Arnold-Chiari畸形術(shù)后護理

1/1Arnold-Chiari畸形術(shù)后護理1Arnold-Chiari畸形術(shù)后護理作者單位：

272000山東省濟寧市第一人民醫(yī)院通訊作者：

牛秋紅【關(guān)鍵詞】Arnold-Chiari畸形；手術(shù)治療；術(shù)后護理Arnold-Chiari畸形（Arnold-Chiarimalformation，ACM）是后顱窩正中線結(jié)構(gòu)在胚胎時期的異常發(fā)育致使小腦扁桃體疝入枕骨大孔內(nèi)引起延髓、上頸髓受壓及顱內(nèi)壓增高等一組綜合征［1］，又稱小腦扁桃體下疝畸形。

ACM是常見的后腦先天性發(fā)育畸形，常伴有脊髓空洞（syringomyelia，SM）［2］和顱頸交界部畸形等。

目前，對于本病的發(fā)病機制尚不十分清楚，手術(shù)是治療ACM最主要的手段［3］，手術(shù)方式有多種，其目的主要是解除對神經(jīng)組織的壓迫，重建腦脊液循環(huán)通路。

2006年7月～2010年1月筆者所在醫(yī)院手術(shù)治療ACM患者25例，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法1.1一般資料本組患者25例，男13例，女12例；年齡25～63歲，平均41.2歲；病程1.5～18年；臨床表現(xiàn)中共濟失調(diào)4例，肌無力10例，感覺分離障礙15例，頭痛2例，頸肩部疼痛、飲水嗆咳、聲音嘶啞、吞咽困難等后組顱神經(jīng)癥狀者1例；ACMⅠ型19例，Ⅱ型6例；手術(shù)方式：

2后顱窩減壓加重建術(shù)4例，后顱窩減壓加小腦扁桃體軟膜下切除加重建術(shù)21例。

1.2手術(shù)方法氣管插管全麻后，取俯臥位，上頭架，自枕外粗隆上2cm至頸3水平直切口。

依次切開皮膚、皮下、取頸闊筋膜備用。

嚴格中線切開，顯露枕骨鱗部、枕骨大孔后緣、寰椎后弓、頸2、3棘突。

咬除枕骨鱗部約4cm5cm及寰椎后弓中線旁開各1cm，切除增厚的寰枕筋膜。

Y形剪開硬腦膜，顯微鏡下分離枕骨大孔區(qū)蛛網(wǎng)膜，打開枕大池，把硬腦膜與扁桃體、延髓粘連分離開。

對于小腦扁桃體下疝輕微者只行自體筋膜單純硬膜擴大修補術(shù)，對于扁桃體下疝至頸2水平者行軟膜下切除小腦扁桃體后自體筋膜硬模擴大修補。

硬膜外置引流管，逐層縫合肌層、皮下、皮膚，頸托固定。

兩種術(shù)式均需探查四腦室中孔，分離中孔附近粘連，見腦脊液流出為止，重建腦脊液循環(huán)。

2結(jié)果筆者所在科治療的25例患者，1例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，1例腦脊液漏（皮膚漏液），經(jīng)積極治療和護理后出院。

全組患者出院后3個月～2年隨訪，患者癥狀均有不同程度改善，生活質(zhì)量較術(shù)前有明顯提高。

3術(shù)后護理3.1術(shù)后常規(guī)護理患者術(shù)畢入神經(jīng)外監(jiān)護室，給予吸氧、心電監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測心電、血壓、呼吸及血氧飽和度，3血氧飽和度維持95%以上，床旁備呼吸機或頸切包。

注意瞳孔、神志變化，保持呼吸道通暢，妥善固定各管道并保持通暢。

氣管插管不宜過早拔除，筆者主張患者清醒后0～12h以上，以防突發(fā)呼吸困難而便于搶救。

一般監(jiān)護24～48h，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)普通病房。

3.2體位的護理ACM術(shù)后體位要求過高，頭部活動幅度過大或加劇，可使腦干移位，危及生命。

為保持頸枕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止錯位或脫位，在體位護理中要強調(diào)軸線翻身，確保頸部勿扭轉(zhuǎn)、彎曲或過伸。

具體做法：

（1）患者術(shù)后回病房時，1名醫(yī)師站在患者頭部，雙手固定患者頭部，保證患者在搬運途中頸部不扭轉(zhuǎn)，其他3名醫(yī)護人員將患者水平抬起，移至床上，平臥位，頸部制動。

（2）術(shù)后2h起為患者翻身，由2名護士操作。

1名一手扶患者頭部，一手扶肩部，另一名一手扶患者背部，一手扶臀部，2人兩手處于一條直線，同時用力軸線翻身。

（3）術(shù)后嚴格臥床2～3周，不宜過早下床活動，可在床上做深呼吸，變換體位，預防肺部感染。

協(xié)助按摩四肢，防止下肢深靜脈血栓形成。

3周后帶頸托下地行走［4］。

3.3心理的護理ACM是先天性疾病，病程長，癥狀繁多復雜，手術(shù)后癥狀緩解亦非立竿見影，需要一個較長過程，甚至有一過性加重。

這就要求首先取得患者及家屬對醫(yī)護人員的信任，掌握語言交流技巧，使患者有安全感，消除4患者的恐懼和擔心。

由于術(shù)后傷口疼痛、肢體活動障礙等癥狀，患者有時會產(chǎn)生悲觀消極情緒，要主動巡視病房，介紹本病治療康復是一個漫長的過程，不可操之過急，使其重拾戰(zhàn)勝疾病的信心。

根據(jù)患者不同的心理特點，采取針對性的心理護理，幫助患者盡早走出心理暗區(qū)，讓其保持良好積極的情緒，這在整個治療與康復過程中起著關(guān)鍵性作用。

3.4飲食的護理術(shù)后常規(guī)禁食、禁水12～24h，不易過早進食，以免嘔吐、嗆咳。

術(shù)后第1天，若一般情況好，可進少量的流質(zhì)，觀察有無吞咽困難及飲水嗆咳，如有暫停進食。

術(shù)后第3天，對于有吞咽困難、嗆咳明顯或氣管切開者，給予鼻飼流質(zhì)，保證營養(yǎng)。

3.5傷口及引流管的護理本組25例患者術(shù)后均防止硬膜外引流管，保持引流管通暢，防止血液倒流和過度引流，預防逆行感染十分重要。

如發(fā)現(xiàn)引流不暢，注意患者輔料滲血情況，切口周圍皮下組織有無瘀斑，警惕血腫或腦脊液漏發(fā)生。

如引流量多，觀察有無活動性出血，及時與醫(yī)生聯(lián)系，給予處理。

如無活動性出血，引流大部為腦脊液，可放低床頭或適當夾閉引流管。

引流管防止時間一般為24～36h，高度與床沿平。

拔除引流管后注意有無腦脊液漏的發(fā)生。

顱后窩手術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)復雜，嚴格縫合硬腦膜較困難，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率高［5］。

腦脊液漏包括切口皮下積液和腦脊液外漏，一般發(fā)生在術(shù)后第5天。

本組患者出現(xiàn)1例腦脊液外漏，筆5者給予傷口再次縫合、腰大池引流等措施后治愈出院。

對于腦脊液漏處理，筆者建議對傷口皮下積液可行枕部彈力繃帶加壓包扎加腰大池引流，腦脊液外漏行傷口重新縫合加腰大池引流。

防止腰大池引流要嚴密觀察引流液的量與質(zhì)，根據(jù)引流量調(diào)整引流高度，使其引流量控制在300ml/d，定時引流管沖洗、消毒，并用滅菌薄膜固定引流管，以防逆行感染。

3.6術(shù)后發(fā)熱的護理有文獻報道，Arnold-Chiari畸形行后顱窩減壓術(shù)后發(fā)熱比例較高，甚至達75%［6］。

術(shù)后發(fā)熱的原因：

（1）手術(shù)創(chuàng)口的組織分解產(chǎn)物被吸收而引起的發(fā)熱，即吸收熱。

血性液流入蛛網(wǎng)膜下腔，血性腦脊液可引起發(fā)熱，甚至持續(xù)發(fā)熱，術(shù)后3d，體溫不超過38.5℃,3d后恢復正常，也是吸收熱所致。

（2）局部刺激導致大量白細胞浸潤，產(chǎn)生內(nèi)生致熱源，直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞也可引起發(fā)熱。

術(shù)后3d仍發(fā)熱或持續(xù)高熱，首先檢查手術(shù)切口、輔料，發(fā)現(xiàn)輔料滲血滲液要及時換藥，行腰穿放液以減輕血性液對蛛網(wǎng)膜下腔的刺激，同時行腦脊液化驗，除外顱內(nèi)感染。

各項操作嚴格遵守無菌操作原則，減少探視，保持床單清潔干燥。

高熱時給予物理降溫，必要時給予恒溫毯降溫。

3.7頭痛的護理Arnold-Chiari畸形術(shù)后頭痛是常見的癥狀，可能系后顱窩手術(shù)頸部肌肉縫合所致，術(shù)后血性腦脊液刺激頭痛劇烈，可行腰椎穿刺間斷放腦脊液后逐步緩解。

引流管引流量過多引起的低顱壓頭痛可頭低位，夾閉或6拔除引流管。

如患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、惡心嘔吐、精神差，應通知醫(yī)生復查CT以觀有無腦積水或原有腦積水有無加重。

如腦脊液化驗證實頭痛為感染所致，及時應用抗生素和腰穿持續(xù)外引流等治療。

3.8神經(jīng)功能的觀察與護理手術(shù)過程中對腦干和周圍血管的刺激而在術(shù)后產(chǎn)生的癥狀、體征可能因術(shù)后使用脫水及激素治療后神經(jīng)功能會有所恢復，但在術(shù)后3d后神經(jīng)功能可能再次加重，這可能是脊髓缺血再灌注損傷所致。

術(shù)后患者麻醉清醒后要嚴密觀察患者四肢感覺及運動功能，如有病情加重或反復要及時通知醫(yī)生，并與患者做好解釋，使其消除恐懼心理。

術(shù)前后組顱神經(jīng)損傷嚴重，伴有飲水嗆咳或吞咽困難者，由于術(shù)中刺激及牽拉，術(shù)后癥狀可能加重，術(shù)后要嚴密觀察咳嗽反射及吞咽功能［7］。

如發(fā)現(xiàn)咳嗽無力，要及時通知醫(yī)生，必要時氣管切開，以防誤吸引起吸入性肺炎。

對于不能吞咽者，可行鼻飼飲食，做好口腔護理。

吞咽功能恢復好，逐漸過渡到自行進食。

患者第一次進食時，緩慢地喂水或流質(zhì)，觀察有無嗆咳及吞咽困難，以防誤咽窒息，如無明顯不適，可逐漸從流質(zhì)過渡到普通飲食。

3.9功能鍛煉功能鍛煉術(shù)后需盡早進行，向患者講解功能鍛煉的目的及意義，取得患者的配合。

指導、協(xié)助患者從局部肌肉的揉捏開始，逐漸到關(guān)節(jié)活動及自我肢體鍛煉，7盡早恢復神經(jīng)功能。

每次鍛煉時間視患者具體情況而定，如鍛煉過程中出現(xiàn)心慌、面色蒼白等不適癥狀，立即停止訓練，使其平臥休息。

平臥時頸托松開，下床時頸托戴好。

如有共濟失調(diào)者，鼓勵其多做四肢活動。

3.10出院指導患者出院要保持良好的心情，除神經(jīng)外科常規(guī)出院宣教內(nèi)容外，對于有后組顱神經(jīng)癥狀者可給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療。

對于脊髓空洞患者，要繼續(xù)功能鍛煉及注意手、腳及皮膚的保護，避免劇烈的活動，佩戴頸托3個月，避免頸部過屈、過伸、扭轉(zhuǎn)等損傷頸椎的動作。

向家屬講明隨診的重要性，出院3個月、6個月、1年各復查1次行磁共振檢查，了解空洞恢復及枕大池情況，對于腦積水患者復查有助于了解腦積水是否消失以確定下一步治療方案。

綜上所述，Arnold-Chiari畸形是常見的顱頸交界區(qū)畸形，治療手段主要為手術(shù)治療，手術(shù)可改善癥狀，阻止病情的發(fā)展，但手術(shù)只是完成了整個治療過程中的一部分，術(shù)后有效地護理對病情的恢復和預后具有重要的意義。

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