婦產(chǎn)科晚期妊娠合并輸卵管扭轉(zhuǎn)壞死病例報(bào)告專題分析

婦產(chǎn)科晚期妊娠合并輸卵管扭轉(zhuǎn)壞死病例報(bào)告專題分析輸卵管扭轉(zhuǎn)是婦產(chǎn)科的急腹癥之一，發(fā)生率極低，約為1/150萬［1］。妊娠合并輸卵管扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率更低，約占輸卵管扭轉(zhuǎn)的12%［2］。因該疾病罕見，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，晚期妊娠患者增加了超聲診斷的難度，故漏診、誤診率極高，多數(shù)只有在術(shù)中才能確診［3］。該疾病診療不及時(shí)，很快進(jìn)展為輸卵管壞死，嚴(yán)重危及孕婦和胎兒的生命。現(xiàn)將重慶市婦幼保健院收治的1例晚期妊娠合并輸卵管扭轉(zhuǎn)壞死病例報(bào)告如下。1病歷摘要患者31歲，妊娠37+周，因右下腹間歇性疼痛8+h入院?；颊哂?h前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，呈牽扯樣、陣發(fā)性疼痛，疼痛發(fā)作無明顯誘因，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，改變體位無明顯好轉(zhuǎn)。無惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹瀉、尿頻、尿急等?；颊呒韧w健、月經(jīng)規(guī)律、孕期無異常。入院查體：體溫36.5℃，脈搏82次/min，血壓120/80mmHg，呼吸18次/min?；颊呱w征平穩(wěn)，心、肺無異常，腹部膨隆呈孕足月，右下腹按壓痛，無肌緊張、無反跳痛。?？撇轶w：宮高32cm，腹圍112cm，胎先露：臀，胎心142次/min，律齊，腹部未捫及宮縮。輔助檢查：急診彩超提示：?jiǎn)翁ネ挝?，臍帶先露，胎兒心率稍增快，母體右側(cè)附件區(qū)囊性占位，胎盤Ⅱ+度，位于前壁，厚度3.1cm，胎盤下緣距內(nèi)口＞4cm。右側(cè)附件包塊，見大小約4.2cm×2.7cm的無回聲區(qū)。早孕期超聲提示右附件4.8cm×2.9cm囊性占位。診療過程：術(shù)前診斷為：（1）腹痛待查（卵巢腫瘤？）。（2）妊娠37+周孕1產(chǎn)0。（3）臀位?？紤]孕婦胎先露：臀，且為臍帶先露，已足月，隨時(shí)可能臨產(chǎn)，遂行剖宮產(chǎn)終止妊娠。術(shù)中見子宮足月妊娠大小，左側(cè)附件外觀未見明顯異常，右側(cè)輸卵管峽部扭轉(zhuǎn)3圈，輸卵管內(nèi)充滿血凝塊，壺腹部至傘端增大約5cm×4cm×3cm，呈紫紅色，考慮右側(cè)輸卵管壺腹部及傘部積液扭轉(zhuǎn)伴壞死（見圖1）。經(jīng)與家屬溝通后行右側(cè)輸卵管部分切除術(shù)，術(shù)畢剖開切除的輸卵管組織，見暗紅色液體約20mL，腔內(nèi)未見乳頭狀及結(jié)節(jié)組織。病理檢查結(jié)果示：（右輸卵管）符合輸卵管組織，顯示慢性炎癥伴積血，管壁出血（見圖2）。符合術(shù)后診斷：臍帶先露、臀位、右側(cè)輸卵管積液、右側(cè)輸卵管扭轉(zhuǎn)（3圈）壞死。術(shù)后產(chǎn)婦恢復(fù)良好，4d后母嬰平安出院。

2討論輸卵管扭轉(zhuǎn)在臨床上很罕見，由于臨床表現(xiàn)不典型很容易漏診或誤診，誤診率高達(dá)100%［4］。本文中報(bào)道的1例輸卵管扭轉(zhuǎn)伴壞死術(shù)前誤診為卵巢腫瘤。妊娠期婦女出現(xiàn)輸卵管扭轉(zhuǎn)需盡快手術(shù)治療，否則進(jìn)一步發(fā)展為輸卵管扭轉(zhuǎn)伴壞死，引發(fā)腹膜炎、休克等問題，將嚴(yán)重危害母嬰生命安全。因此，需要深刻認(rèn)識(shí)和掌握輸卵管扭轉(zhuǎn)的臨床特點(diǎn)，盡早發(fā)現(xiàn)和確診。單純輸卵管扭轉(zhuǎn)患者無特殊的臨床表現(xiàn)，目前為止沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)?？偨Y(jié)文獻(xiàn)報(bào)道，進(jìn)行診斷時(shí)如果出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮輸卵管扭轉(zhuǎn)的可能：下腹部疼痛是最常見的癥狀，一般開始為間歇性，而后疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性并逐漸加重，可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等［5］。查體發(fā)現(xiàn)附件區(qū)有按壓痛，部分可觸及腫大的附件。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞比例正常或輕度升高，紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白升高時(shí)可能發(fā)展為輸卵管扭轉(zhuǎn)伴壞死。超聲檢查是首選檢查方法，可見有囊性變或混合包塊樣回聲，輸卵管擴(kuò)張、管壁增厚、血流信號(hào)減少等。CT和MRI檢查可見輸卵管擴(kuò)張、積血，管壁可見增厚。在鑒別診斷上，輸卵管扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)與多種急腹癥相似，很容易造成誤診。臨床上容易誤診為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、闌尾炎、輸卵管異位妊娠、卵巢囊腫破裂、尿路結(jié)石等，如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵巢旁囊性變或混合包塊樣回聲，輸卵管血流信號(hào)減少則考慮輸卵管扭轉(zhuǎn)的可能性大［6-8］。治療方面，一旦確診或高度懷疑輸卵管扭轉(zhuǎn)就應(yīng)該盡早手術(shù)治療，術(shù)中綜合考慮輸卵管扭轉(zhuǎn)的嚴(yán)重程度和患者意愿。對(duì)于年輕未生育或有生育要求的女性，輸卵管復(fù)位后血供恢復(fù)可，則盡量保留輸卵管；復(fù)位后血供差或者出現(xiàn)壞死則手術(shù)切除［9］。與單純輸卵管扭轉(zhuǎn)相比，妊娠合并輸卵管扭轉(zhuǎn)的診斷和治療方面較單純輸卵管扭轉(zhuǎn)要復(fù)雜。由于妊娠婦女腹部膨隆，在查體尤其觸診時(shí)很難進(jìn)行滿意的檢查。晚期妊娠合并輸卵管扭轉(zhuǎn)者，不能進(jìn)行CT檢查，妊娠對(duì)超聲檢查有一定的影響。妊娠期婦女發(fā)生輸卵管扭轉(zhuǎn)時(shí)，如果治療不及時(shí)發(fā)展為輸卵管壞死、腹膜炎等，將嚴(yán)重影響孕婦的生命安全和保胎的可能性［10］。因此，對(duì)妊娠合并輸卵管扭轉(zhuǎn)的診斷和鑒別診斷更加困難。手術(shù)治療中應(yīng)盡可能輕柔、盡早復(fù)位輸卵管，恢復(fù)其血液供應(yīng)，盡可能減少對(duì)妊娠的影響。根據(jù)妊娠時(shí)間、術(shù)中輸卵管扭轉(zhuǎn)和病變程度決定是繼續(xù)妊娠還是一并行剖宮產(chǎn)術(shù)［11］?？傊?，妊娠合并輸卵管扭轉(zhuǎn)的發(fā)病率很低，沒有典型的臨床表現(xiàn)，需要進(jìn)一步提高輔助檢查水平和醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸卵管扭轉(zhuǎn)的認(rèn)識(shí)，