醫(yī)療安全與風(fēng)險防范-251

醫(yī)療糾紛與風(fēng)險防范現(xiàn)實風(fēng)險醫(yī)療活動全過程都涉及法律與倫理！認(rèn)識——現(xiàn)實風(fēng)險力求——防范風(fēng)險積極——應(yīng)對風(fēng)險男，28歲，醫(yī)學(xué)碩士男，59歲，教授，主任2017.1.31乾縣2017.2.1戶縣醫(yī)療糾紛——國際現(xiàn)狀美國90年代到00年代賠償從十幾萬到幾十萬，平均賠償從34萬增到60萬每百張床位每年被索賠4次,平均每張床的責(zé)任費用增加到4280美元被告醫(yī)生的勝訴花費為9萬美元，撤訴及和解費用為1.8萬美元德國每年醫(yī)患糾紛約10萬起澳大利亞即使患者死亡，家屬對治療有質(zhì)疑，見醫(yī)生也要預(yù)約醫(yī)療糾紛——國際現(xiàn)狀非洲地區(qū)醫(yī)療糾紛極少發(fā)生我國醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀2002年中華醫(yī)院管理學(xué)會對全國326所醫(yī)院的調(diào)查顯示，醫(yī)療糾紛發(fā)生率高達(dá)98.4%。2004年中國醫(yī)師協(xié)會對114家醫(yī)院進(jìn)行的調(diào)查顯示，2000年至2003年間，每家醫(yī)院平均發(fā)生醫(yī)療糾紛66起。2005年中華醫(yī)院管理學(xué)會對全國270家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示：全國三甲醫(yī)院年平均發(fā)生醫(yī)療糾紛在30起左右。據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計，2013年全國共發(fā)生醫(yī)療糾紛為7萬件左右，平均每件糾紛賠償額為12.3萬元。醫(yī)療糾紛—國內(nèi)現(xiàn)狀糾紛處理脫離法制軌道，職業(yè)“醫(yī)鬧”介入其中，呈暴力化傾向2002年全國發(fā)生嚴(yán)重擾亂醫(yī)療秩序事件5093件，打傷醫(yī)務(wù)人員2604人2006年全國發(fā)生嚴(yán)重擾亂醫(yī)療秩序事件9831件，打傷醫(yī)務(wù)人員5519人2009年全國共發(fā)生“醫(yī)鬧”事件16448件；2010年上升至17243件，較五年前增長68.3%。臺灣44%的醫(yī)生遇到過醫(yī)患糾紛，每天有1.5個醫(yī)生被告

2002—2009年度全國法院系統(tǒng)一審受理醫(yī)療侵權(quán)案件統(tǒng)計年度收案結(jié)案200210249874120039079904620048854873820059601902920061024810129200711009104772008138751285820091644815757

近年來醫(yī)療糾紛典型特征數(shù)量多速度快賠償高影響大醫(yī)療過錯鑒定快速增長醫(yī)療糾紛—國內(nèi)現(xiàn)狀仇醫(yī)傷醫(yī)血腥化院內(nèi)暴力常態(tài)化參與成分復(fù)雜化關(guān)注醫(yī)暴國際化醫(yī)療糾紛刑事化這是最好的時代，這是最壞的時代

——英國文學(xué)家狄更斯血濺白衣何時了最高人民法院最高人民檢察院

公安部

司法部國家衛(wèi)生和計劃生育委員會

印發(fā)《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》的通知法發(fā)〔2014〕5號各省、自治區(qū)、直轄市高級人民法院、人民檢察院、公安廳（局）、司法廳（局）、衛(wèi)生計生委（衛(wèi)生廳局），解放軍軍事法院、軍事檢察院，新疆維吾爾自治區(qū)高級人民法院生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)分院，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人民檢察院、公安局、司法局、衛(wèi)生局：為依法懲處涉醫(yī)違法犯罪，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會經(jīng)深入調(diào)查研究，廣泛征求意見，制定了《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，切實貫徹執(zhí)行。

最高人民法院最高人民檢察院

公安部司法部國家衛(wèi)生和計劃生育委員會

2014年4月22日--------------------------------------------------------------------------------------醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療糾紛在特定的時間內(nèi)，特定的環(huán)境下形成的人際關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系是什么關(guān)系？醫(yī)患合同關(guān)系？行政法律關(guān)系？消費法律關(guān)系？是特殊的侵權(quán)責(zé)任關(guān)系復(fù)合性法律關(guān)系？第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠賞責(zé)任。醫(yī)療糾紛成因分析原因分析社會因素醫(yī)方因素患方因素醫(yī)患因素社會因素保障體系不健全醫(yī)院產(chǎn)業(yè)化社會公德缺陷不良輿論導(dǎo)向醫(yī)方因素醫(yī)院管理水平服務(wù)流程部門合作后勤保障財務(wù)收費病歷資料不完整缺乏防范意識感情用事越界治療醫(yī)務(wù)人員互相拆臺對病情估計不足溝通不到位核心醫(yī)務(wù)人員自身的原因僥幸心理患方因素缺乏基本信任缺乏醫(yī)學(xué)常識維權(quán)意識不斷提高借助糾紛實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)目的社會矛盾的轉(zhuǎn)嫁基層醫(yī)院醫(yī)療糾紛其他因素設(shè)備不到位技術(shù)不全面學(xué)科不健全制度不完善急救條件受限患者心理預(yù)期不夠熟人、盲目崇拜糾紛易擴(kuò)大、易傳播、院方希望快速解決醫(yī)患關(guān)系的變化信任——警惕朋友——利益有求→買賣濟(jì)世——經(jīng)營友善利益一致的朋友關(guān)系醫(yī)療爭議的核心問題診斷的及時性和準(zhǔn)確性治療的適宜性和有效性治療的安全性和預(yù)后病人的知情權(quán)和選擇權(quán)我們無法駕馭變革，我們只能走在變革之前。

——彼得?德魯克《21世紀(jì)的管理挑戰(zhàn)》急診關(guān)注風(fēng)險環(huán)節(jié)門診意外并發(fā)癥更新觀念提高風(fēng)險意識依法行醫(yī)未雨綢繆寧可不發(fā)生不可無準(zhǔn)備規(guī)范醫(yī)療過程警惕性提高風(fēng)險意識提高風(fēng)險意識無中求有小處著手如履薄冰以人為本團(tuán)結(jié)同行提高風(fēng)險意識醫(yī)療事故——責(zé)任和程度二級丁等以上醫(yī)療事故罪（時效五年）輕微責(zé)任次要責(zé)任主要責(zé)任完全責(zé)任醫(yī)療事故罪——第三百三十五條醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。

防范措施之一管理、設(shè)施、技術(shù)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)健全制度、有效執(zhí)行及時診斷，及時轉(zhuǎn)診嚴(yán)防假藥、不合格醫(yī)用耗材有應(yīng)急預(yù)案盡量不上門開展診療活動注意區(qū)分因公出診與因私幫忙防范措施之二病史詢問全面細(xì)致體格檢查寧繁不簡初步診斷一二三治療方案遵循常規(guī)病案記錄及時嚴(yán)謹(jǐn)病歷的法律屬性《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第七十七條人民法院就數(shù)個證據(jù)對同一事實的證明力可以依照下列原則認(rèn)定：

（一）國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證；

（二）物證、檔案、鑒定結(jié)論、勘驗筆錄或者經(jīng)過公證、登記的書證其證明力一般大于其他書證、視聽資料和證人證言；

證據(jù)意識——書證《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第70條：一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足夠可以反駁的證據(jù)，法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力：------（2）書證原件及核對無誤的復(fù)印件。強(qiáng)化證據(jù)意識與其說打官司——不如說打證據(jù)與其說打證據(jù)——不如說打病歷重視病歷記載避免證據(jù)死結(jié)醫(yī)護(hù)不一致前后不一致臨床與醫(yī)技不一致門診與病房不一致病史記載患方不認(rèn)可低級錯誤：左右男女老少死活做的仔細(xì)記的簡單證據(jù)意識——用記對了證明你做對了??！嚴(yán)禁篡改、捏造、偽造病歷做對了并記對了核武器般捍衛(wèi)自己和團(tuán)隊做對了卻記錯了核爆炸般毀滅自己和團(tuán)隊知情告知客觀詳細(xì)擊碎美夢判斷預(yù)后留有余地?fù)尵葧r刻注意造勢服務(wù)的藝術(shù)性防范措施之三

第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意醫(yī)療告知的對象和內(nèi)容什么病、為什么得此病怎么治、藥物的副作用預(yù)后術(shù)式風(fēng)險概率、成功的把握替代方案高值耗材的費用幫助病人權(quán)衡利弊病人作出決定告知的附加“兜底式”條款

知情告知應(yīng)當(dāng)采取非窮盡式列舉方式在列舉后加“等”其他可能出現(xiàn)的不良后果告知的標(biāo)準(zhǔn)全面告知通俗告知精確告知真實告知知情不同意

患方拒絕在病歷上簽字對策——“記載加記載錄音加記載”！如實記錄2次以上并由2名醫(yī)生簽字或一人簽名注明在場人員可加錄音錄像第三方見證-----其他患者或家屬新時代要求醫(yī)生—通天理近人情達(dá)國法天理——自然規(guī)律，疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律人情——人的思想、意識、情感、意愿國法——法規(guī)、原則、制度、規(guī)范、路線、方法、政策醫(yī)生知識結(jié)構(gòu)優(yōu)化“六大基本功”臨床思維——哲學(xué)、邏輯學(xué)溝通交流——語言表達(dá)自我保護(hù)——法學(xué)心理分析——心理學(xué)人際交往——社會學(xué)行為舉止——倫理學(xué)活學(xué)活用~牢牢把握~見癥不見病，非醫(yī)也見病不見人，下醫(yī)也見人不見心，中醫(yī)也見人能見心，上醫(yī)也現(xiàn)象與本質(zhì)主要矛盾與次要矛盾局部與整體共性與個性典型與不典型突發(fā)事件應(yīng)急處理首要任務(wù)——保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的人身安全不受侵犯及時上報、多部門聯(lián)動對死因有質(zhì)疑——尸解注意與患者及家屬溝通談判技巧專家評估，劃分責(zé)任，提出處理意見提出整改意見做好應(yīng)訴準(zhǔn)備風(fēng)險防范難免犯錯且無可避免

盎司的預(yù)防，勝過百磅的治療再好的醫(yī)療糾紛善后莫不如不讓它發(fā)生杜絕醫(yī)療糾紛是不可能的，但減少它一定是可能的不發(fā)生任何不良事件難以完全做到，不發(fā)生嚴(yán)重不良事件完全可以做到啟示要預(yù)防死亡重傷事故，必須預(yù)防輕傷害事故要預(yù)防輕傷害事故必須預(yù)防無傷害事故預(yù)防無傷害事故必須消除日常不安全行為與不安全狀態(tài)能否消除日常不安全行為與不安全狀態(tài)，取決于制度執(zhí)行是否到位保證安全預(yù)防為主起死回生藥到病除靈丹