扁桃體切除術出血的預防和處理

/扁桃體切除術出血的預防和處理李咸龍*據(jù)文獻報道扁桃體切除術后出血率在2％－12％之間，主要原因是扁桃體位于呼吸道和消化道的交叉口上，周圍有豐富的血管與神經分布，位置深而狹窄，創(chuàng)面敝露，難以止血縫合關閉，空氣和食物的流通，又不利于創(chuàng)面的即時愈合，一旦扁桃體術中或術后出血，來勢兇猛，常使初學者措手不與，望而生畏。為此很多學者對此手術曾進行過很多改進，諸如無血擠切，射頻摘除、激光、電刀摘除等，近年來當推射頻消融手術方法最安全最有效。但該儀器雖然先進，其價格之昂貴，一時難以普與到位。為消除基層初學者面對扁桃體術出血的畏懼，筆者認為，只要在臨床工作中采取一定的措施是可以使出血率降低和被制止的。一，術前準備：嚴格掌握手術適應癥是防止術后出血最好措施，有出血傾向或素質者，應根據(jù)原因加以治療，然后在充分準備下進行手術，。血常規(guī)檢查是很必要的，但是僅依靠一般的血常規(guī)檢查和體檢往往不易發(fā)現(xiàn)血液病，而對每一個患者進行全面的檢查又不現(xiàn)實，因此在血常規(guī)檢查中必須包括出血和凝血時間，血小板計數(shù)，毛細血管脆性試驗，血塊退縮時間測定，凝血酶原時間與活動度測定，如有異常發(fā)現(xiàn)，就采取相應措施，予以矯正后再考慮手術。筆者迂到一例12歲男姓患者，術前血常規(guī)檢查正常，術后創(chuàng)面滲血不止達17天，經血塊退縮時間測定24h收縮不佳，胸部攝片發(fā)現(xiàn)肺結核活動期，經抗結核治療和每日輸鮮血200ml后方止。扁桃體舌腭弓附近有明顯搏動，表示可能有異常走行的血管，術中應謹慎分離血管組織。有急性炎癥者必須治愈2－3週后手術。有合并癥者或伴隨疾病者要經過適當處理。如高血壓患者應用降壓藥，待血壓接近正常時再作，風濕病或肺結核者應在靜止期進行手術。凡在月經期，近期有上呼吸道感染者不宜手術。術前長期服用抗風濕藥物或激素暫不手術。在仃藥后給予維生素C、K。還應查凝血酶元時間、血塊收縮時間、血小板計數(shù)。兩側扁桃體顯著不等大時，應注意有無異常大血管。術前要注意口腔衛(wèi)生。術前要充分了解患者思想情況，作好解釋工作以求得合作。精神緊張者可給鎭靜劑。個別患者需在術前練習對壓舌的適應和平靜的呼吸方法。二，手術操作：麻醉，除有心、腎合併癥外，麻醉藥中均加入0．1％腎上腺素1－5滴，注入扁桃體周囲疏松的結締組織內，以便于剝離。舌腭弓切口不要過深，以免傷與舌背血管。腭降動脈在咽腭弓上端，分離上極時適當加壓可以減少術中出血。手術切口應淺。手術操作以鈍性剝離為主，剝離時要盡量貼著扁桃體，少用銳器，保證視野清楚，盡量避免傷與周圍組織。除個別疤痕粘連較厲害者外，很少用剪刀。整個剝離過程應按肌纖維方向，由前向后，由上向下，腺體切除必須徹底。手術中操作粗糙，剝離不完整損傷肌纖維過多，腺體切除不徹底或下極切除過深常為術后出血的原因，因此手術務求細致。術中滲血多視野不清楚時，可挾持小綿球邊壓迫止血邊剝離。扁桃體切除后的術腔檢查必須仔細，除了檢查窩內有無出血外，還應看一下止血用的棉球上有無血跡集中之點，這是相應部位有出血的表示，因為有時出血點在下極或前腭弓后面，不易看見，有時用前柱鉤或壓舌板后，出血即暫時中止，要注意處理和預防。術中有活動性出血，特別是損傷肌肉的必須結扎，在根部出血較多者，為求結扎牢固，可用外科雙結法，對明顯的出血點，盡量不用把握不大的止血方法，個別出血嚴重者，可壓入紗條或綿球縫合前后腭弓。如果僅有創(chuàng)面局限性滲血或出血，可用高頻電灼法或激光或射頻消融法處理，效果可靠。三，術后處理：術后必須告訴患者保持安靜，避免用力咳嗽和咯吐。有出血趨向者應作頸部冷敷。精神緊張者可給予鎭靜劑。出血多者可給予相應的止血劑，如立止血、安絡血、維生素K等。全麻患者需有專人護理至清醒，特別要注意患者有無呑咽動作，并注意血壓、脈搏、面色等，以與早發(fā)現(xiàn)出血。止血時應注意患者的全身情況，最好在半臥位進行止血，以免因腦貧血而突然暈厥，同時要給予輸液或輸血，并安慰患者，以減少其顧慮，爭取合作。筆者曾迂一患者局麻后訴咽痛，張口困難因而并不吐血，檢查腺窩也清潔，未能與時注意患者有頻繁的呑咽動作，直至呈休克狀態(tài)時，才發(fā)現(xiàn)扁桃體下極有出血，經壓迫對癥處理后好轉。術后24h內出血者稱原發(fā)性出血，多與手術操作有關，在8h內創(chuàng)面滲血不止時，最好立即行前后腭弓縫合，甚至可在創(chuàng)面用含有抗生素的紗布球或棉球壓迫后再縫合前后腭弓。在這段時間內創(chuàng)面周圍組織炎癥反應不嚴重，縫合線打結尚不會撕破粘膜。扁桃體擠切術后出血常見于殘體迂留，可用小棉球按壓止血，出血未止時，應立即清除殘體。術后24h以上出血者稱繼發(fā)性出血，可能與創(chuàng)面愈合障礙（如炎癥）或全身因素有關，一般采取局部壓迫，使用止血藥物和全身性治療。迂有扁桃體窩有凝血塊，同時有活動性出血者，繼發(fā)性出血者，組織往往因炎癥影響較脆弱，不易結扎，需仔細剝除血凝塊，才能了解凝血塊下出血點，再稍加壓迫或電灼，一般出血即可止血。有時凝血塊雖易促成感染，影響愈合，可再度引起出血，只要用足抗生素預防感染，如無活動性出血，則一般不處理，再嚴密觀察?；蛟谇半窆⑷?％利多卡因與止血藥。仍可湊效。筆者曾迂到一位在凝血塊下反復滲血的患者，經多次剝離血凝塊止血與多次小量輸血仍不能止血，再采用此法后方被控制。傷口偽膜形成不佳者，可用1％的雙氧水含嗽或沖洗創(chuàng)面，對防止繼發(fā)出血也有一定意義。筆者曾迂到從外地轉來的扁桃體術后出血患者，傷口滲血不止，曾輸血達1200ml。經結紥一側頸外動脈，局部電灼，全身應用維生素C、止血藥均無效，再采用1％雙氧水棉球壓迫數(shù)次，滲血即止。有一例患兒在作扁桃體擠切術和腺樣體刮除，由于刮除腺樣體過深，術后鼻咽部出血不止，經一般處理無效后，最后作了鼻咽部填塞和氣管切開。有文獻報道，約有30％術后出血患者，其血液