天津市醫(yī)院營養(yǎng)科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

天津市臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制中心2009天津市醫(yī)院營養(yǎng)科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) （2010）項(xiàng)目內(nèi)容細(xì)則說明分值備注一、科室建制22分1.管理體制營養(yǎng)科是院長領(lǐng)導(dǎo)下的獨(dú)立醫(yī)療技術(shù)科室根據(jù)營養(yǎng)科的功能，營養(yǎng)科室醫(yī)療業(yè)務(wù)工作由業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科管理，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。4分不符合者全部扣除。2．營養(yǎng)科治療膳食配制室管理營養(yǎng)科治療膳食配制室負(fù)責(zé)完成住院患者醫(yī)院膳食的制作工作，是營養(yǎng)科的組成部分在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，設(shè)有獨(dú)立的治療膳食配制室，實(shí)施營養(yǎng)治療型包餐，按照膳食醫(yī)囑進(jìn)行配備和制作，送至患者床前，完成相應(yīng)的醫(yī)療工作。不允許對外銷售。8分不符合該項(xiàng)要求者以下涉及的相關(guān)內(nèi)容均不再檢查。非營養(yǎng)科管理或與后勤服務(wù)未分開管理不屬檢查范圍。3.工作人員組成科主任或?qū)W科帶頭人按照醫(yī)院職稱系列編制有醫(yī)師、技師、護(hù)士按技工編制有廚師、護(hù)理員各專業(yè)人員與床位比例：營養(yǎng)醫(yī)師1:100營養(yǎng)護(hù)士不少于2人膳食護(hù)理員1:35-45營養(yǎng)烹調(diào)師1:25-30學(xué)科帶頭人應(yīng)具有營養(yǎng)學(xué)或臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷背景及相應(yīng)醫(yī)療專業(yè)職稱。三級醫(yī)院應(yīng)具有副高級以上職稱，二級醫(yī)院應(yīng)具有中級以上職稱。營養(yǎng)醫(yī)師（師）要求醫(yī)學(xué)營養(yǎng)專業(yè)畢業(yè)或臨床醫(yī)療專業(yè)畢業(yè)。營養(yǎng)醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書。營養(yǎng)護(hù)士要求護(hù)理專業(yè)畢業(yè)，取得執(zhí)業(yè)護(hù)士證書。營養(yǎng)烹調(diào)師要求烹飪院校畢業(yè)，取得相應(yīng)技術(shù)等級證書。10分查畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證書、技術(shù)等級證書。學(xué)科帶頭人3分。學(xué)歷、執(zhí)業(yè)、職稱各1分。營養(yǎng)醫(yī)師5分，得分=5÷應(yīng)有人員數(shù)×實(shí)際人員數(shù)。營養(yǎng)師、營養(yǎng)護(hù)士、營養(yǎng)烹調(diào)師、膳食護(hù)理員各0.5分。二、工作環(huán)境及布局37分1.科室建筑設(shè)施營養(yǎng)科室應(yīng)具有完成相應(yīng)臨床營養(yǎng)治療工作的建筑面積科室位置與病區(qū)相鄰，有封閉的送餐專用通道，方便日常工作，各工作區(qū)光線明亮、通風(fēng)、干燥總建筑面積與床位的比例：三級醫(yī)院1.5m2:1（其中治療膳食配制室1m2:1，其它工作區(qū)域0.5m2:二級醫(yī)院1m2:1（其中治療膳食配制室0.7m2:1其它工作區(qū)域0.3m26分治療膳食配制室及其它工作區(qū)域各占3分。各功能區(qū)工作面積及分區(qū)符合工作要求：有專用的營養(yǎng)門診房間腸內(nèi)營養(yǎng)配制室不低于60m2腸外營養(yǎng)配制室不低于40m營養(yǎng)代謝（實(shí)驗(yàn)）室不低于50m治療膳食配制室不低于規(guī)定比例的面積科主任辦公室不低于10m營養(yǎng)師辦公室不低于60m其它（學(xué)習(xí)培訓(xùn)室、庫房、更衣室、浴室、衛(wèi)生間）營養(yǎng)門診設(shè)在醫(yī)院門診區(qū)域內(nèi)。腸內(nèi)營養(yǎng)配制室與治療膳食配制室臨近，分為刷洗消毒區(qū)、配制區(qū)、制熟區(qū)及發(fā)放區(qū)。室內(nèi)墻壁白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防靜電。腸外營養(yǎng)配制室分為前處理間、更衣間、擺藥準(zhǔn)備間、配制間(潔凈間)。室內(nèi)墻壁白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防靜電。營養(yǎng)代謝（實(shí)驗(yàn)）室由稱量室、精密儀器室、毒氣室及操作室四部分組成。室內(nèi)墻壁為鋁塑板、地面耐磨、防滑、防靜電。治療膳食配制室主要分為準(zhǔn)備間、稱重膳食配制間、普通膳食配制間間、特殊膳食配制間、主食制作及蒸制間、食品庫房、餐具消毒間、刷洗間、膳食分發(fā)廳、管理辦公室、統(tǒng)計(jì)室。墻壁整體為白色瓷磚，地面耐磨、防滑、防靜電，排水系統(tǒng)完善，室內(nèi)不得有明溝。8分門診、腸內(nèi)配制室、腸外配制室、營養(yǎng)代謝室面積及建筑要求各0.5分；治療膳食配制室建筑要求1.5分；主任及營養(yǎng)師辦公室面積要求各1分；其它0.5分。2.科室各功能區(qū)名稱標(biāo)示設(shè)300張以上床位醫(yī)院稱營養(yǎng)科設(shè)300張以下床位醫(yī)院稱營養(yǎng)室設(shè)置有營養(yǎng)門診、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室、腸外營養(yǎng)配制室、營養(yǎng)代謝（實(shí)驗(yàn)）室、治療膳食配制室科室及功能區(qū)標(biāo)志明顯，可與各單位其它科室樣式、規(guī)格統(tǒng)一。2分科室名稱不符本項(xiàng)全部扣除。功能區(qū)名稱不符每項(xiàng)扣0.25分。3.科室各功能區(qū)設(shè)備科主任及營養(yǎng)師辦公室須配備滿足工作要求的辦公條件包括辦公桌椅、文件柜、計(jì)算機(jī)及相應(yīng)辦公軟件。2分每個辦公室為1分。營養(yǎng)門診配備滿足門診工作的設(shè)施用品包括辦公桌椅、計(jì)算機(jī)及相應(yīng)營養(yǎng)軟件、代謝車、人體成分分析儀、身高體重計(jì)、握力器、皮褶厚度計(jì)、測量軟尺、聽診器、血壓計(jì)等；4分代謝車、成分分析儀每項(xiàng)1分，其余每項(xiàng)0.25分。腸內(nèi)營養(yǎng)配制室應(yīng)具有相應(yīng)工作條件包括勻漿機(jī)（膠體磨）、凈化工作臺、搗碎機(jī)操作臺、微波爐電磁爐、冰箱藥品柜、蒸鍋和清洗消毒設(shè)備、天平量杯量筒、各種配制容器；5分勻漿機(jī)1分、凈化工作臺1分、其余各0.5分。腸外營養(yǎng)配制室應(yīng)配備相應(yīng)工作條件包括百級凈化工作臺、操作臺、藥品車和藥品柜、電冰箱、清潔消毒設(shè)備（紫外線燈或空氣消毒器、隔離衣）、辦公桌椅、計(jì)算機(jī)；4分凈化臺1分，其余每項(xiàng)0.5分。營養(yǎng)代謝（實(shí)驗(yàn)）室配備與開展檢測項(xiàng)目相應(yīng)的儀器設(shè)備1.稱量室配備相關(guān)的稱量天平。2.精密儀器室配備熒光分光光度計(jì)、紫外可見光分光光度計(jì)、原子吸收光譜儀、凱式定氮儀。3.毒氣室設(shè)置排風(fēng)設(shè)施及通風(fēng)柜。4.操作室配備恒溫箱、干燥箱、灰化爐、水浴箱、離心機(jī)、混合器、電冰箱、石英亞沸純水器等常規(guī)儀器。4分每項(xiàng)1分。治療膳食配制室按操作區(qū)配備基本使用設(shè)備配備食品加工、制作、冷藏、冷凍、儲存、運(yùn)送的各種炊具及設(shè)備，稱重膳食配制間配備天平、量杯、專用治療盤等稱量器具。2分加工制作設(shè)備、冷藏冷凍儲存運(yùn)送設(shè)備各0.5分、治療膳食用具1分。三、工作制度、崗位職責(zé)及完成情況6分1.科室及各功能區(qū)域工作制度及完成情況查房、會診制度三級查房及科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外會診0.25分有制度匯編。各功能區(qū)域工作制度營養(yǎng)門診工作制度腸外營養(yǎng)配制室工作制度腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作制度營養(yǎng)代謝（實(shí)驗(yàn)）室工作制度治療膳食配制室工作制度膳食護(hù)理預(yù)約分發(fā)送餐工作制度0.75分工作制度包括工作流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程等內(nèi)容。有制度匯編。每項(xiàng)0.125分。財(cái)務(wù)管理包括財(cái)會制度、成本核算制度。0.25分有制度匯編。有成本核算記錄及帳目。庫房管理制度進(jìn)貨制度、出庫制度0.25分有制度匯編。值班、交接班制度排班表、交接班報(bào)告。0.25分有制度匯編。有排班表、交接班報(bào)告。餐前檢查制度每日各餐膳食種類、數(shù)量、質(zhì)量、衛(wèi)生情況等經(jīng)營養(yǎng)師檢查后方可給病人送餐。1分有制度匯編。有餐前檢查記錄。衛(wèi)生制度環(huán)境衛(wèi)生制度：衛(wèi)生責(zé)任制度個人衛(wèi)生制度：洗手六步法食品衛(wèi)生制度：食品衛(wèi)生五四制、餐具清洗消毒制度、食品留樣制度、食物中毒等緊急事件相關(guān)規(guī)定等。0.75分有制度匯編。各0.25分。有食品留樣柜。醫(yī)院感染監(jiān)督制度餐具消毒后細(xì)菌培養(yǎng)制度、部分功能區(qū)的空氣細(xì)菌培養(yǎng)制度。0.25分有制度匯編。治療膳食配制室和其它功能區(qū)各0.125分。有醫(yī)院感染管理記錄。設(shè)備維護(hù)維修制度各種設(shè)備專人管理、建立使用卡、維修記錄。0.25分有制度匯編。有設(shè)備維修使用記錄工作人員考核制度定期對營養(yǎng)醫(yī)師（師）、營養(yǎng)護(hù)士、膳食護(hù)理員、營養(yǎng)烹調(diào)師等進(jìn)行基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能的考核。0.25分有制度匯編。有考核記錄。工作人員職業(yè)道德和行為規(guī)范要求職業(yè)道德和行為規(guī)范“十要十忌”。0.25分有制度匯編。2.各類工作人員職責(zé)及完成情況營養(yǎng)科主任工作職責(zé)營養(yǎng)醫(yī)師（師）工作職責(zé)營養(yǎng)護(hù)士長工作職責(zé)營養(yǎng)護(hù)士工作職責(zé)膳食護(hù)理員工作職責(zé)實(shí)驗(yàn)室工作人員職責(zé)管理員工作職責(zé)營養(yǎng)烹調(diào)師班組長工作職責(zé)營養(yǎng)烹調(diào)師工作職責(zé)財(cái)務(wù)人員工作職責(zé)庫房管理人員工作職責(zé)采購人員工作職責(zé)分高級、中級、初級人員職責(zé)分高級、中級、初級人員職責(zé)分責(zé)任人員、輔助人員職責(zé)1.5分有制度匯編。每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣除0.125分。四、工作內(nèi)容35分（一）醫(yī)療工作33分1.營養(yǎng)醫(yī)師（師）查房、會診營養(yǎng)醫(yī)師（師）每日查房，進(jìn)行營養(yǎng)評價、營養(yǎng)診斷和營養(yǎng)治療，參與院內(nèi)外患者會診一級醫(yī)師每日查房兩次，二級醫(yī)師每日查房一次，三級醫(yī)師每周查房2-3次。書寫營養(yǎng)治療交班報(bào)告。院內(nèi)會診須具備中級職稱以上資格。院外會診須具備副高級職稱以上資格。會診單書寫規(guī)范同臨床會診單。3分初級人員1分、中級以上人員1分。查營養(yǎng)治療交班報(bào)告、會診記錄。交班報(bào)告書寫0.5分。會診單書寫0.5分。2.營養(yǎng)門診完成常見疾病營養(yǎng)治療開展健康及亞健康人群營養(yǎng)評估營養(yǎng)門診開診每周不少于2次。建立營養(yǎng)治療門診病歷。建立營養(yǎng)評估檔案。2分開診次數(shù)1分。門診病歷書寫、檔案建立各0.5分。查門診登記、掛號記錄或指導(dǎo)單等醫(yī)療文件。3.腸內(nèi)營養(yǎng)液配制腸內(nèi)營養(yǎng)液治療方案個體化完成各臨床科室腸內(nèi)營養(yǎng)液配制腸內(nèi)營養(yǎng)治療數(shù)量。腸內(nèi)營養(yǎng)治療處方應(yīng)根據(jù)患者病情各異。規(guī)范完成腸內(nèi)營養(yǎng)液從準(zhǔn)備－制作－制熟－分發(fā)全過程。4分查治療醫(yī)囑單。每年完成腸內(nèi)營養(yǎng)治療人數(shù)50例以上。2分治療處方個體化1分，配制工作完成規(guī)范1分。4.腸外營養(yǎng)液配制腸外營養(yǎng)液治療方案個體化完成醫(yī)院各科腸外營養(yǎng)液配制腸外營養(yǎng)治療數(shù)量。腸外營養(yǎng)治療處方應(yīng)根據(jù)患者病情各異。配制中執(zhí)行“三查三對”制度，按照藥物相容性和配伍禁忌，遵守?zé)o菌操作要求。3分查治療醫(yī)囑單。每年完成腸外營養(yǎng)治療人數(shù)20例以上。1分治療處方個體化1分，查對制度執(zhí)行和無菌操作1分。5.營養(yǎng)評價和代謝指標(biāo)檢驗(yàn)開展住院和門診患者的營養(yǎng)評價開展?fàn)I養(yǎng)生化代謝指標(biāo)檢測能量代謝測定和人體成分分析。蛋白質(zhì)評價指標(biāo)：前白蛋白、運(yùn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、纖維結(jié)合蛋白、肌酐、尿總氮等；維生素類指標(biāo)：A、C、D、E、B族等；微量元素指標(biāo)：銅、鐵、鋅、鉻、鎘、錳、硒、鉛、鈣、鎂等。2分查結(jié)果記錄本。三級醫(yī)院獨(dú)立測定不少于4項(xiàng)，每少1項(xiàng)扣0.5分。二級醫(yī)院獨(dú)立測定不少于2項(xiàng)，每少一項(xiàng)扣1分。6.治療膳食制作治療膳食開展和完成稱重膳食開展和完成治療膳食包括流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普通飯。稱重膳食種類包括低蛋白、高蛋白、低脂、低膽固醇、低碳水化合物、高膳食纖維、少渣、低鹽、無鹽、低鈉、高鉀、低鉀、糖尿病、低嘌呤等。5分治療膳食每項(xiàng)0.5分。稱重膳食開展1-5種得1分、5-10種得2分、10種以上得3分?？刹殚営啿陀涗?、成本核算、醫(yī)囑單、稱重單等。7.膳食預(yù)約分發(fā)與運(yùn)送治療膳食醫(yī)囑執(zhí)行流程及執(zhí)行情況飲食醫(yī)囑執(zhí)行程序完整，疾病診斷與膳食醫(yī)囑相符。治療膳食遵醫(yī)囑制作，送至患者床前、冬季注意保溫。就餐率80%以上、稱重膳食就餐率100%；患者滿意率為90%上。營養(yǎng)師進(jìn)行每餐餐前檢查。7分醫(yī)囑開具、執(zhí)行、分發(fā)運(yùn)送每個環(huán)節(jié)1分。查醫(yī)風(fēng)部門調(diào)查表，2分，就餐率、稱重膳食就餐率各1分。就餐率=每月就餐患者人日數(shù)(兩餐為1人日)÷每月住院人日數(shù)(住院1天)稱重膳食就餐率=每月稱重膳食就餐患者人日數(shù)(兩餐為1人日)÷每月住院應(yīng)接受治療膳食患者人日數(shù)(住院1天)。餐前檢查記錄完整、規(guī)范各1分。8.營養(yǎng)病歷書寫營養(yǎng)病歷書寫現(xiàn)場檢查每人每月完成規(guī)定的營養(yǎng)病歷。現(xiàn)場抽查5份病歷檢查書寫規(guī)范、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；治療原則及計(jì)算準(zhǔn)確；記錄完整并及時調(diào)整治療，由上級醫(yī)師修改簽字。10分每人每月完成不少于5份，平均每人每少一份扣1分，抽查每份病歷書寫規(guī)范、準(zhǔn)確性、完整性、審核簽字完成各0.25分。（二）科研、教學(xué)工作開展臨床營養(yǎng)科研工作完成本專業(yè)學(xué)生授課帶實(shí)習(xí)承擔(dān)進(jìn)修帶教工作與疾病治療相關(guān)的營養(yǎng)科學(xué)研究。教學(xué)醫(yī)院應(yīng)完成相應(yīng)教學(xué)工作。三級甲等醫(yī)院應(yīng)有進(jìn)修人員。2分加分項(xiàng)目?？蒲?分、教學(xué)工作1分。有記錄。（三）參加質(zhì)控培訓(xùn)工作人員參加質(zhì)控中心組織的學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況科主任、管理人員、營養(yǎng)專業(yè)人員、營養(yǎng)護(hù)士、營養(yǎng)烹調(diào)師、膳食護(hù)理員應(yīng)定期參加質(zhì)控中心組織的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后取得合格證書。2分根據(jù)質(zhì)控中心每年培訓(xùn)工作確定分值。天津市臨床營養(yǎng)質(zhì)量控制中心2010年3月五、基礎(chǔ)知識和基本技能另行計(jì)分（一）臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)知識考核100分參看基礎(chǔ)理論考核題庫及答案。營養(yǎng)烹調(diào)師和膳食護(hù)理員只考核工作人員職業(yè)道德規(guī)范和職責(zé)制度、醫(yī)院膳食部分的內(nèi)容。1．營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)理論營養(yǎng)素食物營養(yǎng)學(xué)人群營養(yǎng)營養(yǎng)素種類、理化性質(zhì)、生理作用、缺乏與過量的臨床表現(xiàn)；物來源及食物營養(yǎng)價值。常用食物的營養(yǎng)素含量、食療作用、藥膳。20分2．臨床營養(yǎng)基本知識概論疾病營養(yǎng)治療醫(yī)院膳食和營養(yǎng)制劑危重癥營養(yǎng)治療常見疾病的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、營養(yǎng)代謝特點(diǎn)、營養(yǎng)評價、營養(yǎng)診斷和營養(yǎng)治療。醫(yī)院膳食。腸內(nèi)腸外制劑的種類、組成、劑型、營養(yǎng)素含量。55分3．住院患者營養(yǎng)評價營養(yǎng)不良人體測量指標(biāo)營養(yǎng)生化代謝指標(biāo)營養(yǎng)不良的概念、種類、特點(diǎn)、診斷。身高、體重、皮褶厚度、圍度。蛋白質(zhì)、微量元素、維生素等指標(biāo)測定。10分4．工作人員職責(zé)各崗人員工作職責(zé)科主任、三級營養(yǎng)醫(yī)師（師）、營養(yǎng)代謝室、腸內(nèi)營養(yǎng)配制室、腸外營養(yǎng)配制室、營養(yǎng)治療膳食配制室等各崗人員工作職責(zé)。5分5．職業(yè)道德規(guī)范醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范臨床營養(yǎng)人員職業(yè)道德規(guī)范5分6．醫(yī)療文件書寫營養(yǎng)病歷書寫營養(yǎng)病歷內(nèi)容等。5分（二）臨床營養(yǎng)基本技能考核100分參看基本技能考核題庫及答案。1．膳食操作醫(yī)院基本膳食、治療膳食基本操作成本核算。食物稱重：不同稱量儀的正確使用、稱重的基本方法。膳食預(yù)約、領(lǐng)取、留樣。治療膳食制作。膳食營養(yǎng)成分計(jì)算。50分2．腸內(nèi)營養(yǎng)基本操作腸內(nèi)營養(yǎng)制作。物品消毒和洗手6步法。20分3．腸外營養(yǎng)基本操作腸外營養(yǎng)操作。1