形2024/8/26Page

19手術(shù)過程股骨截骨2024/8/26Page

20骨水泥2024/8/26Page

21安裝假體2024/8/26Page

22術(shù)后2024/8/26Page

23全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理一般護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)

并發(fā)癥的護(hù)理功能鍛煉2024/8/26Page

24一般護(hù)理臥位生命體征的監(jiān)測飲食2024/8/26Page

25四術(shù)后護(hù)理（一）一般護(hù)理：（1）嚴(yán)密觀察生命體征及引流管是否通暢，引流液性質(zhì)、量及顏色，及早發(fā)現(xiàn)出血征兆（2）嚴(yán)密監(jiān)測肢體溫度、感覺、顏色、是否腫脹給予患肢抬高15-30，保持膝關(guān)節(jié)近伸直位，以促進(jìn)血液回流減輕腫脹。

(3)疼痛護(hù)理：觀察并評(píng)估術(shù)后患者的疼痛程度，并適當(dāng)給予止痛藥物.2024/8/26Page

26(3)做好管道護(hù)理和預(yù)防褥瘡。（4）防止呼吸道感染。（5）心理護(hù)理。2024/8/26Page

27護(hù)理要點(diǎn)切口處的護(hù)理引流管護(hù)理末梢血運(yùn)的觀察疼痛的護(hù)理2024/8/26Page

28術(shù)后并發(fā)癥防治人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是人體矯形外科中較大的重建手術(shù)。術(shù)后容易發(fā)生許多局部和全身的并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。因此，術(shù)后重點(diǎn)應(yīng)是如何預(yù)防、減少并發(fā)癥的發(fā)生，及一旦發(fā)生如何處理。2024/8/26Page

29常見并發(fā)癥術(shù)后感染血腫出血疼痛脫位下肢靜脈血栓形成其他2024/8/26Page

30術(shù)后感染術(shù)后感染是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，后果是災(zāi)難性的，一旦發(fā)生，常導(dǎo)致手術(shù)徹底失敗。2024/8/26Page

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感染主要包括傷口及關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染、尿路感染、肺部感染等，均可導(dǎo)致發(fā)熱。因此，要嚴(yán)密觀察患者體溫的變化和血液化驗(yàn)值，保持傷口敷料的干燥，污染后要及時(shí)更換。傷口感染多發(fā)生在術(shù)后1周～3周，患者主述疼痛加重，或減輕后又加重，體溫升高，脈搏快，白細(xì)胞增多，局部有紅、腫、熱、痛感。2024/8/26Page

32預(yù)防感染的方法

1、尿管的護(hù)理，尿管最好保留24h，并且妥善固定，保持通暢。每日做好會(huì)陰護(hù)理，鼓勵(lì)患者多飲水。

2、為防止肺部感染，教會(huì)患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰盡量咳出，每日晨晚間護(hù)理時(shí)，為患者叩背，必要時(shí)做霧化吸入。

3、壓瘡的預(yù)防，由于老年人血液循環(huán)差，手術(shù)后臥床，活動(dòng)少，機(jī)體反應(yīng)低下，極易發(fā)生壓瘡，應(yīng)做到增加營養(yǎng)，保持患者床單的干燥清潔，避免身體與床接觸部位的摩擦力和剪切力，減少對(duì)組織的壓迫。平臥時(shí)，患者腳尖朝天，腳下可墊海綿墊已防足跟的壓瘡形成。定時(shí)幫助患者翻身，可減少背部壓瘡的形成。2024/8/26Page

33血腫

血腫可造成骨質(zhì)愈合障礙和增加感染機(jī)會(huì),多出現(xiàn)在老年病人和術(shù)后48-72h內(nèi)，關(guān)節(jié)活動(dòng)較多的病人2024/8/26Page

34血腫的治療較小者保守治療血腫持續(xù)增大、皮膚張力增高、局部劇痛，須切開引流和血管結(jié)扎2024/8/26Page

35出血人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量400ml-2000ml左右。2024/8/26Page

36預(yù)防及治療術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問有無家族出血傾向、既往出血病史肝炎史及近期水楊酸類藥物、激素、抗凝藥物的應(yīng)用情況。密切觀察生命體征及尿量的變化。密切觀察引流量，術(shù)后1-2h內(nèi)應(yīng)在200-400ml以內(nèi)，如術(shù)后10-12h內(nèi)持續(xù)出血量超過1000ml，則需引起重視。2024/8/26Page

37疼痛疼痛是術(shù)后最常見的癥狀，除造成病人痛苦不安外，重者還影響各器官的生理功能及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的正常恢復(fù)，必須予以有效的解決。2024/8/26Page

38預(yù)防及治療評(píng)估疼痛的性質(zhì)。術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。對(duì)于術(shù)后1-2d內(nèi)疼痛嚴(yán)重者可適當(dāng)加大止痛劑藥物的劑量或使用強(qiáng)效止痛劑。鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用病人自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)麻醉師放在硬膜外的自控鎮(zhèn)痛泵2024/8/26Page

39下肢靜脈血栓形成深層靜脈血栓（DVT）是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在40％-70％，DVT繼發(fā)的肺栓塞發(fā)生率在4.6％-19.7％，如不采取積極的防治措施，0.5％-2％的肺栓塞病人有致死的危險(xiǎn)。2024/8/26Page

40臨床表現(xiàn)及觀察下肢腫脹，表淺靜脈充盈皮膚顏色、溫度改變Homman征陽性（迫使足背曲時(shí)腓腸肌不適或疼痛）壓痛2024/8/26Page

41下肢靜脈血栓形成的預(yù)防術(shù)后抗凝藥物預(yù)防：低分子肝素（速碧林、克賽等）應(yīng)用靜脈泵：能使術(shù)后DVT發(fā)生率從45％-50％下降到10％-20％.不宜雙下肢同時(shí)應(yīng)用，特別是老年心臟功能不全者鼓勵(lì)病人作踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)穿有壓力階差的彈力襪抬高患肢術(shù)中不用止血帶2024/8/26Page

42護(hù)理措施（1）加強(qiáng)床旁宣教，向患者及家屬講解該疾病相關(guān)知識(shí)，術(shù)后注意事項(xiàng)。（2）告知患者術(shù)后早期加強(qiáng)患肢功能鍛煉的重要性，爭取患者及家屬的配合。以避免廢用綜合征發(fā)生。（3）術(shù)后早期并發(fā)癥的觀察及預(yù)防：

aDVT和肺栓塞：術(shù)后早期活動(dòng)及預(yù)防性用藥，加強(qiáng)巡視，觀察患肢有無腫脹、血運(yùn)情況。2024/8/26Page

43b感染：觀察病人體溫變化情況，加強(qiáng)巡視觀察傷口敷料滲血情況，負(fù)壓引流是否通暢，及時(shí)更換敷料，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

C假體松動(dòng)：加強(qiáng)健康教育，告知病人術(shù)后兩月避免坐矮椅，肥胖者勸其減肥，避免跑、跳、背重物等活動(dòng)，防止膝關(guān)節(jié)假體承受過度應(yīng)力。d骨折：術(shù)后可發(fā)生脛骨干、股骨干骨折，摔倒等外傷是引發(fā)骨折的原因，因此要預(yù)防骨質(zhì)疏松、防止發(fā)生墜床、滑到等意外。2024/8/26Page

44（四）康復(fù)訓(xùn)練的原則和禁忌癥

（1）原則：個(gè)體差異原則：根據(jù)自身情況進(jìn)行訓(xùn)練。全面訓(xùn)練原則：兼顧身體其他部位。循序漸進(jìn)原則：不畏難、不冒進(jìn)。（2）訓(xùn)練活動(dòng)度要把握以下幾點(diǎn)：不要進(jìn)行劇烈的競賽性體育活動(dòng)，如爬山、快跑等。所有練習(xí)以不過度疲勞為度。既不能害怕疼痛，也不要暴力運(yùn)動(dòng)。任何時(shí)候出現(xiàn)劇烈疼痛或異常響聲，均應(yīng)立即停止練習(xí)，并及時(shí)告知我們并來醫(yī)院拍片檢查。2024/8/26Page

45（五）康復(fù)訓(xùn)練：

（1）術(shù)后1—3天：踝泵練習(xí)：膝關(guān)節(jié)伸直盡可能地主動(dòng)伸屈踝關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)，進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌的等長舒縮練習(xí)。壓腿練習(xí)：術(shù)后第二天病人可以練習(xí)按壓膝關(guān)節(jié)。將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次要堅(jiān)持5分鐘左右，到病人可以忍受疼痛為止。（2）術(shù)后4—14天：本階段繼續(xù)前3天的練習(xí)，逐步過渡到完全主動(dòng)練習(xí)：抱大腿上提，呈屈膝活動(dòng)，每隔2小時(shí)5—10次。持續(xù)被運(yùn)運(yùn)動(dòng)（CPM）2024/8/26Page

46（3）術(shù)后2周之后：此期以增強(qiáng)肌力為主，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)，增加活動(dòng)量，可由他人攙扶下站立，重心放在健側(cè)10s，再將重心放在患側(cè)10s。步行訓(xùn)練在站立訓(xùn)練基礎(chǔ)上，患者不感到疲勞的情況下，逐漸扶拐下地行走10步左右。（4）由0-30度開始，逐漸增加角度，每天10度。一周內(nèi)被動(dòng)屈曲達(dá)到90度，并能完全伸直，術(shù)后2周應(yīng)達(dá)到120度。2024/8/26Page

47避免過度下蹲，避免坐太低的椅子（防止膝關(guān)節(jié)承受過大的壓力），不做扭轉(zhuǎn)性動(dòng)作。（3）康復(fù)禁忌：高熱，體溫大于38°以上時(shí)。當(dāng)安靜時(shí)心率大于100次/分鐘。當(dāng)血壓明顯增高或降低時(shí)。合并心肺肝腎腦等重要器官功能障礙時(shí)，或從內(nèi)科治療角度要求安靜休息時(shí)。膝關(guān)節(jié)部位禁止做任何理療、按摩等，防止加重局部損傷。身體任何部位發(fā)生感染。2024/8/26Page

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康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)鍛煉被動(dòng)為主主動(dòng)為輔持續(xù)CPM理療

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49主動(dòng)訓(xùn)練踝泵動(dòng)作：麻醉蘇醒后即可開始足和踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，每次2～3分鐘，每小時(shí)2～3次。

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50主動(dòng)訓(xùn)練足跟滑移屈膝練習(xí)：引流管拔掉后開始。仰臥，使足底在床上向臀部滑動(dòng)，同時(shí)使膝關(guān)節(jié)屈曲到最大限度，并在此位置保持5～10秒鐘，重復(fù)多次，直到腿部感到疲勞為止。2024/8/26Page

51主動(dòng)訓(xùn)練伸膝抬高練習(xí)：下肢伸直，如同作股四頭肌練習(xí)，將腿抬離床面十幾厘米，維持5～10秒鐘，慢慢放下，重復(fù)此動(dòng)作，直到大腿感到疲勞為止。也可以在坐位時(shí)做直腿高舉練習(xí)，通過收縮大腿肌肉，使膝關(guān)節(jié)伸直并保持5～10秒

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52主動(dòng)訓(xùn)練坐位輔助屈膝練習(xí)：下地后開始,坐在床旁或椅上，慢慢將膝關(guān)節(jié)自然下垂屈曲到到最大限度。將一側(cè)足移至另一側(cè)足的背部，利用重力壓迫使膝關(guān)節(jié)再盡量屈曲，并維持5～10秒鐘，重復(fù)多次，直到腿部感到疲勞為止2024/8/26Page

53被動(dòng)訓(xùn)練

壓腿練習(xí):術(shù)后第2天病人可坐起練習(xí)按壓膝關(guān)節(jié)。將腿伸直放在床上，用軟墊墊于足跟處，并將雙手放在膝蓋上方，輕輕下壓，使腿盡量伸直，每次要維持5min左右，到病人可以忍受疼痛的程度為止。2024/8/26Page

54被動(dòng)訓(xùn)練術(shù)后3～6天：有條件者介入下肢CPM活動(dòng)，早期10°～40°，根據(jù)傷口愈合情況來增加運(yùn)動(dòng)角度，到出院時(shí)達(dá)到90°。

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55后期康復(fù)□術(shù)后第2周，重點(diǎn)加強(qiáng)患肢不負(fù)重狀態(tài)下的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，改變關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)的范圍?！跣g(shù)后第3周，繼續(xù)行主動(dòng)直腿抬高，鞏固訓(xùn)練效果，恢復(fù)負(fù)重能力，可下地行走，進(jìn)行身體平衡訓(xùn)練，逐漸過渡到行走及上下樓梯訓(xùn)練。出院時(shí)教會(huì)患者脫離拐杖后正確的行走及上下樓梯的方法，在不增加膝關(guān)節(jié)疼痛的前提下發(fā)展肌力。2024/8/26Page

56假體的保護(hù)①不可蹲跪及過度扭曲膝關(guān)節(jié)②避免劇烈運(yùn)動(dòng)③選擇比較適合的運(yùn)動(dòng)，如步行等。④有需要時(shí)（如長途步行等），應(yīng)使用助行器，減少受傷機(jī)會(huì)。⑤避免負(fù)荷過重，加速關(guān)節(jié)軟骨磨損，應(yīng)注意控制體重和負(fù)托重件。2024/8/26Page

57出院指導(dǎo)傷口護(hù)理：1.如傷口出現(xiàn)不正常情況，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院求診，如：紅腫；劇痛；滲液、流膿、傷口裂開；高熱等。2.在手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，膝關(guān)節(jié)輕微發(fā)熱和腫脹是正常的情況，不必驚慌.3.注意個(gè)人衛(wèi)生，沐浴后保持傷口干爽。4.不要在傷口上涂抹藥膏或藥水。5.避免穿緊身褲，減少摩擦。2024/8/26Page

58預(yù)防關(guān)節(jié)感染如果身體受到感染，則細(xì)菌有機(jī)會(huì)隨血液流進(jìn)人工關(guān)節(jié)內(nèi)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)炎。為了預(yù)防關(guān)節(jié)感染，須注意以下事項(xiàng)：1.注意預(yù)防和治療身體疾病，如：呼吸道感染、尿道炎、膿腫等。2.保持牙齒健康，如脫牙或補(bǔ)牙應(yīng)通知醫(yī)生，給予預(yù)防性使用抗生素。3.保持均衡營養(yǎng)

出院指導(dǎo)2024/8/26Page

59出院后注意事項(xiàng)

1.保持適量步行運(yùn)動(dòng)2.避免扭轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)。3.如發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、流膿或疼痛增加，請(qǐng)到醫(yī)院檢查。4.如身體過胖，必需減肥，可減少膝關(guān)節(jié)的勞損。5.定時(shí)到醫(yī)院復(fù)診6.以后如身體患上其他疾病或遇到創(chuàng)傷，必須告訴醫(yī)生您曾接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。醫(yī)生會(huì)給您服預(yù)防性抗生素，以減低膝關(guān)節(jié)受到病菌感染的機(jī)會(huì)2024/8/26Page

60教會(huì)患者及家屬訓(xùn)練方法，同時(shí)配合全身關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，如散步、上下樓等。這樣，不僅使膝關(guān)節(jié)得到鍛煉，同樣可使全身得到鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，訓(xùn)練中避免劇烈運(yùn)動(dòng)，不要做跳躍和急轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)損