腦卒中的院前急救及急性腦梗塞的溶栓治療

關(guān)于腦卒中的院前急救及急性腦梗塞的溶栓治療01序言第2頁,共49頁，星期六，2024年，5月Ⅲ.椎基底動脈供血不足Ⅳ.腦血管性癡呆Ⅱ.腦卒中Ⅰ.TIA腦血管病分類1995年腦血管疾病分類Ⅴ.高血壓腦?、?顱內(nèi)動脈瘤腦血管?、?顱內(nèi)血管畸形Ⅷ.腦動脈炎Ⅸ.其他動脈疾病Ⅹ.顱內(nèi)靜脈病腦出血腦梗死（占70%）蛛網(wǎng)膜下腔出血第3頁,共49頁，星期六，2024年，5月高死亡率

高治療費(fèi)用

高復(fù)發(fā)率腦血管病流行病學(xué)

高致殘率高發(fā)病率?不同程度勞動喪失40%重殘10%臥床不起城市死因首位15-30%109.7-217/10萬全國每年直接間接花費(fèi)200億每年發(fā)生中風(fēng)120-150萬第4頁,共49頁，星期六，2024年，5月神經(jīng)細(xì)胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘一名患者大腦中動脈閉塞后，每分鐘就會有200萬個神經(jīng)細(xì)胞死亡損失時間就是損傷大腦時間就是大腦第5頁,共49頁，星期六，2024年，5月腦卒中急救中國急性缺血性腦卒中診治指南2010院前處理的關(guān)鍵是：

迅速識別腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院中華神經(jīng)科雜志，2010,2第6頁,共49頁，星期六，2024年，5月02腦卒中的現(xiàn)場識別處理第7頁,共49頁，星期六，2024年，5月笑一笑，動一動，說一說快速識別腦卒中美國心臟學(xué)會、卒中學(xué)會制訂的早期識別腦中風(fēng)的“辛辛那提院前卒中量表”中三個簡單的測試腦卒中的癥狀識別第8頁,共49頁，星期六，2024年，5月

【動作一】讓患者微笑一下。如果患者笑的時候面部不對稱，一側(cè)不能笑，提示患者患腦卒中，是面癱的標(biāo)志?！緞幼鞫孔尰颊唠p手平舉保持10秒鐘，如果10秒鐘內(nèi)一側(cè)肢體突然墜落，提示是肢體偏癱?！緞幼魅孔尰颊哒f一句非常難說的話，這句話對于很多正常人也不太好說。如果說時有困難或者是找不著詞，意味著失語，就是有語言障礙。

三者任何一個都意味著是腦卒中。腦卒中的癥狀識別第9頁,共49頁，星期六，2024年，5月第10頁,共49頁，星期六，2024年，5月【須知一】應(yīng)開放氣道，保持氣道通暢，如果患者昏迷或者通氣不足或者是窒息，建議在急救醫(yī)生的幫助下做插管【須知二】保證整個呼吸換氣的足夠，氧飽和度要保持在90%以上，通氣保持正常?！卷氈窟M(jìn)大醫(yī)院之前最好開放靜脈通道，如果患者腦卒中，最好開放的是肘正中靜脈，不要隨便開放靜脈通道。為什么要開放肘正中靜脈呢？因為進(jìn)入急診室之后，神經(jīng)科大夫可能需要灌注CT。檢查現(xiàn)場的時候，如果有條件應(yīng)給患者做一心電圖，量一下血壓，并做記錄，如果患者家里有攜式血糖儀可做一個血糖測定。維持患者血壓不能太低，保持在90/60mg以上。腦卒中的癥狀識別第11頁,共49頁，星期六，2024年，5月03腦卒中的轉(zhuǎn)運(yùn)第12頁,共49頁，星期六，2024年，5月1、記錄腦卒中發(fā)生的時間、進(jìn)展、先驅(qū)因素。2、作出立即轉(zhuǎn)運(yùn)的決定。3、通知腦卒中單元/急診室的接診小組。轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)該做的第13頁,共49頁，星期六，2024年，5月在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)中第一個應(yīng)該做的，是非常明確記錄腦卒中發(fā)病時間，這對于醫(yī)院的急診科大夫是非常寶貴的資料。因為腦卒中的溶栓時間窗目前只有3個小時，所以你記錄的發(fā)病時間決定后續(xù)是否要啟動溶栓治療。第二要決定立即轉(zhuǎn)運(yùn)。立即轉(zhuǎn)運(yùn)的時候，提醒急救車的人員電話通知一下轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院的急診科大夫。提示第14頁,共49頁，星期六，2024年，5月【第一】對可疑腦卒中者轉(zhuǎn)運(yùn)不優(yōu)先。同幢樓內(nèi)有兩個家庭應(yīng)呼叫120，懷疑一個患者是腦卒中，懷疑另一個患者是肺炎，你覺得肺炎患難夫妻者發(fā)燒咳嗽很重，先轉(zhuǎn)肺炎患者，但應(yīng)該是腦卒中患者優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)，因為腦卒中的治療時間較短，肺炎的治療時間相對長一些。【第二】如果患者煩躁，不可以使用任何鎮(zhèn)靜劑，因為鎮(zhèn)靜劑影響到醫(yī)院后醫(yī)生對意識的判定，會給后續(xù)治療產(chǎn)生很多麻煩。轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的第15頁,共49頁，星期六，2024年，5月【第三】不能給患者任何降壓藥，即便血壓升高也不能使用。很多醫(yī)生測得血壓是180/100mg給降壓藥是錯誤的，在腦卒中的第一周之內(nèi)盡可能不要用降壓藥，除非患者有極特殊情況或者平均動脈壓超過103mg，否則不要施降壓藥?！镜谒摹坎粦?yīng)該將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到?jīng)]有腦血管病正規(guī)治療的醫(yī)院，也就是不應(yīng)該將患者轉(zhuǎn)到?jīng)]有腦卒中中心的醫(yī)院內(nèi)。轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的第16頁,共49頁，星期六，2024年，5月【第五】不應(yīng)該給患者輸葡萄糖。葡萄糖液里加一堆中藥，這在轉(zhuǎn)運(yùn)當(dāng)中很常見，這對患者是非常有害的。因為血糖的升高是腦梗塞面積擴(kuò)大的重要因素，在缺氧的時候糖會變成乳酸，乳酸會使缺血的腦水腫進(jìn)一步加重?！镜诹炕颊呷绻型獠蛔悖凶辖C，或者血壓過低，沒有進(jìn)行處理，這都是不允許的。轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的第17頁,共49頁，星期六，2024年，5月【第七】不要給患者大量液體，如果開放靜脈通道，第一瓶液體應(yīng)該是生理鹽水，第一瓶液體的輸液速度應(yīng)該每分鐘1毫升，也就是每分鐘15滴，速度不宜快，因為大量的液體會使腦水腫加重，給早期救治造成一些困難?！镜诎恕哭D(zhuǎn)運(yùn)患者拒絕家屬陪同，這是轉(zhuǎn)運(yùn)中最容易犯的錯誤。家屬的重要信息對急診大夫如何判斷患者病情非常重要的，一定要讓家屬同時上救護(hù)車。轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的第18頁,共49頁，星期六，2024年，5月04急性腦梗塞溶栓治療的應(yīng)用及相關(guān)問題第19頁,共49頁，星期六，2024年，5月

腦是全身需氧最多的器官，腦組織僅占整個體重的2%~3%，但在安靜狀態(tài)下，腦血流卻占全身血流量的15%~20%。

正常腦血流量約為：40~50ml/(100g·min)，其中灰質(zhì)為80ml/(100g·min)，白質(zhì)為20~23ml/(100g·min)

腦與其他組織不同，幾乎沒有能源儲備，供血一旦完全停止，彌散在腦組織和結(jié)合于血液中的氧將在8~12s內(nèi)耗盡，儲存在組織中的少量能量物質(zhì)，如ATP、磷酸肌酸等，將在2min內(nèi)耗完。腦的血液供應(yīng)第20頁,共49頁，星期六，2024年，5月

核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間流逝起病后3h第21頁,共49頁，星期六，2024年，5月核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間流逝起病后4.5h第22頁,共49頁，星期六，2024年，5月核半暗帶缺血與時間的關(guān)系時間流逝起病后6h第23頁,共49頁，星期六，2024年，5月

Timeisthebrain!第24頁,共49頁，星期六，2024年，5月病因治療：探討發(fā)病機(jī)制，針對機(jī)制治療血流動力學(xué)改變（血流灌注不足，血管狹窄，血速減慢，血液粘稠，慢性缺血失代償）栓子栓塞學(xué)說（栓子脫落，不穩(wěn)定斑塊，心臟栓子）其它腦梗塞的治療第25頁,共49頁，星期六，2024年，5月急性期最符合邏輯的急性腦梗死的治療方法

盡快開通閉塞的血管恢復(fù)血流再灌注針對缺血、缺氧后引起的腦細(xì)胞死亡的各種不同機(jī)制，給予相應(yīng)的神經(jīng)保護(hù)劑第26頁,共49頁，星期六，2024年，5月恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注治療時間窗內(nèi)（4.5h)靜脈rtpa溶栓動脈溶栓包括Merci機(jī)械溶栓和Penumbra系統(tǒng)抽吸血栓術(shù)抗血小板(A類證據(jù))降纖或者抗凝擴(kuò)容升壓其他：擴(kuò)管，中藥制劑等第27頁,共49頁，星期六，2024年，5月

在恢復(fù)改善腦灌注治療上，溶栓治療已取得至關(guān)重要的意義。NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型臨床研究證實時間窗內(nèi)溶栓的良好效益，溶栓治療已成為A類證據(jù)，被各國急性腦梗塞治療指南所推薦。溶栓：里程碑的意義！第28頁,共49頁，星期六，2024年，5月1、溶栓治療的時間窗2、給藥方法3、溶栓治療血管的再通率4、給藥途徑的比較5、溶栓治療血管再通的影響因素6．溶栓治療的不良反應(yīng)溶栓治療中關(guān)心的問題第29頁,共49頁，星期六，2024年，5月1、溶栓治療的時間窗

溶栓治療的目的是溶解血栓，使閉塞的血管再通，及時恢復(fù)供血，挽救缺血半暗帶區(qū)的腦組織避免發(fā)生壞死。

有很多因素可影響溶栓治療時間窗，動物不同種屬存在較大差異，小鼠局部腦梗死的治療時間窗<2~3h，猴為6h。

在人類不同的個體、病情、梗死類型、側(cè)支循環(huán)及神經(jīng)保護(hù)劑應(yīng)用的情況，均可影響時間窗，血管阻塞不全、大腦中動脈M2、M3段阻塞及大腦皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)較好者，溶栓治療時間窗較長。第30頁,共49頁，星期六，2024年，5月1、溶栓治療的時間窗目前認(rèn)為急性腦梗死發(fā)病3h內(nèi)，溶栓絕大多數(shù)有效發(fā)病3~6h，大多數(shù)可能有效發(fā)病6~12h，少數(shù)可能有效

總之，目前國際上仍將tPA的有效治療時間窗限制在3h內(nèi)，對于動脈內(nèi)溶栓是否可延長時間窗尚缺乏大宗RCT研究；國內(nèi)UK時間窗嚴(yán)格限制在6h內(nèi)，同時必須保證溶栓治療前CT未顯示任何腦梗死的超早期表現(xiàn)。第31頁,共49頁，星期六，2024年，5月2、給藥方法靜脈給藥

UK：100~150萬U溶于生理鹽水100~150ml中半小時內(nèi)滴完，如在30min內(nèi)臨床癥狀明顯改善（肌力增加≥2級）則應(yīng)放慢靜滴速度。rtPA(actilyse,栓體舒)：

通常用法為先給rtPA10mg靜脈注射，然后酌情給40~90mg于40~90min內(nèi)靜脈滴完。動脈內(nèi)給藥

其方法為采用經(jīng)皮股動脈穿刺插管，在肝素化（首劑0.5mg/kg，1h追加半量，第2小時追加1/4量，以后每小時追加1/4量）下先后對健側(cè)和患側(cè)作頸內(nèi)動脈血管造影（DSA），導(dǎo)管置于患側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部下段或達(dá)血管阻塞部位，將尿激酶80萬U溶于80ml生理鹽水內(nèi)，在1h以內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入。第32頁,共49頁，星期六，2024年，5月3、溶栓治療血管的再通率動脈給藥溶栓的血管再通率根據(jù)5個研究資料的統(tǒng)計：

動脈給藥治療頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死的血管再通率為46~100%，平均為72%，其再通率的差異與治療技術(shù)及選擇病例有關(guān)。

Zeumer在動脈給藥治療急性腦梗死方面最有經(jīng)驗，作者采用UK（最大劑量75萬U）或tPA20mg治療59例急性腦梗死（5h內(nèi)），結(jié)果完全再通33例，部分再通24例，總再通率達(dá)97%。血管再通的中位時間UK為60min,tPA為120min。第33頁,共49頁，星期六，2024年，5月3、溶栓治療血管的再通率靜脈給藥溶栓治的血管再通率

根據(jù)文獻(xiàn)靜脈給藥溶栓治療血管再通率差異很大，約為21%~59%，wolpert報告的再通率已如上述結(jié)果：

頸內(nèi)動脈和MCA主干同時閉塞的13例，即刻再通率為0,12～24h再通率為15%，單純MCA主干閉塞的即刻再通率為38%，12~24h再通率為57%MCA分支阻塞者，其即刻和12~24h再通率為100%。

第34頁,共49頁，星期六，2024年，5月4、給藥途徑的比較

靜脈給藥

需全身用藥、劑量大，出血并發(fā)癥多；但具有省事、方便等優(yōu)點(diǎn)。

動脈給藥

局部用藥、劑量小、效果好、可結(jié)合使用血管成型、擴(kuò)張術(shù)治療動脈狹窄；延長治療時間窗等優(yōu)點(diǎn)，但需特殊設(shè)備、費(fèi)事、費(fèi)時、延誤最佳時機(jī)。第35頁,共49頁，星期六，2024年，5月5、溶栓治療血管再通的影響因素①血栓大小和阻塞部位：Wolpert用tPA靜脈溶栓治療發(fā)病8h內(nèi)的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死139例，并通過DSA觀察即刻血管再通率，結(jié)果頸內(nèi)動脈9%，MCA主干（M1段）29%，M2段40%，M3段47%，說明頸內(nèi)動脈系統(tǒng)遠(yuǎn)端血管阻塞的再通率較高。②溶栓藥物劑量：據(jù)Wardlaw的文獻(xiàn)綜述表明tPA與尿激酶的血管再通率是相似的，適當(dāng)增加劑量，可提高血管再通率但劑量過大可引起腦出血，根據(jù)陳清棠教授主持“九五”攻關(guān)課題，UK有效溶栓劑量為100~150萬U。③給藥方式：動脈給藥比靜脈給藥效果較好，尤其是采用動脈接觸溶栓，但動脈給藥的療效與動脈導(dǎo)管技術(shù)有很大關(guān)系，而且動脈給藥所需準(zhǔn)備工作的時間容易延誤治療時間窗，因此兩者實際療效差不多。第36頁,共49頁，星期六，2024年，5月5、溶栓治療血管再通的影響因素④腦梗死類型：同一部位的血管阻塞，腦栓塞比腦血栓形成，經(jīng)溶栓容易出現(xiàn)阻塞血管再通⑤血栓形成時間：時間越長越難溶栓⑥血管阻塞程度：部分阻塞比較完全阻塞、側(cè)支循環(huán)好者亦較側(cè)支循環(huán)差的容易溶栓成功。第37頁,共49頁，星期六，2024年，5月溶栓治療的不良反應(yīng)常見的不良反應(yīng)有：

I：出血

II：過敏反應(yīng)第38頁,共49頁，星期六，2024年，5月I：出血（1）腦內(nèi)出血

這是溶栓治療最主要的并發(fā)癥，其發(fā)生率由于用藥品種、劑量、時間窗及病情的不同有很大差異①腦出血：出血量較大，腦CT掃描在非梗死區(qū)出現(xiàn)高密度的血腫，陳清棠教授主持的國家“九五”攻關(guān)課題靜脈溶栓（尿激酶100~200萬U）516例（發(fā)病6h內(nèi)）其中409例有關(guān)出血發(fā)生率的統(tǒng)計結(jié)果為：非癥狀性腦出血占4.65%，癥狀性腦出血占3.91%；②梗死性出血(HT)：系指梗死區(qū)血管在阻塞后再通，血液外滲所致，CT掃描顯示梗死灶周圍有單獨(dú)或融合的斑片狀出血，一般不形成血腫陳清棠教授總結(jié)的409例溶栓治療中，出血性腦梗死的發(fā)生率為4.65%。第39頁,共49頁，星期六，2024年，5月I：出血（2）其他部位出血

常見的有血管被穿刺的部位、泌尿道及胃腸道出血，皮膚出血，陳清棠教授總結(jié)的409例中有7.5%出現(xiàn)這些部位的出血。

如出血合并低纖維蛋白血癥和其他凝血因子缺乏時可輸新鮮血漿或全血，并應(yīng)用六氨基已酸。第40頁,共49頁，星期六，2024年，5月I：出血溶栓療法引起腦內(nèi)出血的原因①缺血后血管壁受損，易破裂，特別是溶栓距發(fā)病超過6h，或雖在3h以內(nèi)，但病情嚴(yán)重，CT早期出現(xiàn)梗死區(qū)低密度灶，皮質(zhì)溝回及灰白質(zhì)界限不清，溶栓前血管內(nèi)皮細(xì)胞已出現(xiàn)壞死者。②動脈再通后，灌注壓增高，高血壓未得到控制，收縮壓>180mmHg，舒張壓>100；③血漿纖維蛋白原，凝血因子