醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全十八項核心制度培訓(xùn)模板

醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全十八項核心制度培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度新舊制度對比新增了：手術(shù)安全核查制度信息安全管理制度抗菌藥物分級管理制度危急值報告制度刪除了：醫(yī)患溝通制度01、首診負責(zé)制度02、三級查房制度03、會診制度04、分級護理制度05、值班和交接班制度06、疑難病例討論制度07、急危重患者搶救制度08、術(shù)前討論制度09、死亡病例討論制度10、查對制度11、手術(shù)安全核查制度12、手術(shù)分級管理制度13、新技術(shù)和新項目準入制度14、危急值報告制度15、病歷管理制度16、抗菌藥物分級管理制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度十八項核心制度培訓(xùn)01首診負責(zé)制度定義：患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)，在一次診療周期結(jié)束前或由其他醫(yī)師接管前，負責(zé)該患者一次診療周期內(nèi)全程診療管理的制度。目的：明確醫(yī)療責(zé)任主體制度，消除推諉患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象。1234基本要求明確患者在診療周期內(nèi)不同階段的責(zé)任主體。保障患者診療周期內(nèi)診療服務(wù)的連續(xù)性。首診醫(yī)師應(yīng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。非本機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并推薦患者前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。十八項核心制度培訓(xùn)02三級查房制度定義：患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。1.實行三個不同級別的醫(yī)師查房主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師---主治醫(yī)師---住院醫(yī)師。實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的醫(yī)師團隊負責(zé)制的科室,醫(yī)師團隊負責(zé)人應(yīng)由醫(yī)務(wù)管理部門認定并定期調(diào)整?；疽?.遵循原則低職稱醫(yī)師服從高職稱醫(yī)師同職稱的低年資醫(yī)師服從高年資醫(yī)師醫(yī)師團隊成員服從醫(yī)師團隊負責(zé)人所有醫(yī)師服從科主任的工作原則醫(yī)師團隊負責(zé)人對本團隊醫(yī)療活動負責(zé)3.明確查房周期工作日每天至少查房2次，非工作日至少查房1次；主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師每周至少查房2次；主治醫(yī)師每周至少查房3次；術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房；手術(shù)患者術(shù)后3天內(nèi)須每天由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房；因故不能完成者，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師應(yīng)在醫(yī)療管理部門備案，主治醫(yī)師在科室內(nèi)備案。十八項核心制度培訓(xùn)03會診制度定義：出于患者診療需要，由本科室或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。時限要求10分鐘到位時限：48小時急會診普通會診1.按緊急程度分類2.按會診范圍分類要求：原則上，會診邀請人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)在病歷中記錄并及時落實，不能落實時應(yīng)在病程記錄中說明原因。010203科內(nèi)會診院內(nèi)會診（科間會診）全院大會診0405外院醫(yī)師來院會診本院醫(yī)師外出會診十八項核心制度培訓(xùn)04分級護理制度定義：出于患者診療需要，由本科室或本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。時限要求10分鐘到位時限：48小時急會診普通會診1.按緊急程度分類2.按會診范圍分類要求：原則上，會診邀請人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)在病歷中記錄并及時落實，不能落實時應(yīng)在病程記錄中說明原因。010203科內(nèi)會診院內(nèi)會診（科間會診）全院大會診0405外院醫(yī)師來院會診本院醫(yī)師外出會診十八項核心制度培訓(xùn)05值班和交接班制度定義：醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機制，保障患者診療過程連續(xù)性的制度。應(yīng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理以及提供診療支持的后勤部門，明確值班清單并保證常態(tài)運行。實行醫(yī)院總值班制度，總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格?？剖覒?yīng)明確各崗位值班人數(shù)、崗位職責(zé)和值班人員資質(zhì)。醫(yī)療機構(gòu)及科室值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員，非本機構(gòu)注冊醫(yī)務(wù)人員不得單獨值班。010203當(dāng)值人員非職責(zé)原因不得離開值班區(qū)域，夜間必須在指定地點休息。當(dāng)值人員離開值班區(qū)域必須向其他在崗人員告知去向。因職責(zé)原因需離開較長時間的，應(yīng)由其他有資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員值守。單人值班的部門，如須離開崗位，應(yīng)向相關(guān)人員告知去向和聯(lián)系方式，接到呼叫后及時回復(fù)，并及時回到值班崗位。接班人員應(yīng)按時到崗，接班人員未到崗，交班人員不得離崗。四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重癥患者必須床旁交班。值班期間所有醫(yī)療活動必須及時記錄。交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由接班人員雙簽名。各級值班人員應(yīng)確保值班通訊工具處于正常狀態(tài)。05060708091004十八項核心制度培訓(xùn)06疑難病例討論制度定義：為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難的病例進行全科或多學(xué)科討論的制度。討論對象：一個診斷周期未明確診斷、診療方案難以確定疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達到預(yù)期療效非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等

01疑難病例討論制度主持人——科主任或其授權(quán)的副主任參加人員——全科人員，必要時協(xié)調(diào)相關(guān)科室人員或外院人員參加。討論成員中應(yīng)至少有2人具有主治及以上資格。02疑難病例討論要求：1.專冊記錄，主持人需審核并簽字；討論結(jié)果及時記錄于疑難病例討論記錄本和病歷中。2.記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職稱、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄。十八項核心制度培訓(xùn)07急危重患者搶救制度定義：以盡早控制病情、挽救患者生命為目的，對搶救流程進行規(guī)范的制度。救治對象：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向的患者。主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或陪同人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。臨床科室急危重癥患者的搶救，由現(xiàn)場職稱和年資最高的醫(yī)師主持；緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重癥患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制；搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。十八項核心制度培訓(xùn)08術(shù)前討論制度定義：以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的，規(guī)定在患者手術(shù)實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險、處置預(yù)案等進行討論的制度。討論對象：除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有手術(shù)必須實施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。討論范圍：1、手術(shù)組討論2、醫(yī)師團隊討論3、病區(qū)內(nèi)討論4、全科討論十八項核心制度培訓(xùn)09死亡病例討論制度定義：對院內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等應(yīng)當(dāng)進行討論的制度（對所有死亡者都要進行討論）。死亡病例，原則上應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成尸檢病例，在尸檢報告出具后1周內(nèi)再次討論。由科主任主持，必要時邀請醫(yī)務(wù)管理部門和相關(guān)科室參加。應(yīng)對全部死亡病例及時匯總分析，討論結(jié)果記入病歷由主持人審核并簽字。必要時可申請開展全院死亡病例討論會。討論時限：參加人員：十八項核心制度培訓(xùn)10查對制度定義：為保障醫(yī)療安全、預(yù)防醫(yī)療差錯,醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施藥品等進行復(fù)核查對的制度。建立查對制度體系，涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等方面。213基本要求每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。設(shè)備、設(shè)施、藥品、耗材、器械、血液、標本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標準執(zhí)行。十八項核心制度培訓(xùn)11手術(shù)安全核查制度麻醉實施前三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?；颊唠x開手術(shù)室前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。定義：在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。目的：確保正確的手術(shù)實施在正確的患者身上；有效保證手術(shù)患者安全，降低醫(yī)療事故發(fā)生率。手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程十八項核心制度培訓(xùn)12手術(shù)分級管理制度手術(shù)類型要求四級手術(shù)手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。三級手術(shù)手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。二級手術(shù)手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。一級手術(shù)手術(shù)過程簡單，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。定義：為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同對手術(shù)進行分級管理的制度。按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同分為四級各級醫(yī)師手術(shù)范圍醫(yī)師級別手術(shù)范圍主任醫(yī)師可完成四、三、二、一各級手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目的手術(shù)。副主任醫(yī)師可完成三、二、一級手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重三級手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。主治醫(yī)師可參與三級手術(shù)，做助手；可完成一、二級手術(shù)。住院醫(yī)師可參與二級手術(shù)，做助手；可完成一級手術(shù)。十八項核心制度培訓(xùn)13新技術(shù)和新項目準入制度定義：為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施準入管理的制度。擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當(dāng)為被證實安全、有效、經(jīng)濟、適宜，能夠進行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目，并按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制定相應(yīng)預(yù)案。應(yīng)建立新技術(shù)和新項目相關(guān)技術(shù)管理委員會、醫(yī)院倫理委員會審批流程；建立臨床應(yīng)用評估制度，對項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評價。新技術(shù)和新項目的臨床應(yīng)用，必須與患者或其代理人簽署知情同意書，并注意保護患者隱私。1234十八項核心制度培訓(xùn)14危急值報告制度定義：對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。十八項核心制度培訓(xùn)15病例管理制度定義：為準確反映醫(yī)療服務(wù)全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。十八項核心制度培訓(xùn)16抗菌藥物分級管理制度非限制使用級經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。權(quán)限：住院醫(yī)師

定義：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物進行分級管理使用的制度。根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為三級：限制使用級經(jīng)長期臨床應(yīng)用經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，價格相對較高的抗菌藥物。權(quán)限：主治醫(yī)師特殊使用級1.需要醫(yī)院內(nèi)部授權(quán)的感染科、呼吸科、ICU、藥學(xué)部具高級技術(shù)任職資格的醫(yī)師或藥師會診同意后2.不得在門診使用3.特殊情況需越級使用，使用時間限定24h權(quán)限：高級職稱十八項核心制度培訓(xùn)17臨床用血審核制度定義：在輸血治療全過程中，對與輸血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核，以保障患者臨床用血安全的制度。

工作目標科學(xué)、合理利用血液資源確保臨床用血安全、有效兩條主線構(gòu)建臨床用血組織管理體系加強對臨床用血全過程管理十八項核心制度培訓(xùn)18信息安全管理制度定義：醫(yī)療機構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標準要求，對醫(yī)療機構(gòu)和患者信息收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。①醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人是醫(yī)療機構(gòu)信