骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報告匯編3篇

骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術職務：***申報專業(yè)技術職務：***202*年**月**日骨科強直性脊柱炎腰椎骨折術后再發(fā)胸椎骨折病例分析專題報告臨床資料患者，男，81歲。因腰椎骨折術后3年，背痛10d，于2016年08月19日入院。強直性脊柱炎病程40多年，有長期不規(guī)則服用強的松片史?；颊?年前因強直性脊柱炎、L1椎體骨折不愈合、L2椎體骨折在我院全身麻醉下行強直性脊柱炎L1，2椎體骨折后路復位椎弓根釘內固定術，見圖1A、B。術后3年內患者腰背部輕度酸痛，行走正常。10d前無明顯誘因下出現(xiàn)背部疼痛，活動受限，無法行走，雙側下肢無麻痛，活動正常。查體：桶狀胸，胸腰椎后凸畸形，T10椎體棘突壓痛和叩擊痛陽性，腰背部有一長約18.0CM縱行手術瘢痕，腰椎棘突壓痛和叩擊痛不明顯，胸腰椎活動受限，右臀部及骶髂關節(jié)壓痛，髖關節(jié)活動正常，雙下肢感覺運動正常。HLAB-27陽性。X線片提示：L1，2椎體骨折術后骨折愈合(見圖1C)，T10，11及L2，3椎體椎弓根釘內固定，T10椎體骨折；椎體前緣骨橋連接；雙側骶髂關節(jié)融合改變。CT提示：T10椎體骨折，椎體前緣骨橋連接；L1，2椎體骨折術后骨折愈合，內固定物無松動；雙側骶髂關節(jié)融合改變，見圖1D。骨密度檢查提示：重度骨質疏松。入院診斷：①強直性脊柱炎；②T10椎體骨折；③L1，2椎體骨折術后；④骨質疏松癥；⑤冠心病。2016年8月23日在全身麻醉下行L1，2椎體骨折術后內固定調整+T10椎體骨折后路切開復位椎弓根釘內固定術。討論術中見T12～L4椎板及關節(jié)突均融合，椎旁肌肉纖維化，T9，10椎體間骨橋斷裂。更換L3，4和T10，11椎體上螺栓和2根連接棒，保留椎弓根釘。再在T6～8椎體上置入6枚椎弓根釘，安裝2根預彎的連接棒，不撐開復位。見圖1E。減壓咬除T10，11椎體后緣棘突間骨橋和部分棘突，用椎板咬骨鉗咬除部分椎板減壓。術中出血350ml，予以自體血260ml回輸，術中總輸入液體1800ml，轉重癥醫(yī)學科繼續(xù)治療。創(chuàng)口拆線愈合良好，腰背部輕度酸痛，胸腰骶支具固定行走，術后抗骨質疏松治療。骨科距骨后三角骨骨折診療分析專題報告臨床資料患者，男，29歲，因外傷致右踝疼痛、腫脹、活動受限20d，于2017年5月10日入院。患者于20d前外傷致右踝部疼痛、腫脹、活動受限，急被家人送往當?shù)蒯t(yī)院，拍右踝X線片未見明顯骨折，診斷為右踝關節(jié)扭傷（圖1a），經保守治療、對癥處理后，癥狀未見明顯緩解，為求進一步治療，就診于我院門診。CT平掃顯示：右距骨后三角骨骨質不連續(xù)（圖1b，1c）。門診以“右距骨后三角骨骨折”收住院。現(xiàn)右踝疼痛、腫脹、活動不利。查體：右踝部腫脹，后側壓痛明顯，踝關節(jié)主被動跖屈時疼痛加重，足背動脈及脛后動脈搏動可觸及，各足趾活動、感覺、血運良好。入院后予消腫、止痛對癥治療，完善各項化驗檢查，除外手術禁忌后于椎管內麻醉下行右踝關節(jié)鏡下清理、距骨后三角骨切除術。采用椎管內麻醉，麻醉成功后，患者取俯臥位，常規(guī)碘酒、乙醇消毒術區(qū)，止血帶阻滯下手術，取踝關節(jié)水平跟腱旁內外側入路，約0．5CM，刨刀清理跟腱前方滑囊及脂肪組織，顯露拇長屈肌腱，在其外側操作，術中見距骨后三角骨周緣有積血滲血（圖1d，1e），可見脂肪滴，探針探查見三角骨活動度較大，髓核鉗分塊取出，使用等離子刀頭射頻消融止血，C形臂X線透視見距骨后三角骨已全部取出，大量鹽水沖洗，縫合手術切口，無菌敷料包扎，麻醉滿意，手術順利。術后采用棉墊加壓包扎患側踝關節(jié)，抬高患肢并冰敷，以減輕術后腫脹和疼痛。術后次日即開始進行可耐受的漸進負重練習，鼓勵患者在能耐受情況下逐漸增加踝關節(jié)主動活動以預防關節(jié)僵硬。術后3個月復查患足負重位側位X線片，見距骨后三角骨已完整切除（圖1f）。術后3個月采用美國足與踝關節(jié)協(xié)會踝與足評分標準對其臨床療效進行評估；AOFAS評分總分為100，其中疼痛40分，功能和自主活動、支撐情況10分，最大步行距離5分，地面步行5分，異常步態(tài)8分，前后活動（屈伸）8分，后足活動（內外翻）6分，踝－后足穩(wěn)定性8分，足部對線10分。該患者評分為90分，僅“疼痛”項目為“輕度偶見”扣去10分。討論距骨后三角骨損傷的微創(chuàng)治療：距骨后三角骨是在后踝區(qū)域較小的附屬骨，為距骨向外到足拇長屈肌腱的次級骨化中心，距骨后方骨化核在生長過程中沒有與距骨的其他部分融合故而形成距骨后三角骨，一般呈三角形，有時也可呈圓形或橢圓形。文獻報道距骨后三角骨的存在率為1．7％～50％。一般情況下距骨后三角骨不會引起不適癥狀，但當踝關節(jié)用力跖屈或反復的過度活動時，可引起距骨后三角骨損傷，表現(xiàn)為踝關節(jié)后方疼痛，運動時加重，踝關節(jié)后方內側至跟腱間可觸及壓痛，跖屈擠壓痛陽性，屈拇抗阻試驗陽性，多見于愛好運動者，如踢足球、打籃球、跑步或芭蕾舞演員。后踝骨贅可產生類似距骨后三角骨損傷的臨床癥狀，但后踝骨贅更多見于運動員和有骨折史的患者，例如足球運動員合并多次受傷史。傳統(tǒng)手術較后踝關節(jié)鏡手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，術后恢復慢，目前已較少應用。后踝處神經血管豐富，關節(jié)鏡手術時在直視下操作，可避免損傷。Yoshimura等認為，后踝關節(jié)鏡后內側切口距離脛后血管神經束（18±3）mm，后外側切口距離腓腸神經（15±3）mm，并建議在后內側切口置入關節(jié)鏡器械時指向腓骨方向，始終位于拇長屈肌腱外側，以避免損傷脛后血管神經束。近年來隨著關節(jié)鏡的普及，關節(jié)鏡技術的提高，距骨后三角骨損傷的微創(chuàng)治療成為趨勢，并取得了良好的臨床效果。張宏斌等采用踝關節(jié)鏡治療距后三角骨損傷患者10例，術后AOFAS評分較術前明顯提高，且未出現(xiàn)血管、神經損傷，傷口或關節(jié)感染等并發(fā)癥。另有學者研究發(fā)現(xiàn)，應用踝關節(jié)鏡治療距后三角骨損傷患者，術后AOFAS評分為91分，平均恢復時間為1個月，93％的患者恢復到受傷前的運動水平。本例體會：距骨后三角骨損傷相對常見，但距骨后三角骨骨折卻屬罕見，目前國內未見報道距骨三角骨骨折病例。距骨后三角骨骨折及損傷極易漏診，常被創(chuàng)傷性滑膜炎癥狀或踝周圍韌帶損傷所掩蓋。對后踝部疼痛診斷不明確患者，應進一步作MRI檢查。若發(fā)現(xiàn)距骨后三角骨附近距骨骨髓及足屈拇長肌肌腱周圍明顯水腫，則可考慮距骨后三角骨損傷。CT有助于距骨后三角骨骨折的診斷并能與距骨后側突外側結節(jié)急性骨折引起的踝后疼痛相鑒別。從X線片上很難區(qū)分后外側結節(jié)和三角骨，因此X線片對該病的診斷并不可靠。此案提醒在面對后踝三角區(qū)疼痛患者時，尤其是從事芭蕾舞或愛好運動者，要考慮癥狀是慢性反復發(fā)作還是因明確外傷史而導致的急性疼痛，前者多為距后三角骨綜合征或稱后踝撞擊征，后者多為急性三角骨損傷或三角骨骨折。大多學者認為，距后三角骨綜合征或急性三角骨損傷的治療應首選保守治療，如局部封閉、制動等，如保守治療失敗后方可考慮手術治療，而對于距骨后三角骨骨折，筆者則認為需早期手術治療。因此，在臨床診治中須將距后三角骨綜合征、急性三角骨損傷及三角骨骨折相鑒別，以免耽誤患者治療時機。本例患者距骨后三角骨骨折診斷明確，經手術治療后效果顯著。關節(jié)鏡下行距骨后三角骨骨塊取出術，應熟練掌握踝關節(jié)后方解剖結構，以足拇長屈肌腱為神經血管保護界面，能有效避免脛后血管神經束損傷。因此采用踝關節(jié)后側入路關節(jié)鏡下治療距后三角骨骨折或損傷安全可靠，可廣泛應用于臨床。

骨科脛骨結節(jié)撕脫骨折合并髕骨下極撕脫骨折病例分析專題報告脛骨結節(jié)撕脫骨折發(fā)病率較低，常發(fā)生于青少年，成人損傷很少見，而脛骨結節(jié)骨折合并髕骨下極撕脫骨折當屬罕見。我院于2013年lO月收治1例成人脛骨結節(jié)撕脫骨折合并髕骨下極撕脫骨折患者，行切開復位內固定術，效果滿意，報告如下?；颊哔Y料男性患者，50歲，從3m高處墜落致左膝部疼痛、腫脹、活動受限4h來我院就診?；贾ゲ磕[痛明顯，不敢伸膝及站立行走。既往無膝部外傷史，否認關節(jié)炎">類風濕關節(jié)炎及化膿性關節(jié)炎病史。查體：左膝部腫脹明顯，脛骨結節(jié)部壓痛，伸膝時疼痛無力。影像學檢查診斷為左脛骨結節(jié)撕脫骨折合并髕骨下極撕脫骨折(圖1A，B)。鑒于患者脛骨結節(jié)骨折移位明顯，保守治療難以復位，效果不佳，遂于入院后7d在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行左脛骨結節(jié)撕脫骨折、左髕骨下極撕脫骨折切開復位內固定術?；颊呷⊙雠P位，麻醉滿意后取膝關節(jié)前方正中切口，依次切開皮膚和深筋膜，暴露髕韌帶及脛骨結節(jié)，可見骨折片自脛骨結節(jié)連同脛骨近端少量骨質向近端延伸至脛骨平臺前緣，未累及脛骨平臺關節(jié)面，撕脫骨折塊受髕韌帶牽拉向近端移位，旋轉移位不明顯。伸直膝關節(jié)，復位骨折，應用3枚空心螺釘固定，使用髕鉗復位髕骨下極骨折，并用張力帶固定(圖2A，B)。屈伸膝關節(jié)檢查見骨折片固定牢固，無移位?？p合傷VI，2周后拆線，傷口甲級愈合。術后即指導患者進行膝關節(jié)功能鍛煉，患側膝關節(jié)活動范圍可達到0～120°。術后6個月隨訪，x線片示脛骨結節(jié)及髕骨下極骨折～期愈合(圖3A，B)，患者膝關節(jié)伸屈活動度良好(圖4A，B)，已回到傷前工作崗位工作。討論脛骨結節(jié)為脛骨平臺遠端3em處的一個骨性凸起，是脛骨近端骨骺的最前端，參與脛骨近端的生長。18歲之前的青少年脛骨結節(jié)的骨骺尚未與脛骨干融合，加之脛骨結節(jié)為髕韌帶的附著點，因此當膝關節(jié)強力屈曲、股四頭肌劇烈收縮時，會出現(xiàn)脛骨結節(jié)骨骺撕脫骨折。成年人骨骺已閉合，脛骨結節(jié)撕脫骨折的發(fā)病率大大降低，合并髕骨骨折的脛骨結節(jié)骨折更是罕見。該患者通過詳細追問病史，我們考慮其損傷機制為高處墜落時小腿著地，著力點為髕韌帶，因為脛骨結節(jié)骨折塊較大而髕骨下極骨折塊較小，受傷時患者由于髕韌帶劇烈牽拉導致脛骨結節(jié)撕脫骨折，而脛骨結節(jié)骨折后髕韌帶仍處于緊張狀態(tài)，暴力雖有所減小但仍未終止，進而導致髕骨下極撕脫骨折。根據(jù)術前x線片檢查及術中所見發(fā)現(xiàn)脛骨結節(jié)撕脫骨折塊向近端移位，無明顯旋轉移位，我們判斷該損傷是由于直接暴力使得髕韌帶急劇緊張牽拉所致。一般認為，對于青少年無明顯移位的脛骨結節(jié)撕脫骨折，可采用長腿石膏托于伸膝位固定6—8周。成人脛骨結節(jié)骨折多由高能量損傷所致，骨折片常常發(fā)生明顯移位，保守治療欠佳，多需手術治療。其治療要點是：重建伸膝裝置的完整性及恢復膝關節(jié)的穩(wěn)定性。脛骨結節(jié)作為髕韌帶的止點，是伸膝裝置的重要組成部分。膝關節(jié)伸屈活動時該部位會受到強大牽拉力作用。因此需要解剖復位和堅強內固定，以免患者在功能鍛煉時脛骨結節(jié)骨折塊再次發(fā)生移位。目前臨床常用的手術及固定方式包括：經皮撬撥復位克氏針固定、空心螺釘固定，切開復位張力帶鋼絲固定、空心螺釘固定及解剖鋼板固定。我們認為該患者脛骨結節(jié)骨折塊較大，應用克氏針固定效果不牢靠，有出現(xiàn)退針及骨折片再次移位的可能，而鋼板固定多用于合并脛骨近端骨折(累及脛骨平臺關節(jié)面時)，因此選擇空心螺釘固定。單枚螺釘固定抗旋轉能力差，2枚螺釘固定面積較小，我們選擇應用3枚