感染科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師播散性鳥分枝桿菌感染病例分析專題報(bào)告

感染科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師播散性鳥分枝桿菌感染病例分析專題報(bào)告1臨床資料患者女，37歲。咳嗽、咳痰伴發(fā)熱2+年，頸胸部、四肢結(jié)節(jié)、潰瘍1年。2年前患者出現(xiàn)咳嗽伴咳痰，不規(guī)律發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查痰抗酸染色陽性，診斷結(jié)核"〉肺結(jié)核。先后給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，異煙肼、利福平、乙胺丁醇抗癆治療。1年前患者頸部多發(fā)皮下結(jié)節(jié)，輕度疼痛，之后下頜處、軀干、膝部、手指相繼出現(xiàn)多發(fā)皮下結(jié)節(jié)，局部逐漸破潰、溢膿。曾多次于院外行分泌物微生物檢查提示“表皮葡萄球菌，涂片見G+球菌，抗酸染色+”，組織活檢病理符合炎性肉芽組織改變。結(jié)節(jié)穿刺活檢示：大量壞死細(xì)胞碎片中見少量退變的組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞，診斷考慮皮膚結(jié)核、肺結(jié)核。期間不規(guī)律抗癆及抗生素治療，創(chuàng)面仍進(jìn)一步擴(kuò)大，疼痛劇烈，有大量黃色分泌物，同時(shí)仍反復(fù)發(fā)熱，為進(jìn)一步診治就診本科。患者既往體質(zhì)一般，在家務(wù)農(nóng)，2年前抗癆治療期間因“風(fēng)濕性心包炎”于外院行“瓣膜剝離術(shù)”(具體資料不詳）。否認(rèn)“高血壓”，“糖尿病”等病史，否認(rèn)肝炎等傳染病史，自訴對(duì)青霉素、頭孢菌素過敏，無疫水、疫源接觸史。體檢：消瘦體型，精神差。雙肺呼吸音減弱，雙下肺可聞及濕啰音。下頜部、頸部、胸前區(qū)可見大片不規(guī)則潰瘍，周邊散發(fā)多個(gè)豌豆至黃豆大小結(jié)節(jié)及膿性大皰（圖1)，潰瘍表面有蛋黃灰色分泌物及滲血，部分區(qū)域潰瘍深達(dá)肌肉層，雙肘部、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)可見多個(gè)圓形蠶豆大小結(jié)節(jié)，部分破潰、壞死形成潰瘍（圖2)。雙側(cè)腋窩、腹股溝可捫及約蠶豆大小腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)可，無明顯壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC4.27×109/L、Hb54g/L、ＲBC2.41×1012/L；電解質(zhì)+肝腎功：鉀6.18mmol/L、肌肝539.7μmol/L、尿酸687.4μmol/L;降鈣素原1.43ng/mL;血沉62.00mm/h；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（2+)、尿紅細(xì)胞（2+)、尿白細(xì)胞（+);結(jié)核抗體（+);兩次痰液抗酸染色（3+)；三次創(chuàng)口分泌物抗酸染色（3+);兩次結(jié)核分枝桿菌rＲNA直接檢測(cè)法（MTD):鳥分枝桿菌。期間分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。HIV檢查陰性。肺部CT：左肺下葉支氣管擴(kuò)張伴感染可能；左肺上葉舌段、雙肺下葉感染可能（左肺上葉顯著）;雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大；胸骨柄、雙側(cè)鎖骨、右側(cè)肩胛骨、右側(cè)肱骨頭、左側(cè)第1前肋多發(fā)骨質(zhì)破壞（圖3)。胸前區(qū)膿皰皮膚活檢示：真皮內(nèi)可見大片組織壞死，伴有大量中性粒細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞，部分區(qū)域可見巨細(xì)胞、組織細(xì)胞，抗酸桿菌呈散在或團(tuán)片狀分布（圖4)。根據(jù)以上患者各項(xiàng)感染指標(biāo)及微生物檢查提示抗酸染色陽性，MTD結(jié)果提示：鳥分枝桿菌，結(jié)合患者以肺部感染起病，之后出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大及多發(fā)皮膚潰瘍。診斷：①皮膚非典型分枝桿菌感染（鳥分枝桿菌皮膚感染）;②肺部感染；③慢性腎功能衰竭；④重度貧血。完善各項(xiàng)檢查后，根據(jù)微生物檢查結(jié)果及患者腎臟情況請(qǐng)藥理科會(huì)診后建議使用阿奇霉素500mg/次，口服，3次/周；利福平600mg/次，口服，3次/周；乙胺丁醇15mg/(kg·次），口服，3次/周；同時(shí)創(chuàng)面行清創(chuàng)處理。患者因自身原因出院，院外連續(xù)服藥半年余，期間電話隨訪，家屬告知治療效果欠佳。2討論鳥分枝桿菌病是由鳥胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體(mycobacteriumaviumcomplex，MAC)，其為鳥分枝桿菌和胞內(nèi)分枝桿菌，國際分枝桿菌分類學(xué)工作組將它們歸為一類，稱MAC［1］，其屬于非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculousmycohaelerium，NTM)的一種。MAC廣泛存在于自然界的土壤、水和動(dòng)物中，是常見的機(jī)會(huì)性病原菌，傳播途徑主要從環(huán)境中獲得感染［2］，本病發(fā)病率低，常繼發(fā)于HIV感染或其他免疫功能受損患者，主要累及呼吸道和腸道（以小腸多見），引起炎性肉芽腫性病變［3］;非免疫力抑制患者偶爾也可吸入含有MAC的空氣或外傷后受感染［4］，也可出現(xiàn)原發(fā)性皮膚感染，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)，可逐漸形成潰瘍。MAC感染后肺部的表現(xiàn)多為慢性咳嗽、咳痰及發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力，少數(shù)患者病情隱匿。MAC肺病常見的類型包括：①纖維空洞型，常在肺部基礎(chǔ)疾病上發(fā)生；②結(jié)節(jié)支氣管擴(kuò)張型。多見于無肺部基礎(chǔ)病變的老年女性［5］，以右中葉和舌段最常受累［6］。而皮膚表現(xiàn)為多發(fā)潰瘍和結(jié)節(jié)，也可表現(xiàn)為脂膜炎，可引起淋巴結(jié)炎，常表現(xiàn)為單側(cè)下頜、耳前、耳后腮腺附近［7］。播散性MAC系統(tǒng)受累時(shí)最常見的合并癥是貧血，還可出現(xiàn)體重減輕、發(fā)熱、腹瀉等。病變組織病理切片表現(xiàn)為混合性肉芽腫炎性改變，該病例的特征性改變是非干酪性肉芽腫伴有大量的炎癥細(xì)胞，PAS染色及抗酸染色可見大量粗短彎曲桿菌，其數(shù)量通常比結(jié)核病要多。MAC一經(jīng)被確診，按《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與處理指南》提出了NTM的多種治療方案［8］。最常用藥有克拉霉素、阿奇霉素、利福布汀、乙胺丁醇、左氧氟沙星和阿米卡星。伴有肺部的MAC治療應(yīng)包括克拉霉素、乙胺丁醇和利福布汀合用，療程6個(gè)月［9］。而針對(duì)淋巴結(jié)炎可用外科切除。本例患者以肺病起病，相繼出現(xiàn)淋巴結(jié)炎，皮膚膿腫、結(jié)節(jié)、潰瘍。在確診前患者多次抗酸染色陽性，而影像學(xué)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等檢查表現(xiàn)與結(jié)核分枝桿菌（mycobacteriumtuberculosis，MTB)感染無明顯差異，因此兩者需鑒別。MAC與MTB的菌體成分和抗原有共同性，但MTB毒性比MAC強(qiáng)，所以感染后機(jī)體組織反應(yīng)較MTB弱［10］，病理上MAC的干酪性肉芽腫較少，同時(shí)MAC較結(jié)核桿菌較彎曲，菌體數(shù)量比結(jié)核桿菌要多。MAC醫(yī)源性感染也是其傳播途徑，國外文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)切口感染后，皮膚結(jié)節(jié)出現(xiàn)似孢子絲菌病樣擴(kuò)展［11］，而頸部和下頜下、耳后淋巴結(jié)在MAC比MTB感染更常見。細(xì)菌檢查與菌種鑒定是診斷MAC的金標(biāo)準(zhǔn)。本例患者有2年的病史，其中有手術(shù)病史，術(shù)后發(fā)生以下頜下、頸部為主的淋巴結(jié)炎，同時(shí)發(fā)熱、畏寒等中毒機(jī)體反應(yīng)較MTB感染輕，病理以大量炎癥細(xì)胞為主，非干酪性肉芽腫的表現(xiàn)，同時(shí)抗酸染色下可見密集的桿菌數(shù)量較多。而患者出現(xiàn)皮膚的結(jié)節(jié)、潰瘍及淋巴結(jié)炎，在抗酸染色陽性的情況下，還需與其他NTM、麻風(fēng)等相鑒別。麻風(fēng)皮膚受累多以紅斑、結(jié)節(jié)、斑塊為表現(xiàn)，同時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)損害，在病理上真皮內(nèi)可見大量的泡沫細(xì)胞，同時(shí)神經(jīng)束內(nèi)有組織細(xì)胞、漿細(xì)胞等浸潤，而麻風(fēng)桿菌較MAC更直，更細(xì)長。其他NTM感染途徑與MAC類似，但臨床表現(xiàn)多以淋巴結(jié)炎或者皮膚結(jié)節(jié)、潰瘍、膿腫為表現(xiàn)，累及肌肉和骨骼是不常見的，并且較少出現(xiàn)播散性［12］。但MAC均可以出現(xiàn)以上癥狀。本例患者病史復(fù)雜，有手術(shù)史，同時(shí)臨床表現(xiàn)多樣，但HIV陰性非免疫受損患者?；颊咭驖儎?chuàng)面污染嚴(yán)重合并多種細(xì)菌交叉感染，故細(xì)菌未培養(yǎng)出分支桿菌，但兩次結(jié)核分枝桿菌r