cage聯(lián)合椎弓根螺釘在不穩(wěn)定性腰椎管狹窄癥中應用

1/1cage聯(lián)合椎弓根螺釘在不穩(wěn)定性腰椎管狹窄癥中應用1cage聯(lián)合椎弓根螺釘在不穩(wěn)定性腰椎管狹窄癥中應用cage聯(lián)合椎弓根螺釘在不穩(wěn)定性腰椎管狹窄癥中應用【摘要】目的探討cage聯(lián)合椎弓根螺釘在不穩(wěn)定性腰椎管狹窄癥治療中的臨床療效。

方法對17例不穩(wěn)定性腰椎管狹窄癥患者采取后路椎管減壓和椎弓根螺釘固定,椎間隙植碎骨融合,從一側(cè)由后斜向前呈45置入cage。

結(jié)果隨訪15~28個月(平均21個月)。

癥狀改善率82.4%,椎體融合率88.2%。

3例椎間隙高度丟失1~1.5mm,3例出現(xiàn)固定相鄰上或下腰椎不穩(wěn)。

未出現(xiàn)螺釘松動、斷裂及cage明顯后移。

術后3例椎體滑移基本矯正,2例滑移小于1.5mm。

結(jié)論cage聯(lián)合椎弓根螺釘治療不穩(wěn)定性腰椎管狹窄癥,癥狀改善明顯,能有效復位椎體及恢復椎間隙高度,穩(wěn)定椎體,提高融合率,是一種有效的治療方法。

【關鍵詞】椎管狹窄;腰椎不穩(wěn);內(nèi)固定;脊柱融合術ApplicationofinterbodyfusionandpediclescrewintheinstabilityoflumbarspinalstenosisYANGLibin,ZONGHaibin,DONGYuzhen,etal.DepartmentofOrthopedics,theFirstAffiliatedHospital,XinxiangMedicalCollege,xinxiang,weihui453100,China【Abstract】ObjectiveToevaluatetheclinical2efficacyofinterbodyfusioncageandpediclescrewinthetreatmentofinstabilitylumbarspinalstenosis.Methods17casesofinstabilitywithlumbarspinalstenosisrecievedposteriorspinaldecompressionandpediclescrewfixation,implantedbonefragmentswithintheintervertebralfusion,andinterbodyfusioncagewasimplantedfromthesideofthevertebralbody,frombacktofrontby45.ResultsTheperiodfollowupwas1528months(averaged21months)andtherewere82.4%ofpatientssymptomsimprovedand88.2%ofpatientswerevertebralfusion.Therewere3casesofintervertebralspaceheightlostfor1~1.5mmandwere3casesoflumbarspineunstableintheadjacentfixedlumbar.Allthepatientswerewithoutinternalfixationlooseningandrupture.Aftertheoperation,therewerethreecaseswithvertebralslipthebasiccorrectionandtwocasesofslippagearelessthan1.5mm.ConclusionItisasafeandeffectivemethodtotreatunstablelumbarspinalstenosisbypediclescrewsandinterbodyfusioncage,andcansignificantlyimprovethesymptoms,effectivelyresetthevertebralbodyand3restoreintervertebralheight,stablevertebralbody,improvetherateofinterbodyfusion.【Keywords】Spinalstenosis;Lumbarinstability;Internalfixation;Spinalfusion腰椎管狹窄和腰椎不穩(wěn)是腰腿痛常見原因,隨著對腰痛的研究,不穩(wěn)定性腰椎管狹窄的癥狀改善、功能重建及脊柱穩(wěn)定性的維持越來越受到重視,但其手術治療方案仍有較大爭議。

2006年3月至2008年4月,筆者對17例不穩(wěn)定性腰椎管狹窄癥患者采取后路椎管減壓和椎弓根螺釘固定,椎間隙植入碎骨和單枚cage(螺紋式中空、多孔柱狀融合器)融合,取得較好效果。

1資料與方法1.1一般資料本組17例,男10例,女7例,年齡39~65歲,平均51.3歲。

病程5~84月,平均19個月。

L?3~4?2例,L?4~5?7例,L5~S15例,L?3~4、45?2例,L?3~4、4~5?L5~S11例。

17例術前均有間歇性跛行(小于200m)、腰痛和(或)下肢麻痛癥狀。

有大小便功能障礙1例,直腿抬高及加強試驗陽性6例,痛覺感覺減退6例,癥狀和體征在單側(cè)11例,雙側(cè)6例。

動力位X線片示17例相鄰運動節(jié)段椎體角度活動差異均超過11,其中L?4~5?與L5~S1間角度活動差異超過15,椎體前后緣不同程度骨贅,9例椎間隙不同程度變窄,5例腰椎向前滑移超過3mm。

41.2手術方法全麻成功后,俯臥位于脊柱手術架上。

取后正中切口,顯露病變椎體節(jié)段,確定椎弓根進針點,在C型臂X線機監(jiān)測下置入椎弓根螺釘。

根據(jù)狹窄部位分別進行全椎板切除、半椎板切除減壓或節(jié)段性椎板擴大開窗減壓。

單純單節(jié)段或者多節(jié)段狹窄是由關節(jié)突增生內(nèi)聚和黃韌帶增生造成的,切除增生部分,擴大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管,保留沒有壓迫或未形成椎管狹窄的部分椎板。

徹底解除神經(jīng)根和馬尾的壓迫,充分減壓滿意后,安放釘棒系統(tǒng)并先適當撐開椎間隙,對滑移椎體復位。

將神經(jīng)與硬膜囊用神經(jīng)拉鉤分別牽向一側(cè),鉸刀切除突出的髓核組織及終板,在相鄰椎體的相對面修出出血的骨面,攻絲絲攻,測量椎間隙高度及矢狀面深度,在椎間隙內(nèi)植入適量的、大小約2~3mm碎骨,然后將合適大小、中間填滿自體骨的cage從一側(cè)后斜向前呈45置入椎間隙,cage離椎體后緣大于5mm。

松開螺釘帽,通過椎弓根螺釘椎間隙適當加壓固定。

清除游離于椎間隙內(nèi)碎骨后于神經(jīng)根周圍注入玻璃酸鈉預防神經(jīng)粘連,常規(guī)閉合切口。

1.3術后處理術后切口引流24~48h,使用抗生素3~5d,使用脫水劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥物。

術后第1天開始雙下肢屈伸及直腿抬高鍛煉,3~5d開始腰背肌鍛煉,1周后開始適當下床活動,1個月后逐漸開始一般活動及恢復性訓練,3個月內(nèi)避免過度屈伸和旋轉(zhuǎn)腰部。

6~7個月后基本恢復正?；顒?避免過重體力勞動。

52結(jié)果隨訪15~28個月,平均21個月。

術后17例間歇性跛行癥狀消失,14例腰腿痛癥狀明顯改善;3例出現(xiàn)固定相鄰上或下腰椎不穩(wěn),腰部輕度疼痛,非術前疼痛部位,患者總體感覺滿意;1例大小便障礙患者癥狀好轉(zhuǎn);椎體融合率88.2%。

2例骨質(zhì)疏松和1例嚴重肥胖患者椎間隙高度丟失1~1.5mm,無相應癥狀。

17例未出現(xiàn)螺釘松動、斷裂及cage明顯后移,椎間隙及脊髓無感染,術后3例椎體滑移基本矯正,2例滑移小于1.5mm。

3討論腰椎管狹窄癥患者椎體不穩(wěn)定的判斷未達成統(tǒng)一認識,大多是通過測量動態(tài)位(前屈、后伸)X線片上椎體水平位移或角度變化確定的。

本組手術指征:①具有明顯腰背疼痛、脊髓神經(jīng)根或馬尾受壓或牽拉的癥狀,保守治療差;②CT或MRI上改變:椎體前后緣不同程度增生,小關節(jié)重疊加大、模糊或肥大,椎間盤突出,節(jié)段性腰椎位移,脊髓及神經(jīng)根受壓等,伴或不伴椎間隙變窄;③側(cè)位X線片上示:腰椎向前滑移3mm或過伸、過屈側(cè)位片上椎間隙角度活動差異11,L?4~5?與L5~S1間角度活動差異15。

對腰椎不穩(wěn)定性節(jié)段進行脊柱融合沒有明顯的爭議,但在融合方法方面則爭議很大。

目前脊柱融合方法很多,各有6優(yōu)缺點。

采用后外側(cè)融合術,雖在關節(jié)突、橫突血運豐富部位融合率較高,但手術剝離范圍大,軟組織創(chuàng)傷較重,融合面積大,植骨量大,其融合部位僅限于后柱,融合點距離脊柱負重力線較遠,對脊柱穩(wěn)定性控制較差;采用后方入路融合術,可切除椎間盤組織、進行椎間融合,對增生、退變的椎板、黃韌帶、關節(jié)突進行處理,清楚暴露硬膜囊及神經(jīng)根,做到充分減壓,但單純植髂骨或腓骨融合后出現(xiàn)長期取骨處疼痛,髂骨骨折,局部感染及植骨吸收等。

筆者采用后方入路減壓融合,椎體融合率88.2%,對只有一側(cè)根性癥狀的患者,采用半椎板切除或節(jié)段性椎板擴大開窗減壓;對雙側(cè)根性癥狀的患者采用全椎板減壓,同時行側(cè)隱窩和神經(jīng)根管的徹底減壓,以解除馬尾和神經(jīng)根壓迫,切除椎間盤,椎間植入一定量顆粒骨,并從一側(cè)后斜向前呈45置入中間填滿自體骨的cage,一方面cage使椎間隙有良好的支撐,維持椎間高度,術后立刻穩(wěn)定,有利于早期下床活動,節(jié)省植骨量;另一方面中間植入的碎骨主要為減壓時切除的椎板、關節(jié)突等,保證了有效的植骨面積和充足的植骨量,避免再次取骨后的并發(fā)癥,且植入的碎骨有利于椎體融合。

黨耕町等[1]認為自體顆粒松質(zhì)骨融合率(93.5%)較條狀塊高。

有研究表明[2],植入顆粒骨成骨好的原因是:①顆粒狀骨體積小,易于血管盡快長入,表面積大,表面存活細胞較多,有利于釋放更多的細胞生長因子,從而發(fā)揮骨誘導作用;②顆粒骨可使宿主骨更容易向7移植骨爬行替代;③移植骨的順應性或彈性在載荷作用下可發(fā)生形變,刺激骨生長。

對不穩(wěn)定性腰椎管狹窄癥行椎板切除減壓植骨融合的同時是否使用內(nèi)固定,意見不一致。

傳統(tǒng)的單純?nèi)诤闲g不能獲得即刻穩(wěn)定,同時失敗率高達40%[3]。

陳亮等[4]報道,在單純cage融合術中沉陷率高達75%,而同期行后路內(nèi)固定的只有20%出現(xiàn)沉陷。

Rathonyi等[5]認為單獨采用椎間融合器不能提供良好的后伸和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定,后路附加內(nèi)固定能提高初始穩(wěn)定性,降低因不穩(wěn)導致的并發(fā)癥的發(fā)生率,防止植骨退出,顯著增強軸向承壓強度,且能提高抗扭轉(zhuǎn)能力。

通過cage與椎弓根螺釘聯(lián)合應用,可進行椎間隙撐開和壓縮,對滑移椎體復位,減少cage后移可能,最大限度地避免了單純植骨支撐的骨塊吸收、椎間隙塌陷,能提供良好的植骨融合環(huán)境,提高植骨融合率,有助于維持腰椎前凸,穩(wěn)定病變節(jié)段,患者可早期下地活動。

本組17例未出現(xiàn)cage明顯后移和螺釘松動現(xiàn)象,癥狀改善滿意。

盡管3例出現(xiàn)椎間高度丟失,其中2例考慮骨質(zhì)疏松明顯,術中部分終板骨皮質(zhì)破壞所致,1例患者嚴重肥胖,但均未出現(xiàn)相應神經(jīng)癥狀。

2例殘留輕度滑移,但癥狀不明顯。

筆者認為,對于復位,不應過分強調(diào)完全復位,部分患者術后出現(xiàn)新的癥狀和體征,因病變的發(fā)展導致結(jié)構(gòu)的改變,有的已經(jīng)適應該環(huán)境,如過度復位,改變已適應的環(huán)境,而出現(xiàn)新的牽拉傷和擠壓傷等。

因此,減壓后不8管是恢復椎間隙的高度還是糾正滑移的復位都要適可而止,以防止新的損傷。

至于術后出現(xiàn)固定脊柱鄰近節(jié)段病,由于多為短節(jié)段固定而最大限度保留了脊柱運動功能,術后對腰部的影響也隨之減低。

盡管腰椎多節(jié)段固定后會影響一部分脊柱活動,但由于緩解了局部疼痛,因此腰部活動功能通過代償機制逐漸完成。

Dick在遠期隨訪后發(fā)現(xiàn)固定節(jié)段的相鄰間隙發(fā)生退行性改變,但85%的患者主觀感覺良好[6]。

本組3例出現(xiàn)固定相鄰上或下腰椎不穩(wěn),腰部輕度疼痛,總體自我感覺滿意。

cage和椎弓根螺釘聯(lián)合應用,最大限度地避免了植骨塊吸收、椎間隙塌陷,減少取骨后并發(fā)癥。

在后路椎弓根螺釘系統(tǒng)支持下,可對椎體滑移復位,恢復椎間高度,提高椎間融合率,加強節(jié)段穩(wěn)定性,改善癥狀,提高生活質(zhì)量,是一種有效的治療方法。

但手術需嚴格把握適應證,需癥狀、體征與影像檢查相結(jié)合,對嚴重肥胖患者,不宜使用螺紋柱狀式融合器[7]。

對嚴重骨質(zhì)疏松者不主張使用椎弓根螺釘和cage,它是造成內(nèi)固定螺釘松動斷裂及假關節(jié)形成的潛在原因,易形成椎間隙丟失。

參考文獻[1]黨耕町,王超,劉忠軍.使用顆粒狀自體松質(zhì)骨植骨的寰樞椎后路融合術.中華骨科雜志,1997,17(9):544546.[2]TagilM.Themorselizedandimpactedbone9graft:animalsexperimentsonproteins,impactionandload.A